氣道管理小組干預對有創-無創序貫機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者并發癥發生率的影響

王涵 張大維 程思思 郭曉勤

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的呼吸系統疾病,主要特點為氣流呈不可逆進行性受限,可發展為急性加重期COPD(AECOPD)[1]。AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭極易死亡,必要時行機械通氣治療,緩解患者通氣功能障礙。然而,給予患者有創機械通氣時間較長,極易發生呼吸機相關性肺炎(VAP),導致病情反復,甚至發生呼吸機依賴,無法撤機[2]。有創-無創序貫機械通氣治療策略是治療AECOPD伴Ⅱ型呼衰患者的新概念,可在早期拔管后給予患者無創機械通氣,可改善預后[3,4]。盡管如此,給予有創-無創機械通氣治療的患者因為吞咽受到限制,醫療操作、胃食道反流物、口腔分泌物等原因致使患者容易發生VAP[5]。而保證氣道通暢是COPD伴呼吸衰竭患者基本救治干預技術[6]。鑒于此,我院成立氣道管理小組,強化干預。為探討氣道管理小組干預對行有創-無創序貫機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者并發癥發生率的影響,本研究選擇收治的86例行有創-無創序貫機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者進行治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年5月我院收治的行有創-無創序貫機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者86例,隨機數字表法分為對照組(n=43,給予常規干預)和觀察組(n=43,氣道管理小組干預)。對照組：男27例,女16例;年齡54～77歲,平均年齡(65.65±6.43)歲;病程5～12年,平均(7.53±1.24)年。觀察組：男28例,女15例;年齡55～77歲,平均年齡(66.85±6.95)歲;病程5～11年,平均(7.47±1.19)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具可比性。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準：①AECOPD患者均需符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[7]內相關診斷標準;②血氣分析確診伴有呼吸衰竭的患者;③患者均符合有創機械通氣治療使用指征(患者長期無法排除呼吸道分泌物,PaCO2>45 mm Hg,且患者存在明顯精神障礙);④以往未使用無創呼吸機患者;⑤患者及家屬均知曉本次研究內容,且簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準：①非慢性阻塞性肺疾病急性加重期導致的呼吸衰竭的患者;②面部嚴重畸形不能使用機械通氣患者;③合并重要臟器相關疾病不能耐受患者;④合并嚴重精神障礙影響治療患者;⑤合并惡性腫瘤患者;⑥合并消化道出血患者;⑦合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病患者;嚴重室性心律失常;嚴重血液動力學不穩定。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規干預：由責任護士對患者進行氣道管理,包括機械通氣干預、吸痰、氣道濕化、氣管切開部位管理干預,而且由護士長及責任組長評估氣道管理質量。

1.3.2 觀察組給予氣道管理小組干預：由氣道管理小組進行氣道干預具體措施：①成立氣道管理小組：由護士長擔任氣道管理小組組長,選擇5～7名具有豐富人工氣道干預經驗的護士作為小組成員。強化小組培訓,培訓的內容包括COPD合并呼衰患者的危險因素、特征、氣道管理干預重點內容。②分工明確：小組負責監督人工氣道干預質量,明確干預質量考核標準,制定氣道管理操作流程。小組成員開會共同探討氣道管理小組干預方案,而且在危重癥專業護士及醫師的幫助下,每個月舉辦一次相關技能培訓。規范吸痰操作,需使用呼吸機的患者必須上報小組,在護士長的帶領下組織小組成員查房,實時指導人工氣道干預工作。另外,小組成員每天早上八點根據考核標準對患者氣道管理干預質量進行評估,每天以書面形式反饋評估結果,及時發現問題,整改。核查過程中若發生問題要及時指出并給予正確指導,護士立即跟進。氣道管理小組將當日檢查結果公布于微信群內,尤其是落實不到位的項目,警醒護士不要出現第二次失誤。每月開展護理質量討論會,總結近期核查結果,對影響護理關鍵環節落實的因素做改進。③干預措施：a 切口干預：氣管切開后,必須保持切口清潔干燥,結合患者敷料潔凈度及導管下分泌物數量確定換藥次數,通常一天換藥兩次,隨時更換被分泌物污染的紗布。在更換紗布過程中,需要固定氣管導管,避免脫落。b 吸痰干預：采用一次性吸痰管,以免多次吸痰。在此期間,避免氣道損傷,結合肺部聽診、氣道阻力等情況明確合適的抽吸時間,保持口腔清潔。c 確保病房內溫度及濕度適宜,液體量控制在3 000 ml左右。氣管中注射0.9%氯化鈉溶液、慶大霉素、糜蛋白酶,以霧化吸入,采用祛痰藥物,確保氣道濕潤。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較2組患者住ICU時間：轉出ICU標準是指患者呼吸衰竭癥狀顯著改善,而且能夠自主呼吸,低流量吸氧條件下血氧飽和度(SaO2)≥90%[8]]、機械通氣時間、有創通氣時間、住院時間。

