住院醫師電子交接班系統的設計與應用

□ 左銳 ZUO Rui 李文桓 LI Wen-huan 孫邦凱 SUN Bang-kai 張晨 ZHANG Chen 李維 LI Wei 計虹 JI Hong

交接班制度是《醫療質量管理辦法》規定的“十八項核心制度”中的主要內容之一[1]，對確保醫療安全與醫療質量，減少醫患糾紛有重要作用，是醫務人員必須遵守的工作規范[2]。交接班作為醫院醫療工作的交匯點與銜接點，是醫生最基本的日常工作之一[3]，在醫務人員交流活動中承擔了重要的角色，交接班效果會直接影響到診療服務的效果，關乎著醫療質量和醫院管理[4]。然而，傳統的紙質版交接班工作繁重耗時，醫生在進行交接班工作的同時，還需花費大量時間書寫交接班記錄本，傳統的書寫流程和繁重的書寫任務顯得愈發冗余繁瑣，并且可能存在記錄差錯和疏漏問題，已經無法滿足醫院醫療質量管理需求。因此，利用信息化技術建立電子交接班系統十分必要。我院利用信息化手段優化交接班業務流程，實現交接班的電子化，提高了交接班工作效率的同時也加強了交接班管理的規范性。

系統架構設計

我院交接班采用書面交接班方式，醫生手工在《交接班記錄本》上以登記的形式進行交接班，手工書寫交接班內容導致數據格式不統一且難以管控，也不利于長期保存，加之若書寫者字跡不清甚至會對交接班人員信息交流產生障礙，進一步導致醫療差錯。因此，為了解決目前醫院交接班流程與質控管理所遇到的問題，規范交接班整體流程，實現各個科室交接班過程統一化，將全部科室的交接班數據交互由線下轉為線上，形成滿足醫院各科室交接班需求與醫務管理需求的電子交接班系統。通過需求調研分析，確認電子交接班系統使用的主要場景，包括交班內容、接班處理、病房囑托、歷史記錄查詢與質控管理五大功能模塊。電子交接班系統使用人員為住院醫師與質控人員，住院醫生工作站作為住院醫生完成日常診療工作的核心系統，因此，本系統以住院醫生工作站為入口，結合醫院全量實時數據中心，搭建電子交接班系統，系統整體架構如圖1 所示。

圖1 系統架構

系統實現

1.數據獲取。本系統數據獲取途徑分為兩個：(1)從住院醫生站獲取各病房在院患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、患者ID 號、住院次、交接班內容模板等數據；(2)通過患者基本信息從醫院數據中心獲取患者就診數據，包括患者入院時間、住院科室、診斷、病歷文書、醫囑、檢查報告、檢驗報告、手術記錄等數據。

2.交班內容。交班醫生通過住院醫生站進入本系統時，可選擇交班患者，系統自動帶入該患者基本信息與診斷等數據，交班類型中的是否新入院、是否術后、是否病危/病重也可自動帶入，同時，也支持醫生手動勾選。當醫生書寫交班內容時，可自動帶入科室或個人交接班模板，也可自動帶入患者本次住院及既往歷史就診數據，包括病歷文書、醫囑、檢查報告、檢驗報告等多類型數據，同時，支持醫生選擇不同交班班次，分別為白班、夜班與24 小時班，不同班次交接班時間不同。

3.接班處理。接班醫生進入本系統后，找到相應接班記錄，雙擊即可進行接班操作，同樣地，醫生進行接班操作時，支持自動帶入交接班模板與患者相關數據。與交班內容相區別，接班處理分為接班已處理、已閱以及處理未完成轉新交班，選擇處理未完成轉新交班時，系統自動生成相同交班內容供下一班次醫生接班。同時，系統可供多位醫生處理同一條交班內容，并自動記錄接班操作醫生與操作時間，全面支持三級醫生交接班管理。

4.病房囑托。不同于交班針對于病房指定患者進行交接班操作，病房囑托則無關患者，對整個病房情況對下一任接班者進行囑托。病房囑托不受交班班次限制，可自定義交接班時間。

5.歷史記錄查詢。醫生可通過患者、交班醫生、接班醫生、交班時間、交班類型等對歷史交接班數據進行查詢，便于查看與跟進患者診療活動與病情進展。

6.質控管理。住院醫師電子交接班質控管理為三級管理，第一級管理為醫師自查，對于交班醫生，在接班前醫生可自查自糾，對交班內容進行修正；對于接班醫生，在下一次交班前可自查自糾，對接班內容進行修正。同時超過36小時未接班系統自動進行黃色預警提示，超過48 小時未接班系統進行紅色預警提示。一旦超過交接班時間則無法進行修改或刪除操作。第二級管理為科室質控，系統自動生成科室質控報表便于科室質控員定期抽查科室交接班。第三級管理為院級質控，系統自動生成院級交接班質控報表，同時支持醫務管理部門自主查詢檢索，輔助院級交接班質控管理。

應用效果

住院醫師電子交接班系統以住院醫生工作站為載體，梳理住院醫生交接班流程，規范交接班質控管理，實現了醫生交接班記錄的電子化。系統自2020 年12 月上線運行至今，逐步覆蓋醫院37 個科室醫生交接班工作，日均交接班記錄370 余條，交班類型分布如圖2 所示。住院醫師電子交接班系統的應用改變醫院傳統交接班操作，由線下醫生在紙質版交接班記錄本上手動抄錄患者病情、書寫交接班內容轉變為線上系統自動獲取患者相關數據，醫生只需調閱、引入即可完成，節省了紙質版交班的書寫報告時間，提高了交接班工作效率。此外，系統建立在醫院全量實時數據中心的數據基礎上，患者診療數據連續且完備，進一步提升了交接班內容書寫質量，交接班的電子化更是保證了交接班內容全程可追溯，為交接班的質控管理提供監管依據。

圖2 交班類型分布

討論

交接班在醫生診療過程中承擔著樞紐功能，是患者就醫

傳統交接班內容需醫生在交接班記錄本上手寫，醫生字跡差異導致交接班內容可閱讀性差，且書寫內容難以規范統一，導致管理部門無法對書寫內容進行全面管控，甚至部分醫生存在書寫不及時的情況，可能造成一定的醫療差錯，患者安全難以保障。基于以上痛點問題，以住院醫生工作站為載體，在醫院全量實時數據中心的數據基礎上，建立住院醫師電子交接班系統，實現了交接班的電子化，患者從入院到出院全流程交接班內容可追溯，實現各個科室交接班過程統一化，各科室可根據本科室特點建立相應的交接班模板，規范交接班內容的填寫，確保交接班規范化管理。系統自動質控提醒保證交接班的及時性，強化了交接班的可監管性。交接班系統的使用使醫院各臨床科室交接班工作更加高效、規范、科學，提高了交接班的管理水平和醫療服務質量，優化了交接班流程，提升了醫院的信息化水平和管理水平。

雖然住院醫師電子交班系統已經取得一定成效，但仍存在一定不足。目前，醫生僅在住院醫生工作站進行交接班操作，導致床旁交班內容無法實時記錄，存在一定延時性，未來考慮將住院醫師電子交接班系統嵌入我院移動醫生工作站，保證醫生不受場地、時間、電腦設備限制，手機端隨時隨地可操作，進一步提升系統使用的便捷性。