非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮在緩解早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈采血所致疼痛中的效果

陳娜 任月紅 劉曉恩 張潔 張鳳 李寧

近年來,疼痛引起的危害受到臨床重點(diǎn)關(guān)注[1]。既往臨床認(rèn)為新生兒缺乏準(zhǔn)確描述能力,加上對新生兒疼痛認(rèn)識不足,使疼痛干預(yù)工作不到位[2]。相關(guān)資料表明,新生兒出生后已具備疼痛感知能力,在受到疼痛刺激后,出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)、痛苦行為等表現(xiàn),影響新生兒健康成長[3]。反復(fù)疼痛刺激均會(huì)增加新生兒外周感受器敏感性,即使在以后進(jìn)行更換尿布等無痛刺激時(shí),也會(huì)產(chǎn)生疼痛反應(yīng)[4]。因此通過簡單、合理、無創(chuàng)的止痛措施,減輕新生兒疼痛程度,十分必要。在此之前,一般認(rèn)為嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)還沒有完全發(fā)育,不能感覺到痛苦,也不能回想到嬰兒的早期經(jīng)驗(yàn),因此,早期的痛苦并不會(huì)影響到他們今后的行為和成長。研究表明,與成年人相比,新生兒特別是早產(chǎn)兒對痛覺的敏感、強(qiáng)烈、彌漫、持久[2]。疼痛是一種主觀的體驗(yàn),而對不能用言語表達(dá)自己感覺的嬰兒來說,其痛苦的評價(jià)比較復(fù)雜。痛覺體驗(yàn)不但會(huì)引起近期生理、行為、荷爾蒙及代謝水平的紊亂,而且還會(huì)引起長期的不良影響。因此,及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測患者的病情,采取積極、有效的干預(yù)措施,不但能達(dá)到良好的治療效果,而且能有效阻止疼痛的發(fā)生。不管是足月兒,還是早產(chǎn)兒,都會(huì)在一開始就會(huì)感覺到痛苦,雖然他們的神經(jīng)系統(tǒng)還沒有完全成熟,但是他們已經(jīng)可以傳遞、感知、反應(yīng)、甚至是記憶。其中,短期不良反應(yīng)主要是由心率加快、血壓升高、心率變異增加、顱內(nèi)壓升高、血氧飽和度下降、腦血流變化引起腦缺血、缺氧、腦出血、腦白質(zhì)發(fā)育不良等。長期的不良反應(yīng)有痛覺改變,兒童期注意力不集中,學(xué)習(xí)困難,疼痛記憶強(qiáng)烈可能會(huì)引起神經(jīng)癥或精神疾病。因此,在新生兒的臨床護(hù)理中,必須加強(qiáng)對新生兒疼痛的控制,及早發(fā)現(xiàn)、識別、測量和控制疼痛,采取有效的管理措施。同時(shí),護(hù)理工作要做到輕柔、嫻熟,在手術(shù)過程中要采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防或減輕疼痛的措施,以減輕對新生兒的精神和大腦發(fā)育的不利影響。可以通過藥物治療和非藥物治療來緩解新生兒的痛苦。近年來,對新生兒疼痛的治療有較好的療效。非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮是目前控制新生兒疼痛的非藥物干預(yù)方法,筆者所見主要是對早產(chǎn)兒足跟采血進(jìn)行研究,卻對橈動(dòng)脈采血作用缺乏報(bào)道。因此,本研究將150例橈動(dòng)脈采血早產(chǎn)兒作為研究對象,對比非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮鎮(zhèn)痛效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月在我院住院的早產(chǎn)兒150例,按數(shù)字隨機(jī)表法分為3組,每組50例。對照組：男28例,女22例;孕周32～36周,平均(34.04±0.51)周;體重1.5～2.5 kg,平均(2.01±0.43)kg;陰道分娩35例,剖宮產(chǎn)15例。糖水組：男30例,女20例;孕周32～36周,平均(33.96±0.54)周;體重1.5～2.5kg,平均(1.98±0.45)kg;陰道分娩32例,剖宮產(chǎn)18例。非營養(yǎng)性吸吮組：男26例,女24例;孕周32～36周,平均(33.95±0.50)周;體重1.5～2.5 kg,平均(1.95±0.42)kg;陰道分娩38例,剖宮產(chǎn)12例。3組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡32～36周,出生1 min Apgar評分≥8分;②采血前3 d未采用止痛、鎮(zhèn)靜治療;③體征穩(wěn)定,動(dòng)脈穿刺一次性成功;④穿刺前安靜、無痛;⑤家長或法定監(jiān)護(hù)人對研究知情,簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 72 h內(nèi)使用納洛酮、鎮(zhèn)靜劑或止痛劑;②先天性心、肝、腎等臟器疾病及消化道系統(tǒng)疾病;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④輔助呼吸者。

