“活血化濁通竅利咽法”干預缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床評價研究*

河北省滄州中西醫結合醫院

趙見文 田軍彪△ 張顏偉 孫亞萍△△ 張惠利△△△ 劉學飛△ 王立春 王文剛△△△ 單 婷(滄州 061001)

提要 目的：探究“活血化濁通竅利咽法”對缺血性腦卒中吞咽障礙的治療作用。方法：將60例缺血性腦卒中吞咽障礙(濁瘀毒損型)受試者進行隨機分組(觀察組31例與對照組29例)。對照組給予基礎治療以及常規吞咽功能康復訓練，觀察組在對照組干預基礎上，根據“活血化濁通竅利咽法”給予中藥進行干預，干預周期均為3 w。通過比較2組受試者干預前后洼田飲水試驗評分、標準吞咽功能評價量表(SSA)評分及中醫證候綜合積分，進行療效評價及安全性評估。結果：觀察組與對照組干預后的洼田飲水試驗評分、SSA評分均較干預前降低(P<0.05)，且觀察組上述評分低于對照組(P<0.05)。2組受試者干預后的中醫證候綜合積分均較干預前降低(P<0.05)，且觀察組該積分低于對照組(P<0.05)。結論：活血化濁通竅利咽法對缺血性腦卒中吞咽障礙具有明顯改善作用，能夠降低受試者的中醫證候評分，且該方法安全性較好，無不良反應發生。

缺血性腦卒中是指由各種病因或危險因素引發腦血流循環受阻，局部或廣泛性腦神經元缺血缺氧性壞死，繼而表現有相應神經功能缺損的一大類疾病，位列中醫學四大難證(風、癆、臌、膈)之首[1-2]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、口舌、軟腭、咽喉、食管等器官發生結構性損害或功能障礙，使得食物不能安全有效地輸送至消化道，從而出現進食困難或飲水嗆咳的臨床癥狀[3]。吞咽障礙是缺血性腦卒中最為常見且較為難治的神經癥狀之一，與患者病程中吸入性肺炎以及營養不良的發生存在密切相關性，嚴重影響著患者疾病的恢復與生活質量的提高[4]。盡管用于缺血性腦卒中吞咽障礙的干預方法頗多，但其臨床療效仍有待觀察，且缺乏大規模循證醫學研究的支持。目前中醫中藥療法在缺血性腦卒中吞咽障礙的治療中顯示出獨特優勢，毒副作用較少，遠期療效滿意，患者痛苦小、接受度高，具有良好的應用前景，值得臨床研究者深入探索。課題組通過對缺血性腦卒中病因病機的認識，結合有關吞咽障礙的現代醫學研究，在臨床中基于“活血化濁通竅利咽法”進行中藥干預研究，觀察該方法干預缺血性腦卒中吞咽障礙的效果，以期為臨床實踐治療此病提供一定啟示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年10月至2022年10月河北省滄州中西醫結合醫院、河北省中醫院及秦皇島市中醫醫院收治的60例缺血性腦卒中吞咽障礙患者(濁瘀毒損型)作為研究對象，并進行隨機分組。其中觀察組31例，男17例，女14例；年齡50～75歲，平均(65.2±2.7)歲；病程9～26 d，平均(12.9±4.1)d。對照組29例，男15例，女14例；年齡52～74歲，平均(64.9±2.3)歲；病程8～24 d，平均(13.2±3.8)d。2組受試者的性別結構、年齡分布以及病程等資料經統計學分析無統計學差異(P>0.05)，具有良好的相似性。

1.2 病例選擇

1.2.1 疾病診斷與癥狀評估：(1)缺血性腦卒中診斷標準：根據中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]擬定。①急性發病；②局灶性神經功能缺損癥狀(偏側顏面部或肢體麻木、無力，言語障礙等)，或存在全面性神經功能缺損(如意識障礙等)；③頭CT或MRI檢查提示相應責任病灶，或上述癥狀/體征維持1 d以上；④排除非血管性疾病所致；⑤通過影像學檢查除外顱內出血。(2)卒中后吞咽障礙篩查與評估：參照《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識(2013版)》(卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家組發布)制定[6]：吞咽障礙是指肌體吞咽過程中出現的功能異常。卒中患者的吞咽障礙是指在不產生誤吸的前提下不能安全地將食物或液體從口腔輸送至消化道，也包括口準備階段的異常。缺血性腦卒中患者在進食或飲水前需進行吞咽功能篩查，存在結果異常者，再由本課題組人員作進一步系統評估。(3)中醫證候診斷標準：參照《缺血性中風證候要素診斷量表》[7]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中有關中醫證候診斷標準，結合臨床實踐擬定中醫“濁瘀毒損”型診斷標準，證見：咽嗌不利，有痰或咳，頭目昏重，身困體乏，視物不清，納呆欲嘔，煩渴不眠，口舌黏澀，大便稀溏或不通，小便淡黃或赤甚，舌黯紅或伴瘀點、苔黃膩，脈弦滑或弦澀等。

