基于絡病的肝癌惡性腹水病機探討*

譚兆峰 宋永蕾 孫玉莉

山東中醫藥大學附屬醫院 (山東 濟南, 250014)

惡性腹腔積液又稱惡性腹水,是指腹腔內液體的異常積聚,是一種由多種原發性腹部和腹外腫瘤引起的病理狀態,是晚期惡性腫瘤常見并發癥之一,高達80%的晚期肝癌患者合并腹水[1,2]。肝癌合并惡性腹水預示病情兇險,加之腹水易反復且易引發其他變證,治療頗為棘手,嚴重影響患者的生存質量和生存期。西醫針對本病以腹腔穿刺引流、利尿等對癥治療為主,臨床療效差,中醫學憑其整體觀念和辨證論治的獨特優勢,在肝癌惡性腹水的綜合治療中占有重要地位[3]。根據肝癌惡性腹水的病因病機及臨床表現特征,歸屬中醫學 “鼓脹”范疇。中醫學認為鼓脹系因肝脾腎受損,氣滯血結,水停腹中,臨床主要表現為腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露等。本病遷延日久,反復難愈,如治療不當或病情加重,則可出現大出血、昏迷、虛脫等多種危重證候[4]。惡性腹水多為血性腹水,與血管內皮受損、血管通透性增加、組織血管結構破壞等密切相關,這表明血絡受損在惡性腹水病機中的重要地位。根據其發病的纏綿性、易反復的特點與絡病理論相契合,因此,筆者基于中醫理論挖掘和臨床實踐,依據絡病理論探討肝癌惡性腹水病機演變過程,試圖構建從絡病論治肝癌惡性腹水的診治體系,以饗同道。

1 基于絡病理論論治鼓脹源流

絡病,絡脈病證的簡稱,是指各種因素導致絡脈瘀阻,氣血運行不暢所導致的一類病變。中醫學對絡病與鼓脹的認識始于《內經》,并隨著時代進步而不斷發展,而且二者之間有著密切聯系。基于絡病理論論治鼓脹主要有以下幾個階段。

1.1 《內經》奠定了絡病論治鼓脹的理論基礎 絡病理論是伴隨著經絡學說的形成而發展起來的?！秲冉洝吠暾⒘私浗j學說,首次提出絡脈的概念,記載了絡病的病機變化,為絡病學說的發展奠定了理論基礎。《內經》言“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫”“節之交,三百六十五會者,絡脈之滲灌諸節也”說明了絡脈如同網絡交通、通達內外的分布特點以及交通表里營衛、滲透灌注氣血的生理功能。《靈樞·水脹》曰“腹脹身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也”,指出了臌脹病腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露的臨床特征,并提出“先瀉其脹之血絡,后調其經……”的治療方法。

1.2 《傷寒雜病論》奠定了從絡論治鼓脹的證治基礎 張仲景《傷寒雜病論》奠定了絡病證治基礎,重視“經絡”在內傷雜病傳變中的作用,善用活血化瘀通絡蟲類藥物,創立了大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯等;創旋覆花湯治療肝臟血絡瘀著之肝著[5],被后世尊為治療絡病祖方。在《金匱要略》中認為鼓脹病位在肝脾腎三臟,提出了“血不利則為水”的理論,豐富了血瘀化水的病機學認識,為后世研究血脈不利與水氣為病的關系及從絡論治鼓脹奠定了基礎。

1.3 明清醫家發展了絡病學說在肝病中的應用 葉天士創建了外感溫病衛氣營血辨證,并提出“久病入絡”“久痛入絡”及“初為氣結在經,久則血傷入絡”的病機學說,標志著絡病病機理論的形成。葉氏指出:“伏梁病在絡”,創制了“辛潤通絡法”,并總結癥瘕的治療大法,謂“通血脈,攻堅壘,佐以辛香,是絡病大旨”,善用通絡柔肝,喜用茜草、澤蘭、旋覆花、木瓜、紅花、赤芍等疏肝活血通絡。喻嘉言《醫門法律》曰“絡盛則入于經,以營行經脈之中故也……而盛則入于經矣。若營氣自內所生諸病,為血為氣,為痰飲,為積聚,種種有形,勢不能出于絡外。故經盛入絡,絡盛返經,留連不已……”,一則絡脈不暢則氣血運行輸布失常,為痰飲為積聚為鼓脹;二則絡脈失榮,功能失調,可因虛致實,虛實夾雜,痰凝血瘀水停;吳鞠通認為,“肝主血,絡亦主血,……肝郁久則血瘀,瘀者必通絡”,提出“治肝必治絡”的主張,創立“宣通肝絡法”。