1.4.2 比較2組患者病死率、并發癥發生率(VAP、下肢靜脈栓塞、肺部感染)、再插管率、再插管率、氣道濕化滿意度：VAP[9]：體溫>38℃或在較基礎的體溫增高1℃;周圍白細胞>10×109/L;出現膿性支氣管分泌物;胸部X線檢查可見新陰影或出現進展性浸潤病灶。

1.4.3 比較干預前后2組患者血氣指標[酸堿度(pH值)、氧分壓(PaO2)、動脈SaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)][10,11]：采集患者動脈血0.5 ml,應用血氣分析儀(SIEMENS RAPIDPoint 500)檢測2組血氣指標。

2 結果

2.1 2組患者機械通氣時間、有創通氣時間比較 觀察組住ICU時間、機械通氣時間、有創通氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組機械通氣時間、有創通氣時間比較 n=43,d,

2.2 2組患者血氣指標比較 干預7 d后,2組pH值、SaO2、PaO2較治療前升高,PaCO2水平較治療前降低,且觀察組干預7 d后pH值、PaO2、SaO2高于對照組(t=2.055、2.538、3.128,P=0.043、0.013、0.002),PaCO2水平低于對照組,(t=3.268 ,P=0.002)。見表2。

表2 2組患者干預前后血氣指標比較 n=43,

2.3 2組患者并發癥及病死率等指標比較 觀察組病死率、并發癥發生率、再插管率低于對照組,氣道濕化滿意度高于對照組,差異均有統墳學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病死率、并發癥發生率等指標比較 n=43,例(%)

3 討論

COPD急性加重期患者氣流嚴重受限,肺泡通氣功能發生障礙,導致肺部的通氣/血流比例失調,最終引起呼吸衰竭[11]。呼吸衰竭的合并會增加患者不良預后風險,故及時且合理的治療極為關鍵。有研究指出,呼吸衰竭作為COPD主要的合并癥,Ⅱ型呼衰者需要使用呼吸機治療[12]。有創-無創貫序治療能夠有效保留慢阻肺患者的呼吸道防御功能,同時降低有創通氣治療導致的呼吸機相關性肺炎發生風險[13]。但是患者仍然可能發生多種并發癥,尤其是VAP,嚴重影響患者病情。因此,有必要進行氣道管理干預。

氣道管理小組干預能夠明確各成員的職責,分工合作,具有氣道管理干預的專業知識及干預技能,有利于掌握患者病情,制定個體化干預。本研究中,觀察組住ICU時間、機械通氣時間、有創通氣時間、住院時間較對照組短。提示氣道管理小組干預能夠縮短患者病程。原因在于,氣道管理小組掌握氣道管理更高技能,在氣道濕化、吸痰、切口等干預方面更加規范,有助于改善預后,讓患者更快轉出重癥監護室。本研究中,觀察組干預7 d后pH值、PaO2、SaO2較對照組高,PaCO2水平較對照組低。提示氣道管理小組干預能夠改善血氣分析指標,與既往研究[14]一致。可能的原因在于,小組成員操作更加熟練、規范,消毒工作更加落實到位。在并發癥的方面,VAP通常是接受機械通氣治療48 h后或是停用機械通氣后發生肺部感染。國內外相關文獻顯示,VAP是醫院獲得性肺炎較為常見的重要疾病之一,具有較高的發病率及死亡率,特別是老年患者[15]。由于年齡大,身體各機能處于衰退狀態,呼吸功能降低,其排痰能力降低,受傷后需較長時間康復,其機械通氣時間相對延長,增加VAP發生風險。可見預防患者發生VAP對改善患者預后有著十分重要的意義。患者發生VAP會增加疾病危險性,導致病情變得更復雜,延長住院時間,意味著患者病情隨時有可能發生惡化,出現生命危險。本研究中,觀察組病死率、并發癥發生率、再插管率較對照組低,氣道濕化滿意度較對照組高,觀察組發生1例VAP,對照組發生9例。提示,氣道管理小組干預能夠降低并發癥發生率,降低病死率及再插管率,提高氣道濕化滿意度,與既往研究[16]一致。可能的原因在于：(1)氣道管理小組能督查氣道管理過程,及時發現存在的問題,比如未使用聲門下可吸引氣管導管、每次吸痰前并未做聲門吸引等,細節的步驟未能做到位,致使患者未得到有效的護理干預[17]。而每次完成護理操作后,查漏補缺,及時發現錯誤并加以糾正。針對未能符合標準的事項提出發布到微信群中,起到督促的作用,嚴格按照規章制度完成各項護理操作,提升護士預防VAP意識,盡可能減少患者發生VAP,縮短患者住院時間,降低病死率。(2)氣道管理小組強化氣道濕化,降低并發癥發生率。

綜上所述,氣道管理小組干預能夠降低并發癥發生率,改善血氣分析指標,縮短患者病程,提高氣道濕化滿意度,值得推廣。