1.2.2 納入標準：(1)年齡為45～75周歲；(2)同時滿足上述疾病診斷標準與中醫證候診斷標準；(3)吞咽障礙病程在缺血性腦卒中發病1 w后至1個月以內；(4)使用標準吞咽功能評價量表(SSA)進行檢測，得分在30分以上的中重度吞咽障礙；(5)受試者無意識不清及認知障礙，精神及情感反應正常，可以配合相關檢查及治療；(6)受試者簽署知情同意書，自愿接受治療。

1.2.3 排除標準：(1)受試者合并有較為嚴重的心臟疾病、嚴重的肝腎功能異常等，存在呼吸系統、造血系統、內分泌系統、傳染病等嚴重原發性疾病；(2)存在意識障礙、認知功能下降、精神心理異常、嚴重失語等無法配合完成疾病評估與治療的受試者；(3)此次發病前受試者存在有食管腫瘤、頭頸部腫瘤或食管方面其他疾患影響吞咽功能；(4)既往曾患腦卒中且遺留有明顯吞咽異常者；(5)近3個月內有手術、胃腸道出血或自發性顱內出血者；(6)婦女處于妊娠期或者哺乳期；(7)過敏體質或對本研究用藥存在過敏者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組：對照組基礎干預參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]實施。針對吞咽障礙參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[9]與《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識(2013版)》[6]進行常規吞咽功能康復訓練：包括代償性訓練如舌、唇主動活動；吞咽肌運動；呼吸保護手法；攝食吞咽訓練：按膠凍樣食物、糊狀食物、固體狀食物逐步過渡。咽反射差者可配合咽部溫度刺激。以上康復訓練均由專業康復治療師進行操作，可根據受試者情況選擇康復項目。干預周期為3 w。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎干預以及常規吞咽功能康復訓練的同時，給予根據“活血化濁通竅利咽法”擬定的中藥湯劑進行干預治療，方藥組成為：川芎12 g，地龍6 g，桃仁10 g，石菖蒲、天竺黃各12 g，膽南星9 g，當歸10 g，赤芍9 g，茯苓10 g，澤瀉、玄參各9 g，郁金10 g，桔梗、枳殼各9 g。分早、晚 2次經口或鼻飼溫服。治療周期為3 w。

1.4 觀察指標

1.4.1 洼田飲水試驗評分：日本學者洼田俊夫發明使用的飲水試驗評分是簡便易行的吞咽障礙評定方法[10]。觀察受試者端坐體位時飲用30 mL溫開水所需的時間及期間出現嗆咳的狀況，共分為1～5級，在本研究中分別記為1分、2分、3分、4分、5分，分數越低，提示吞咽功能越好。

1.4.2 SSA評分：SSA可以有效評估受試者的吞咽功能及誤吸情況，為信度及效度較好的吞咽障礙評價工具[11]。SSA由3部分組成。量表總分為18～46分。

1.4.3 中醫證候綜合積分：對“濁瘀毒損”型缺血性腦卒中吞咽障礙的常見證候進行綜合評價，包括咽嗌不利、有痰或咳、頭目昏重、身困體乏、視物不清、納呆欲嘔、煩渴不眠、口舌黏澀、二便及舌脈等。按照證候的輕重表現差異分別記為0分、1分、2分、3分。

1.4.4 安全性指標：包括血尿便常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖以及可能出現的不良反應發生情況。

2 結果

2.1 干預前后2組受試者洼田飲水試驗評分、SSA評分情況對比 觀察組受試者在干預前洼田飲水試驗評分、SSA評分，與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組與對照組的洼田飲水試驗評分、SSA評分均較干預前降低(P<0.05)，且干預后觀察組上述評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 2組受試者干預前后洼田飲水試驗評分情況比較 分)

表2 2組受試者治療前后SSA評分情況比較 分)

2.2 干預前后2組受試者中醫證候綜合積分情況比較 觀察組受試者在干預前中醫證候綜合積分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組受試者干預后的中醫證候綜合積分均較干預前降低(P<0.05)，且觀察組該積分低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組受試者治療前后中醫證候綜合積分情況比較 分)

2.3 安全性指標 干預過程中及干預后，2組受試者血尿便常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖等安全性指標良好，無不良反應發生。

