Delta大通道脊柱內鏡手術減壓治療腰椎椎管狹窄癥的有效性及安全性

梁 旭, 吳建臨, 李雅君, 趙艷東, 王文革

(山西省臨汾市中心醫院骨科, 山西 臨汾 041000)

腰椎椎管狹窄癥是由多種因素造成的纖維組織增生、肥厚或骨質增生引起的椎管或神經根管矢狀徑縮短,進而造成神經根壓迫的疾病。本病多見于中老年人,發病率約為80%發生于40-60歲,且男性發病人數較女性多,體力勞動者多見[1]。患者常表現為長期腰腿疼痛、跛行及活動困難。腰椎椎管狹窄癥給患者的生活質量造成了嚴重影響,該類患者若實施保守治療無效,可以進行手術治療[2]。以往臨床常采取開放手術,但是其可能會過度剝離椎旁肌,導致出血量大,術后出現腰椎不穩的幾率較大[3]。脊柱微創技術具有出血量少及對脊柱穩定小的優點。單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)既能達到開放手術的效果,也具有微創優勢,在改善腰椎椎管狹窄癥癥狀方面具有重要作用[4]。然而有研究顯示,針對UBE技術,短時間內獲得的技能或知識的速率較慢。在術中有器械持握不穩或視野不穩定等情況的出現[5]。Delta大通道脊柱內鏡操作較為簡單,視野廣闊,但其應用于腰椎椎管狹窄中的研究較少[6]。腰椎椎管狹窄癥常利用影像學檢查來診斷或進行療效評估。大量研究顯示CT檢查在評估手術效果方面具有優越性。在評估腰椎椎管狹窄癥的治療效果中,國內學者常利用影像學檢查測定相關徑線,但是對椎管及硬囊膜面積測量的報道較少。所選擇的指標不同,評估結果可能也會存在一定差異。基于上述研究背景,本研究將納入腰椎椎管狹窄癥患者,應用CT圖像分析系統分析腰椎相關徑線和面積,再結合常規圍手術期指標及術后評估指標,探究Delta大通道脊柱內鏡手術減壓及UBE治療腰椎椎管狹窄癥效果的差異,旨在為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究選取我院2021年1月至2022年1月收治的腰椎椎管狹窄癥患者95例,采用隨機數字表將患者簡單隨機分組,其中48例患者采用Delta大通道脊柱內鏡手術減壓治療(觀察組)、另外47例患者采用單側雙通道脊柱內鏡方式治療(對照組)。納入標準:①腰椎椎管狹窄癥患者診斷標準參考中華中醫藥學會整脊分會制定的標準[7],患者具有典型的腰痛、肢體功能障礙、下肢間歇性跛行等表現;②患者年齡范圍45～79歲;③經CT、MRI檢查,椎管矢狀徑<1.0cm、側隱窩間距<0.3cm;④患者保守治療后效果不佳,須采取手術方式治療。排除標準:①患者合并脊柱腫瘤、腫瘤轉移、強直性脊柱炎、脊柱結核感染;②具有出血傾向、血小板異常或凝血功能異常;③多節段病變患者;④近3個月內患者具有急性心肌梗死、腦血管疾病、重大手術、重癥心衰等。對兩組患者的各項術前基礎資料進行比較,兩組差異無統計學意義,詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料統計情況

1.2手術方法:觀察組接受Delta大通道脊柱內鏡手術減壓治療:呈仰臥位,全麻后實施手術。在C臂機透視下確定病變節段椎間隙。于椎弓根內側椎板間隙內進針,再將穿刺針插入椎板外側近關節突處,再置入導管后拔出穿刺針。于進針口做一長約1cm的切口,使用擴張管進行通道的擴張,擴張后退出擴張管并置入工作套管,置入脊柱內鏡。此方案中的不同之處是進行椎板開窗減壓及側隱窩減壓,再切除增生的黃韌帶,將神經根、硬膜囊充分暴露。沿神經根出口使用咬骨鉗進行減壓,將椎間孔擴大,檢查神經根松弛。術后沖洗傷口,注入10mL地塞米松,縫合皮膚。對照組接受UBE治療:術前準備及病變節段椎間隙定位操作同觀察組。以其椎間隙中線與椎弓根內側緣連線交點上下約1～1.5cm處分別作為觀察口和操作口。于頭端置入椎間孔鏡用作觀察通道,操作通道則選擇尾端切口,并在操作通道置入減壓手術器械。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜,使用剝離器穿過椎旁肌到達椎板,將椎板覆蓋的軟組織進行鈍性分離。于工作通道處,使用射頻電刀分離黃韌帶上的軟組織和椎板。行椎板開窗減壓,其余步驟與觀察組相同。