1.4 當代的繼承與發展 當代醫家結合經絡學說的現代研究,逐漸對絡病理論進行了系統的闡釋[6-10]。吳以嶺等[11]研究發現人體內百億根毛細血管網與絡脈的形態結構相似;周水平等[12]認為絡脈具有滿溢灌注和雙向流動特性,是溝通表里內外、滲化氣血、貫通營衛的重要場所。常富業等[13]將絡脈的生理功能總結歸納為:絡脈是氣血運行的通道;絡脈逐級旁岔分化,蓄溢滲透,灌注于臟腑組織,濡養之并反向排除代謝廢物; 張伯禮[14]認為絡脈本質為微循環障礙;總之,絡脈結構細微、分布廣泛,可溝通機體上下內外,連接五臟六腑、四肢九竅,具有通行氣血、互滲津血、貫通營衛等作用,與經脈共同維持機體內環境的平衡穩定。肝藏血,主疏泄,調暢氣機升降、氣血運行,調節水液代謝。絡脈為氣血運行通道,肝病可累及肝絡,肝絡不暢亦可反之影響肝疏泄調暢氣機等功能,從而出現氣滯血瘀水停?！熬貌∪虢j”理論切合肝癌惡性腹水病機及其發展規律,將絡病理論應用于肝癌惡性腹水為其診治提供了新的診療思路,值得進一步探討和挖掘。

2 從絡病理論談肝癌惡性腹水的病機演變規律

肝癌惡性腹水的發生和發展是由多個環節緊密銜接、密切配合的一個復雜的病理過程,基本特征是腫瘤新生血管和液體排出障礙[1,15,16]。脈絡與中小血管、微血管特別是微循環概念具有同一性,但由于絡脈及絡病學說中包含著中醫氣的概念,較西醫學單純解剖學概念更富內涵?！熬貌∪虢j”,絡脈血瘀凝滯是肝癌成積的基本病理變化,也是肝癌惡性腹水的關鍵病理環節。

2.1 正虛絡氣郁滯為發病基礎 肝癌病因復雜,與情志不暢、酒食不潔、寒濕侵襲、他病轉歸等有關,氣滯血瘀是肝癌的病機關鍵。肝癌惡性腹水是在肝癌基礎上發生的,正如《醫門法律》曰:“凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根?！?肝癌惡性腹水其基本病理變化總屬肝脾腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。患者大多病程日久,疏泄運化失司,氣郁血瘀、瘀毒內停,瘀血是肝臟功能失調的病理產物,又作為致病因素,病久諸邪入絡?！蹲C治準繩·雜病·脹滿》曰:“蓋氣血不通利,則水亦不通利而尿少,尿少則腹中水漸積而成脹”。俞嘉言曰:“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”?！夺t學心典》亦提出“血分者,謂雖病于水,而實于血也”。均說明了血與水相互維系,水血同源的道理。肝癌惡性腹水為本虛標實之證,正虛以脾虛為主,標實主要指感受邪氣或臟腑功能失調而產生的病理產物,如水濕、痰飲、瘀血、癌毒等。總的來說,肝癌惡性腹水病位在中焦,乃絡脈之病,主要是肝脾絡脈之病,脾絡虛則肝氣乘之,絡脈損傷,血水互結。

2.2 濕、瘀、毒互結為發病關鍵 “邪之所湊,其氣必虛”,肝癌日久氣血運行不暢,正虛絡脈失養,痰濕毒邪瘀阻脈絡,氣滯血瘀水停,漸成鼓脹。肝絡瘀滯、肝絡瘀阻、水濕內停、癌毒蘊結是形成本病發展過程中的重要病理因素。肝癌日久肝氣瘀滯、絡脈損傷,勢必木郁克土,脾失健運濕濁不化,氣滯水濕停聚;氣為血之帥,肝脾俱病,血瘀凝滯脈絡,隧道壅塞;正虛癌毒內蘊,久則勢必影響氣、血、津、液的運行,進一步形成濕毒、瘀毒搏結于肝絡,使癌病膠結難愈。癌毒貫穿于肝癌腹水的始終,是區別于其他腹水的本質特征。癌毒致病具有易傷正氣、其性沉伏、發病猛烈、其性善行、易與痰瘀凝結特點[17]。其中,肝郁血滯絡脈、絡脈瘀滯不暢是水濕停聚的重要環節。