1.3 方法 采血前室內(nèi)光線柔和,減少噪音、強(qiáng)光等刺激,采血前早產(chǎn)兒清醒、安靜,使用頭皮針,并連接注射器。早產(chǎn)兒置于輻射床或暖箱,仰臥位,自然外展肢體。使用新目測定位法定位穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒,采血。非營養(yǎng)性吸吮組采血期間采用非營養(yǎng)性吸吮,于采血前2 min,為早產(chǎn)兒提供實(shí)心安慰奶嘴,待吸吮2 min后采血,吸吮至采血結(jié)束后2 min。糖水組采用糖水吸吮,采血前2 min,用注射器注射10%葡萄糖,注射緩慢,使早產(chǎn)兒充分吸吮。待吸吮2 min后開始采血,糖水吸吮整個(gè)過程貫穿采血結(jié)束2 min。采血期間,專人跟蹤記錄新生兒面部表情、行為變化。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較3組早產(chǎn)兒急性疼痛行為：采用新生兒急性疼痛行為(douleur aigue nouveaune,DAN)[5]評分量表評估,根據(jù)面部表情(0～4分)、聲音表現(xiàn)(0～3分)、肢體活動(dòng)(0～3分),總分值10分,評分越高,疼痛越明顯。(2)比較3組早產(chǎn)兒行為狀態(tài)：1分：安靜睡眠,呼吸規(guī)律,無肢體、軀干活動(dòng),不易喚醒;2分：眼瞼閉合,眼球活動(dòng)快速,呼吸不規(guī)律,強(qiáng)烈刺激后易喚醒;3分：眼睜開或閉合,肢體、軀干活動(dòng)少,時(shí)間短;4分：眼睛睜開,對外界刺激有反應(yīng);5分：肢體、軀干活動(dòng)多;6分：不停哭鬧,聲音有力。(3)比較3組早產(chǎn)兒一次性采血成功率及操作時(shí)間。(4)比較3組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)哭泣時(shí)長、回復(fù)基線時(shí)長以及DAN得分。(5)比較3組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺前后血氧飽和度和生命體征(呼吸、心率、收縮壓、舒張壓)變異率。

2 結(jié)果

2.1 3組早產(chǎn)兒一次性采血成功率及操作時(shí)間比較 非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組一次性采血成功率為96.0%、98.0%高于對照組的74.0%,采血操作時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.843、10.050,P=0.005、0.002,t=17.008、16.673、P=0.001);非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組早產(chǎn)兒一次性采血成功率及操作時(shí)間比較 n=50

2.2 3組早產(chǎn)兒急性疼痛行為比較 非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組采血中、采血后1 min 面部表情、聲音表現(xiàn)、肢體活動(dòng)評分低于對照組(P<0.05);非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組早產(chǎn)兒急性疼痛行為比較 n=50,分,

2.3 3組早產(chǎn)兒行為狀態(tài)比較 非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組采血中、采血后1 min行為狀態(tài)評分低于對照組(P<0.05),非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組行為狀態(tài)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組早產(chǎn)兒行為狀態(tài)評分比較 n=50,分,

2.4 3組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)行為反應(yīng)比較 3組早產(chǎn)兒操作時(shí)哭泣時(shí)長、回復(fù)基線時(shí)長、DAN 評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)行為反應(yīng)比較 n=50,

表5 3組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺前后血氧飽和度和生命體征變異率比較 n=50,%,

2.5 3組新生兒橈動(dòng)脈穿刺前后生命體征變化 3 組新生兒的生命體征參數(shù)變異率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中非營養(yǎng)性吸吮組和糖水組的變異率均低于對照組(P<0.05), 非營養(yǎng)性吸吮組和糖水組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 5。

3 討論

早產(chǎn)兒在出生前的疼痛感覺以及刺激傳導(dǎo)解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)育完善,神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)釋放完全,使其對疼痛感知更為敏感、強(qiáng)烈及持久[6]。當(dāng)前各種侵入性操作導(dǎo)致早產(chǎn)兒疼痛仍未得到理想控制,可能是止痛藥物會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng),影響其成長發(fā)育。目前早產(chǎn)兒疼痛非藥物干預(yù)療法分為非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮兩種措施,前者是在新生兒口中放入實(shí)心奶嘴,增加其吸吮動(dòng)作,使口腔觸覺受體感受外界刺激,而提高自身疼痛閾值,保持安靜、良好的舒適狀態(tài),達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果[7]。同時(shí)通過非營養(yǎng)性吸吮,促進(jìn)5-羥色胺的釋放,產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。若新生兒吸吮頻率達(dá)到每分鐘30次,其鎮(zhèn)痛效果顯著,起到安慰治療的目的[8]。糖水吸吮是采用無菌注射器于早產(chǎn)兒口腔內(nèi)注射葡萄糖水,使其味覺感知甜味,改變內(nèi)源性阿片樣受體調(diào)節(jié)通路,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9]。

