黃元御金木升降理論在肝硬化中的應用初探

楊 晨 吳輝坤

1.武漢市第五醫院 (湖北 武漢, 430065) 2.湖北省中醫院肝病科 3.湖北中醫藥大學附屬醫院 4.湖北省中醫藥研究院 5.中醫肝腎研究及應用湖北省重點實驗室

中醫治療肝硬化,多以疏肝健脾、養血活血和軟堅散結為法[1,2]。黃元御以“中氣為樞紐的金木升降理論”為指導,創化堅丸治療積聚[3]。筆者認為其理論獨特新穎,且應用于臨床治療肝硬化,獲效頗佳,擬予以推廣應用。

1 理論探討

《內經》言:“百病皆生于氣”,一氣周流,臟腑氣機舒暢,人即安和。無形之氣與有形之津血互生、互用,凡病之所生,多以氣分傳及血分,溯析肝硬化之發生發展,亦不離此道。肝硬化在中醫古籍中多以積聚稱之,聚者乃氣聚之象,積者乃血積之征,正如《四圣心源·積聚根源》中記載:“積聚者,氣血之凝瘀也。血積為癥,氣積為瘕。”肝藏血,主疏泄,為氣血周流之樞機,氣機失疏,津血不得正化,生痰成瘀,損傷肝絡,壅瘀肝臟即成肝硬化。黃元御以中氣為樞紐的金木升降理論辨治積聚,脾升胃降為中焦之核心循環,肝居右,從左升,肺居左,從右降,構成肝肺升降之大循環,其本質是木溫金涼,肝升肺降,金木旋轉,龍虎回環。《難經》中記載:“癥瘕之病,多見寒熱,以氣血積聚,陽不外達,故內郁而發熱,陰不內斂,故外束而惡寒。”中醫認為,氣統于肺,肺主一身之氣,宗宣降之機,司皮毛腠理之開闔,血藏于肝,乘肝木之氣而輸達,氣者束,易外寒而郁,血者積,易瘀而化熱,其寒感在上,寒性重濁秉肺金降而降,其熱生在下,熱性輕騰乘肝木升而升。黃元御認為“氣聚者,多下寒,血積者,多上熱”,其進一步解釋認為“蓋離陰右降,而化金水,及其成水,而又抱陽氣,故下焦不寒,氣聚則金水失其收藏,陽不下蟄,是以寒生,坎陽左升,而化木火,及其成火,而又含陰精,故上焦不熱,血積則木火失其生長,陰不上根,是以熱作”。心之離火秉肺金沉降之氣而下溫腎水,使腎水不寒,腎藏陰陽,為水火之宅,坎陽助肝脾之氣,溫而升之,腎陰制約坎中火,勿使火趨炎上灼臟而煎陰,坎中之陰亦秉升氣而上濟離火,形成心腎相交、互濟。若氣聚血積,肺肝之氣周流不通,則寒生熱作。因此,黃元御認為“血性溫暖而左升,至右降于金水,則化而為清涼,血之左積者,木之不溫也,血之右積者,金之不涼也。氣性清涼而右降,至左升于木火,則化而為溫暖,氣之右聚者,金之不清也,氣之左聚者,木之不暖也”。脾胃為升降之核心,心腎為水火交濟、寒溫互助之本源,肝肺為一身氣機周流之大主,這就是黃元御金木升降理論的本質。

黃元御以中氣為樞紐的金木升降理論,基礎是中氣健運。“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,已為醫家所共識。脾胃為樞機之核心,肝肺為其所助,黃元御不但堅持這一治法,且其進一步認為“溯其原本,總原于土,己土不升,則木陷而血積,戊土不降,則金逆而氣聚,中氣健運而金木旋轉,積聚不生,癥弗病也。”充分闡明了脾升胃降,中氣健運在肝硬化治療中的重要性。

2 臨床應用

2.1 組方分析 化堅丸由甘草30 g,丹皮、橘皮、桃仁、杏仁、桂枝各45 g組成,煉蜜、陳醋丸酸棗大,米飲下三五丸,日2次。《長沙藥解》記載,桂枝辛溫甘,入肝家而行血分,最調木氣,升清陽脫陷,降濁陰沖逆,使肝木溫而左升,為君藥;丹皮涼肺而右降,陳皮培土,使金木旋轉,升降有序,寒熱復常,桃仁入肝經,通經而行瘀澀,破血而化癥瘕,苦杏仁降肺氣,使氣血有常,共為臣藥,甘草為佐使之用。黃元御化堅丸治療積聚氣機升降圖見圖1。