2.3 津血水溢出絡脈為發病終點 葉天士言:“經主氣,絡主血,久病血瘀”、“絡乃聚血之所”。其膠結難消原因主要為癌毒阻塞脈絡,侵擾臟腑,使氣血津液不能正常輸布,飲停腹中形成腹水。絡脈末端是津血互換的場所,當氣化功能失常時,津血互換功能障礙,過多血液滲出脈外則為腹水,正如清唐容川《血證論》說:“瘀血化水,亦發水腫”。在本病的病機演變過程中,若影響其他絡脈亦可出現不同病例轉歸。若脾虛失于統攝,脈絡不能裹血,血不歸經則外溢,或濕熱內擾,或陰虛血熱,或瘀熱,灼傷脈絡,血液外溢,則可見各種出血癥狀,如鼻衄、齒衄,甚至大量嘔血、便血,為預后不良的表現。正如《醫宗金鑒》認為“腹脹身熱,陽盛脹也。若吐、衄、泄血則亡陰矣”。或水濕毒邪淤積化熱,痰蒙心竅,熱毒滯于腦之氣絡,可見甚至昏迷。

綜上所述,肝癌惡性腹水病因復雜,與酒食不潔、情志不暢、癌毒損傷、水濕內停等相關。肝癌惡性腹水的演變規律可歸納為正虛絡氣郁滯-濕瘀毒互結-血溢脈外,形成為為本虛標實、虛實錯雜的病機特點。

3 基于絡病理論談肝癌惡性腹水的治療

基于肝癌惡性腹水的本虛標實的病理性質及病機演變規律,當以攻補兼施為治療原則,補虛不忘實,瀉實不忘虛。其中肝郁血滯肝絡,氣血不暢是鼓脹水濕內停的重要環節。因此,在肝癌惡性腹水的治療中,扶正補虛、活血行氣、化瘀通絡應貫穿治療的始終?；钛鐾ńj是治療標實的關鍵,正如《血證論》曰:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?！被诮j病理論并結合山東省名中醫藥專家尹常健教授經驗[18,19],我們將肝癌惡性腹水的具體分型論治如下。

3.1 脾虛絡郁 肝郁氣滯,肝氣乘脾,脾虛運化失常,絡脈阻塞,濕濁中阻。癥狀:腹大堅滿,脘腹痞脹,胸脅脘腹脹悶或疼痛,面黃體瘦,納差神倦,小便少,大便溏稀,舌苔白膩,脈沉緩或濡緩。辨證要點為脘腹痞脹,納差神倦,舌苔白膩,脈沉緩或濡緩。治以疏肝健脾、活血利水通絡。方選柴胡疏肝散合實脾飲加減?！懊浻珊鯕狻?肝氣不舒,漸蝕其脾,脾失健運,清濁相混,隧道內阻,加之血瘀絡阻,水濕內停發為鼓脹。此證治療要點為大補脾土,健脾以轉樞機,佐以疏肝行氣、化瘀通絡之品,如香附、郁金、雞內金、藕節、炒桃仁、紅花等,慎用攻伐破瘀藥,如三棱、莪術等。金可制木,臨證不忘調肺氣養肺金,可選百合、瓜蔞、紫蘇子、杏仁等,有“提壺揭蓋”利水之效。

3.2 濕熱瘀絡 濕熱疫毒,蘊結中焦,濕熱交蒸于肝膽,熱毒阻滯肝絡,血絡瘀滯,血溢脈外則為水。癥狀:腹大堅滿,脘腹撐急,煩熱口苦,渴不欲飲,小便赤澀,大便秘結或溏垢,舌質紅,苔黃膩或灰黑,脈弦數或滑數。辨證要點為脘腹脹急,煩熱口苦,渴不欲飲,舌質紅,脈弦數或滑數。治以清熱利濕、活血通絡利水,方選茵陳蒿湯合中滿分消丸加減。濕熱需辨濕、熱的偏盛及濕熱部位同病異治。鼓脹病位主在中焦,但濕熱邪氣易于彌漫三焦,故治宜分消走泄、通暢三焦。治上焦則宣達肺氣,臨證酌情應用麻黃、苦杏仁、桑白皮、枇杷葉等清肅上焦之氣;治下焦則通二便分利濕濁,淡滲利尿可選滑石、茯苓、澤瀉、車前子等,宗“六腑以通為用”,可用熟大黃、生赭石導滯泄熱,可達通腑消脹、瀉濁排毒之功。濕熱毒邪侵入經絡脈隧,臨證中可加用澤蘭、牡丹皮、赤芍、白茅根,既可清熱涼血又可化瘀通絡;另可應用醋鱉甲、地龍等活血通絡蟲類藥。