本研究中,非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組一次性采血成功率96.0%、98.0%高于對照組的74.0%,采血操作時(shí)間短于對照組(P<0.05)。表明采用非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮,能夠提高早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈一次性采血成功率,縮短其采血時(shí)間。可能是通過兩種干預(yù)方法,能夠提高早產(chǎn)兒疼痛閾值,減少激惹行為,使其處于安靜、舒適的狀態(tài),降低采血操作中的不適感,以此能提高其采血成功率,縮短采血時(shí)間。疼痛評估方面,非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組采血中、采血后1 min疼痛評分、行為狀態(tài)評分低于對照組(P<0.05);非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)血氧飽和度及生命體征變異率差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中非營養(yǎng)性吸吮組、糖水組各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示采用非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮,均能夠減輕早產(chǎn)兒采血疼痛程度,較少激惹行為及應(yīng)激反應(yīng)。可能是糖水吸吮等通過吸吮、葡萄糖水的甜味刺激;以非營養(yǎng)性吸吮轉(zhuǎn)移其注意力,以此降低早產(chǎn)兒疼痛感,減少激惹行為,提高鎮(zhèn)痛效果[10]。

早期的疼痛感覺和疼痛刺激的傳遞機(jī)制和神經(jīng)內(nèi)分泌的物質(zhì)都是在分娩之前發(fā)展起來的。有研究表明,早產(chǎn)兒雖然不能以疼痛為主要癥狀,但仍可感受到痛覺,這種痛覺源自于足底采血、靜脈插管、氣管插管、靜脈穿刺、橈動(dòng)脈采血、吸痰等[2]。疼痛還會(huì)對早產(chǎn)兒造成短期和長期的不良反應(yīng),包括心率加快、血氧飽和度降低、血壓升高、顱內(nèi)壓升高、急性腦室內(nèi)出血、慢性疼痛綜合征、學(xué)習(xí)障礙等。新生兒操作止痛法隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新生兒急救技術(shù)的不斷發(fā)展,早產(chǎn)兒的搶救成功率和生存率都有了顯著的提高,在救治生命的同時(shí),很多早產(chǎn)兒也要經(jīng)歷很多與痛苦相關(guān)的診斷操作[11,12]。疼痛刺激不僅會(huì)引起明顯的生理和行為反應(yīng),還會(huì)對以后的體格發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育、認(rèn)知行為等造成不良的影響。在世界范圍內(nèi),對早產(chǎn)兒疼痛的有效控制已經(jīng)形成了一種共識。新生兒疼痛的治療方式有藥物治療和非藥物治療,重復(fù)服用止痛藥會(huì)給早產(chǎn)兒帶來不可預(yù)測的危險(xiǎn)。在國外,口服糖水(蔗糖水、葡萄糖)是一種非藥物治療方法,意大利新生兒學(xué)會(huì)的疼痛研究團(tuán)隊(duì)建議,可以使用非藥物治療方法,例如口服糖水,非營養(yǎng)性吮吸或哺乳[13]。本研究顯示,3組早產(chǎn)兒操作時(shí)哭泣時(shí)長、回復(fù)基線時(shí)長、DAN 評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且均以糖水組操作時(shí)哭泣時(shí)長、回復(fù)基線時(shí)長、DAN 評分最低,表明口服糖水能夠從一定程度上安撫早產(chǎn)兒負(fù)面情緒,縮短哭泣時(shí)間及減少感受到的痛苦程度,而且效果均好于非營養(yǎng)性吸吮。由于蔗糖水的調(diào)配需要考慮到儲(chǔ)存方法、儲(chǔ)存時(shí)間等因素,因而會(huì)增加護(hù)理人員的工作量。目前,人們認(rèn)為糖水的止痛機(jī)制是通過甜味的刺激,激活阿片類藥物的釋放,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,而內(nèi)源性阿片和阿片受體是機(jī)體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng),具有神經(jīng)傳遞素或神經(jīng)調(diào)質(zhì)(調(diào)控神經(jīng)傳遞素的釋放),或者是神經(jīng)激素,其鎮(zhèn)痛效果在2 min后達(dá)到峰值,可維持5 min左右。另外,在寶寶喝糖水的時(shí)候,還可以通過吸吮來緩解寶寶的情緒。

綜上所述,非營養(yǎng)性吸吮、糖水吸吮均能夠緩解早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈采血疼痛程度,減少其激惹行為狀態(tài),提高一次性采血成功率,而且操作簡單、無不良反應(yīng),值得作為減輕新生兒疼痛的理想方法。