1.3典型案例:患者、男,46歲,診斷腰椎管狹窄癥,腰椎不適伴做下肢放射痛半年,下床活動后加重,呈間歇性跛行

圖1 術中放置通道大體外觀像

圖2 術中取除腰椎患者增生的黃韌帶

圖3 術中放置通道后X線透視圖像

圖4 患者術后腰椎CT可見椎管明顯擴大

圖5 患者術前腰椎CT可見椎管狹窄

1.4觀察指標及評價方法:對比兩組患者手術相關臨床指標、手術前后的疼痛程度、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index ,ODI)、椎管狹窄癥CT影像學參數(采用CT檢查手術前腰椎間隙的椎管矢狀徑 (Sagittal diameter of spinal canal,APDC)、椎管面積(Spinal canal area ,CAC)、椎管內切圓面積(Area of vertebral canal ,ICA)、硬膜囊面積(Dural sac area ,CAD)和硬膜外間隙(Epidural space,LAC)、臨床療效差異。患者的手術后疼痛程度評價采用視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Pain Scale,VAS)進行評價,分別對患者術前、術后3個月、術后6個月的腰部疼痛、腿部疼痛情況進行評價,滿分10分、最低0分,疼痛越嚴重患者的評分越高。ODI功能障礙指數可以評估患者功能障礙,共有10項,每項有6個備選答案(0～5分,0分表示無功能障礙,5分表示功能障礙最嚴重。將每個項目的分數相加記為總分,計算其與10項最高分合計(50分)的百分比,即為Oswestry功能障礙指數。指數越接近100%,說明越嚴重,0%為正常。本研究治療效果評價采用Nakai標準評定,根據患者手術后6個月的功能恢復情況分為優、良、可、差。優:患者腰腿部疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀完全消失,能夠正常工作生活;良:患者腰腿部疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀得到顯著緩解,基本上對患者的工作和生活不產生明顯的影響;可:患者腰腿部疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀得到緩解但是仍然需要繼續治療,生活功能一定程度受到影響;差:未達到上述治療標準的患者[15]。術前、術后3個月,使用GE64排CT機實施檢查,檢查部位為L4/5及L5/S1兩個椎間隙,掃描條件:掃描4層,層厚5mm,電壓140kV、電流284mA,矩陣:512×512。測量指標包括:椎管內切圓面積(inscrlbed circle area,ICA)、椎管面積(crosssectional area of the canal,CAC) 、椎管矢狀徑(anterior posterior diameter of the canal,APDC)、硬膜外間隙(1ibarea of the canal,LAC) 、硬膜囊面積(cross sectional area in the dura,CAD)。CAC:以椎間盤為點,以黃韌帶前緣、椎弓根內緣、神經根外緣為界測量的面積。APDC:椎體后緣中點到棘突前緣的距離。ICA:上述椎管邊界在中央椎管內劃一內切圓的面積。LAC:以椎管內后縱韌帶、黃韌帶等軟組織為內界,確定一個由軟組織圍繞而成的椎管面積,CAD:通過環形掃描,以硬膜囊外邊界為范圍,該封閉區域面積即為CAD。CAD與CAC圍成的面積即為LAC。

2 結 果

2.1兩組患者臨床手術指標比較:統計兩組患者的手術過程及術后恢復情況指標,觀察組患者手術時間短于對照組,手術出血量小于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者的術后下地時間、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);見表2。

表2 兩組患者臨床手術指標比較

2.2兩組患者的腰腿疼痛程度評分比較:觀察組和對照組患者的腰部疼痛VAS評分、腿部疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后,腰部及腿部疼痛程度明顯減輕,VAS評分與術前比較顯著降低(P<0.05);見表3。

表3 兩組患者的腰腿疼痛程度評分比較分)

2.3兩組患者手術前后CT影像學參數比較:術前,觀察組和對照組患者的腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC測定值比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后3個月CT復查,顯示患者的狹窄椎管得到很好的改善,腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC測定值較本組術前顯著的提高(P<0.05);對觀察組和對照組患者治療前后的腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC差值進行比較,差異無統計學意義(P>0.05);見表4。

表4 兩組患者手術前后CT影像學參數比較

2.4兩組患者手術前后ODI對比:術前,觀察組和對照組患者的ODI值差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后腰椎功能得到明顯的改善,ODI測定值較本組術前顯著的降低(P<0.05);見表5。

表5 兩組患者手術前后CT影像學參數比較

2.5兩組患者治療效果評價:術后6個月對兩組患者的臨床效果進行評價,根據Nakai標準,觀察組和對照組的椎管狹窄癥治療效果比較,差異無統計學意義(P>0.05);見表6。

表6 兩組患者治療效果評價n(%)