3.3 水停絡虛-陰虛 肝腎陰虛,津液運化失常,肝絡失養,絡氣虛滯,水濕內停。癥狀:腹大堅滿,腹部青筋暴露,面色晦滯,心煩少寐,口燥咽干,五心煩熱,齒鼻時有衄血,小便短少,舌紅少津,苔少或光剝,脈弦細數。辨證要點為腹部青筋暴露,面色晦滯,小便短少,口燥咽干,舌紅少津,苔少或光剝,脈弦細數。治以滋陰補腎、柔肝利水通絡。方選六味地黃丸合一貫煎加減。內熱久蘊,加之手術或放化療、介入治療等傷陰耗血,而致陰虛血熱。臨證中可加用蟲類藥如驅散肝經風熱之品蟬蛻、泄熱化痰之炒僵蠶,鱉甲、生牡蠣等活血軟堅散結通絡之品。陰虛血熱需注重養血柔肝,另需注意陽中求陰,治宜即在補陰的方藥中,稍佐陽藥(例如3～6 g肉桂)以化氣行水,另可用仙茅、仙靈脾、巴戟天、續斷等陰陽雙補。此期,陰虛與水濕互為矛盾,清利太過,加重陰傷;養陰不當,又會礙胃戀邪,不利于腹水和黃疸的消除?？蓱门懽印㈣鷮嵶?、枸杞子、菟絲子、炒生地、沙參、天冬、麥冬等清補之品來滋陰,再配合具有“利水而不傷陰”優勢的白茅根、蘆根、冬瓜皮、玉米須、豬苓等滲濕利水。

4 基于絡病理論的肝癌惡性腹水的預防調護

肝癌惡性腹水具有病情頑固難治、易反復、易變證等臨床特點,在中醫學中歸于“風、癆、鼓、膈”四大難癥之一,合理的生活調養是促進疾病康復的重要環節之一。氣血相關理論是中醫學氣血學說的核心內容,而絡脈是氣血功能正常的核心組織結構。因此,肝癌惡性腹水的預防調護應時時注意保持患者氣血絡脈暢通。

4.1 精神調護 肝癌合并惡性腹水患者大多肝氣不舒、情緒焦慮,影響飲食睡眠,更易情志郁結不舒、損肝礙脾,加重病情,正如王孟英曰:“肝主一身之里……七情之病必由肝起”?！皻庥杏啾闶腔稹?氣火傷絡,加重病情,重者可引起嘔血、便血。因此,患者應謹守 “精神內守,病安從來”的說法,避免和較少不良精神刺激,做到豁達樂觀、心平氣和,積極配合治療。肝癌惡性腹水患者情緒波動較大,焦慮抑郁,往往導致失眠,因此應調整好心態,生活起居規律,辨證服用中藥以調理心神,保證充足的睡眠。“人臥血歸于肝”,睡眠充足,心神得安,肝血得養,則有利于疾病的恢復。

4.2 飲食宜忌 中醫強調“藥補不如食補”。因此,患者平素應進食清淡、富有營養且易于消化的食物,注意定量,切勿暴飲暴食,并根據季節時令的變化適當調配飲食。在食欲不佳時,宜選擇清淡素食和水果,可有選擇性的食用山藥、枸杞、鮮藕等藥食兩用的食物及多食用絲瓜絡、山楂、雞內金等具有通絡作用的食物。肝癌惡性腹水患者由于攝入的減少、肝腎功能的損害、機體機能的紊亂,常并低蛋白血癥,需適當補充白蛋白,平時可適當食用鯽魚湯。

4.3 勞逸適度 中醫學歷來認為勞逸適度與否對人體健康的影響極為重要。肝癌腹水患者要做到起居有常,順應四時之氣而動。因此,在病情嚴重時應絕對臥床,以利于機體機能的恢復。病情穩定時,活動應逐漸增加,以不感疲勞為原則。

總之,肝癌合并惡性腹水的治療要取得患者的積極配合,患者應正確對待病情,樹立信心和保持平和的情緒,飲食、生活起居規律,勞逸結合,保持氣血流通,為進一步治療和康復創造機會。

5 結語

肝癌惡性腹水證型特點為虛實夾雜,血絡瘀阻貫穿始終,多見于肝癌晚期,預后差。中醫治療應辨證論治,并將活血行氣、化瘀通絡貫穿治療的始終,同時應時時注意扶助正氣,并抓住一切機會逐水祛邪?，F代醫學也證實抗血管生成藥物在惡性腹水治療中有一定的療效[20],如何結合現代醫學研究技術將絡病理論的內涵和微觀機制進一步闡釋清楚,是中醫藥治療肝癌惡性腹水的主要研究方向。同時希望開展多單位合作的大型臨床試驗研究,更加深入探索通絡法在治療惡性腹水中的療效和安全性。