圖1 黃元御化堅丸治療積聚氣機升降圖

2.2 加減應用 化堅丸重在升肝降肺,溫木涼金,而補脾土和軟堅散結的作用不夠,需要增強以提高療效,所以臨床加減應用主要有三方面。一是可聯合四君子湯促進已土升清,增強中氣健運;二是增加養血活血之品,如土鱉蟲、三棱、莪術、當歸等;三是根據肝硬化病情程度酌情增加軟堅散結之品,如消瘰丸(玄參、牡蠣、浙貝母)、鱉甲等。

2.3 病例介紹 病例1:患者,男,50歲,慢性乙型肝炎病史10余年,肝硬化失代償期病史,口服恩替卡韋分散片(0.5 mg/d)5年。2022年1月初診,自訴1個月前上消化道出血住院轉出院,面色黧黑,大便正常,舌淡紅苔薄黃。查白細胞計數2.8×109/L,血小板計數64×1012/L,肝臟硬度彈性檢測(Fibroscan)14 kPa,脾臟厚度4.8 cm,門脈內徑1.2 cm,乙型肝炎病毒載量陰性,白蛋白32 g/L。予以健脾益氣、活血軟肝之法,投以黨參、茯苓、丹參各30 g,白術、醋鱉甲先煎各15 g,桃仁20 g,當歸、炒白芍、炙甘草各10 g,水煎,日1劑,服3次。治療2個月后,自訴癥狀無特殊變化,飲食可,大小便正常,復查白蛋白38 g/L,余指標無明顯變化。二診予以化堅丸聯合消瘰丸治療,投以桂枝、桃仁各20 g,丹皮、苦杏仁、陳皮、莪術、炙甘草各10 g,玄參、煅牡蠣、浙貝母、茯苓各30 g,醋鱉甲先煎15 g,水煎,日1劑,服3次。上方連服3個月,期間飲食可,大小便正常。3個月后復查,白細胞計數4.2×109/L,血小板計數91×1012/L,脾臟厚度4.5 cm,Fibroscan 9 kPa,白蛋白40 g/L。患者目前仍在堅持上方維持治療。

病例2:患者,女,43歲,原發性膽汁性肝硬化3年,平素口服優思弗(250 mg/次,日2次),2022年3月初診,自訴乏力,身癢,睡眠欠佳,月經量少,納可,大小便正常,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。查血清丙氨酸氨基轉移酶88 U/L,堿性磷酸酶361 U/L,谷氨酰轉肽酶216 U/L,總膽紅素46.6 μmol/L,白細胞4.2×109/L,血紅蛋白107 g/L、血小板計數89×1012/L,脾臟厚度4.2 cm,門脈內徑1.0 cm。予以疏肝活血之法,投以柴胡、黃芩、郁金、佛手、生地黃、當歸、赤芍、桃仁、決明子、垂盆草、威靈仙、炙甘草各10 g,黨參、土茯苓各30 g,丹參20 g。經治1個月,上述癥狀和指標無明顯改善,即投以化堅丸聯合消瘰丸、四君子湯加減治療,處方:桂枝、桃仁、浙貝母各20 g,莪術、土鱉蟲、白術、陳皮、神曲、生姜各10 g,玄參、牡蠣、鱉甲、黨參、茯苓各15 g,海藻、昆布各30 g。1個月后復查,血清堿性磷酸酶297 U/L、谷氨酰轉肽酶156 U/L、總膽紅素37.8 μmol/L。患者目前仍在堅持上方維持治療。

3 討論

黃元御以中氣為樞紐的金木升降理論并不為廣大肝病從業人員所熟知,化堅丸亦很少有人予以臨床應用,今筆者予以推廣應用,其初衷在于嘗試開創肝硬化治療的新理論和新方法,提高臨床療效。筆者在臨床應用中雖然取得了一定的臨床效果,但由于掌握和應用此理論和方法的時間不久,臨床應用的病例不多,尚未形成循證醫學證據。下一步,筆者將積累更多的臨床病例來進一步驗證該理論和方法的科學有效。