2.6兩組患者手術并發癥觀察:術后統計手術并發癥發生率,觀察組為8.33%,對照組為4.26%,差異無統計學意義(P>0.05);見表7。

表7 兩組手術并發癥結果

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥給患者生活帶來巨大影響,手術可以作為保守治療效果不佳患者的一種選擇。研究稱[8],UBE可操作角度大,且減壓效果與開放手術相近,在術中對椎旁肌的損傷較小,可以顯著改善脊柱穩定性,其在治療腰椎椎管狹窄癥中的效果已被大量研究證實。Delta大通道脊柱內鏡手術減壓是近年來引入臨床的,其可以顯著改善脊柱穩定性,改善患者活動功能。目前,針對兩種手術方法治療腰椎椎管狹窄癥的效果對比的研究較少。本研究首次綜合分析Delta大通道脊柱內鏡手術減壓與UBE治療腰椎椎管狹窄癥的效果及對患者影像學相關指標、圍手術期指標及術后功能指標的影響,具有一定的臨床意義。

本研究結果顯示:觀察組患者手術時間短于對照組,手術出血量小于對照組,差異具有統計學意義;兩組患者的術后下地時間、住院時間比較,差異無統計學意義。提示Delta大通道脊柱內鏡手術減壓在縮短手術時間及減少出血量方面較UBE更有優勢。分析原因是,①與UBE內鏡相比,Delta大通道脊柱內鏡手術減壓操作的定位操作更為簡單,便于快速確定開窗范圍。而UBE方法相對復雜,需要借助透視方式明確手術節段,且術中器械出現相互撞擊、阻擋的幾率較大,這就使得該操作存在較大的出血風險。②大通道通螺旋式外套管直徑比較大,視野范圍大,很大程度上減輕了射頻對周圍組織的損傷。而UBE剝離肌肉組織時會增加對周圍組織的損傷,造成出血量增加[9]。③Delta大通道脊柱內鏡手術減壓操作比較簡單,學習曲線較短,容易被醫師所熟悉與掌握。而UBE技術手術難度高,學習曲線陡峭。因此,Delta大通道脊柱內鏡手術減壓操作手術時間短、工作效率較高。

另外,本研究結果顯示:兩組患者術后,腰部及腿部疼痛程度明顯減輕,VAS評分與術前比較顯著降低。兩組患者術后腰部及腿部疼痛程度均較術前改善。提示兩種方法均能改善患者疼痛癥狀。UBE能夠對椎管進行減壓,且能保護背支內側支,不會額外牽拉相關肌肉,改善患者疼痛。因此,該技術既滿足微創要求,也更具實用性。Delta大通道脊柱內鏡手術減壓操作在堅持微創的同時,進一步擴大手術操作范圍及減壓范圍,避免在術中剝離周圍正常組織,極大減輕周圍組織損傷程度,一定程度上改善患者術后疼痛。

目前,臨床還是較常依據癥狀、體征、影像學資料來診斷腰椎椎管狹窄癥或是評估其治療效果[10]。本研究中利用CT圖像軟件測量出能反映復雜解剖形態的相關面積參數變化,較單純徑線對術后轉歸情況的預測效果更好。術后3個月CT復查,兩組患者腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC測定值較本組術前顯著的提高。提示兩種手術均能顯著改善腰椎狹窄癥狀。兩種手術均通過椎板間入路,充分減壓中央椎管及神經根管。以往有研究發現[11],兩種方法可以明顯改善腰椎側彎以及軸向旋轉情況。也有研究稱[12],兩種手術均對腰椎醫源性不穩有改善作用,還能延緩腰椎退變。在本研究中,兩種手術方式均被認為可以緩解腰椎椎管狹窄的癥狀。兩種術式可以很好地保留關節突關節、棘突及棘上韌帶的完整性,對維持脊柱穩定性具有重要意義。

同時本研究結果還顯示:兩組患者術后腰椎功能得到明顯的改善,ODI測定值較本組術前顯著降低。術后統計手術并發癥,兩組并發癥發生率差異無統計學意義。說明兩種手術方法對機體功能障礙均有改善作用,前述已經證實,兩種方法對椎旁肌的損傷較小,有利于改善脊柱穩定性。且兩種術式均能改善患者疼痛癥狀,術后能夠較好維持脊柱及運動的穩定性,有利于術后盡快恢復,改善術后功能障礙。

本研究不足之處在于,Delta大通道技術在國內起步較晚,且本研究缺乏長期隨訪資料,其對遠期預后的影響不夠明確。此外,研究設計也存在一定的局限,分組沒有做到完全隨機,可比性并不是非常好,還需要進一步探究。

綜上所述,Delta大通道脊柱內鏡手術減壓與UBE治療腰椎椎管狹窄癥均能取得良好的臨床效果,但是前者的優勢在于操作簡單,所需手術時間及引起的手術出血量更少。