3 討論

缺血性腦卒中吞咽障礙可由真性球麻痹或假性球麻痹所導致，是關乎患者疾病轉歸的關鍵因素。缺血性腦卒中吞咽障礙為復合病名，古籍中雖沒有針對該病名的具體記載，但中醫學對其有關癥狀的認識，可上迄歧黃《內經》，下至金元明清，根據臨床表現可隸屬于中醫學的“喉痹”“喑痱”“咽嗌不利”“噎嗝”等疾病范疇。《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結，謂之喉痹。”隋代巢元方有云：“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也。”清朝沈金鰲曰：“喉痹，痹者，閉也，必腫甚，咽喉閉塞。”《千金方》曰：“風懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，病在臟腑。”指出腦卒中后邪入臟腑而致吞咽障礙。《景岳全書》對其病機描述為“必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成……而惟中衰耗傷者多有之”。李用粹《證治匯補》針對噎嗝云：“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖分五種，總歸七情之變。”據此主倡“化痰行瘀”之治法。現代有醫家認為缺血性腦卒中吞咽障礙的病因病機為肝腎虧虛，氣血不足，風、火、痰、瘀等傷及心肝脾腎，痰濁、瘀血阻滯輕竅以及與舌相連的脈絡，導致舌本不利，出現吞咽機能障礙[12-13]。鑒于中醫學對缺血性腦卒中吞咽障礙病因病機的認識，通過查閱文獻尋找以往有關中醫中藥治療吞咽障礙的實驗方案，其理法方藥或可借鑒參考，為本課題的實施提供了探索思路和有益經驗。

課題組根據腦系疾病病變特點及缺血性腦卒中病理生理基礎，結合大量臨床實踐經驗，認為“濁”與“瘀”是缺血性腦卒中發病的核心要素。濁，不清、不凈之義，與“濕”“痰”“飲”同屬一類，皆為脾運失健導致肌體出現的病理產物，更具黏膩、膠塞、頑重之特點，且濁邪蘊結日久，易化熱為毒。瘀，血行不暢也，具有凝塞、郁滯之性，可影響精津布散及氣機活動。“濁”與“瘀”既是肌體運行的致病因素，也是氣血功能失常的病理產物。王永炎院士[14]根據臨床實踐經驗，提出中風發病為“毒邪損傷腦絡”的新認識，強調“毒邪”乃為“濁、瘀”所化生，可共同損害肌體影響腦功能。解雨彤等[15]認為“痰濁”與“瘀血”為一源二流，同為津血代謝失常所成，濁可致瘀，瘀可致濁。“濁”與“瘀”互為因果，相兼并蓄，敗壞臟腑或脈絡，形成“濁瘀毒損”之勢，在腦卒中病程進展中具有關鍵作用。筆者認為“濁瘀毒損，關竅閉阻”是缺血性腦卒中吞咽障礙發生發展的主要病機。缺血性腦卒中吞咽障礙患者大多年邁力衰、將息失宜，復因中風后久病體虛、機損頹敗，使得血運無力，絡滯不暢，壅塞為瘀。絡瘀既成，水津布散受阻，不循常化而蓄淀成濁，濁瘀毒損，敗壞腦絡。腦處極頂，氣機斡旋，易郁多逆，濁瘀之邪隨逆亂氣機蒙蔽輕竅，致使神無所出，神不導氣，關竅閉阻，舌本咽喉開合失司，從而出現吞咽障礙。

“活血化濁通竅利咽法”是筆者根據缺血性腦卒中吞咽障礙“濁瘀毒損，關竅閉阻”的病理機制而制定的中醫治療大法。課題組根據該治法擬定中藥組方用于本研究，組方包括有川芎、地龍、桃仁、石菖蒲、天竺黃、膽南星、當歸、赤芍、茯苓、澤瀉、玄參、郁金、桔梗、枳殼。方中 “血中氣藥”川芎辛散溫通，上至輕竅，中于咽嗌，可開瘀行氣；地龍性善走竄，通經活絡，伍以味苦性平之桃仁活血泄滯，共同暢達咽部氣血之凝澀；“血中圣藥”當歸甘溫質潤，氣輕而辛，故能行血，赤芍善走血分，通利血脈，兩藥相伍，行中有補，補中有動，功專養血活血；石菖蒲，能“補五臟、通九竅”，天竺黃，其性和緩，祛風散濁，膽南星，味苦性涼，清熱化痰，三藥合用可辟穢化濁、醒神開竅；茯苓健脾益心、淡滲利竅，以絕痰濁滋生之源；澤瀉利水泄熱，使濁毒之邪隨便而出；玄參味苦性寒，瀉火解毒，亦可清咽利喉；郁金辛散苦泄，既可活血又能行氣，性寒兼有清心開竅之功；桔梗乃“利咽圣藥”，通關利竅，且能載藥上行，兼有使藥之用；枳殼辛行苦降，與郁金合用可行氣開郁，使氣行血行，又與桔梗相配，以防桔梗升散太過。全方以活血與化濁為主，行氣開郁并用，養血祛瘀同施，通達上下，直抵會厭，利咽通竅，故療效顯著。

綜上所述，在常規治療基礎上給予具有活血化濁通竅利咽功效的中藥湯劑，可以有效降低缺血性腦卒中吞咽障礙受試者的洼田飲水實驗評分、SSA評分以及中醫證候積分，改善受試者吞咽功能，治療效果顯著，且安全性較好，無明顯不良反應發生。該研究的不足之處在于納入的樣本量偏少，因缺乏后續隨訪未能對其遠期療效進行動態評價，有待于后續研究進一步完善。