老年輕度認知功能障礙HOMA-IR水平與并發吞咽功能障礙的關系

李江花,王 悅,聞 燕,賈小翠,李 俠,蘆佳玉

(河北中石油中心醫院體檢二科,河北 廊坊 065000)

輕度認知功能障礙是介于正常和癡呆的中間狀態,其癥狀隱匿,早期診斷非常困難［1-2］。針對此病,臨床尚無特效干預方法,故在早期及時預防是降低發生率的關鍵［3］。近些年來,國內外開始不斷研究認知功能障礙的危險因素,目前已知的有高血壓、腦卒中、不良生活習慣等［4-5］。臨床研究較多的是2型糖尿病伴有輕度認知功能障礙的危險因素,主要有年齡、血糖控制、胰島素分泌情況及血脂水平［6］。老年糖尿病患者胰島素抵抗程度增大會加重認知功能障礙,二者呈現正相關關系［7-8］。吞咽功能障礙是由多種原因引起的,多見于顱腦外傷、腦卒中患者,也在帕金森病、老年性癡呆等神經系統疾病中發生［9-10］。其不僅會抑制營養攝入,還可由于食物誤吸入氣管造成肺炎,對患者生活質量造成惡劣影響。老年認知功能障礙發生率逐漸增加,有關老年輕度認知功能障礙胰島素抵抗指數(insulin resistance index,HOMA-IR)水平及與并發吞咽功能障礙的關系尚沒有研究探討,本研究基于上述研究背景進行分析,旨在為臨床優化老年輕度認知功能障礙后吞咽功能障礙患者的管理提供經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年5月在我院治療的老年輕度認知功能障礙患者106例作為觀察組,納入標準:①年齡≥60歲;②蒙特利爾量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評分23～26分,受教育年限<12年者在原基礎上加1分;③可在指導下完成洼田飲水試驗;④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①有顱腦外傷、腦卒中、帕金森病、老年性癡呆等原發疾病;②有先天吞咽功能障礙;③合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、血液系統疾病等其他嚴重疾病。同時選取無認知功能障礙老年體檢者100例作為對照組。2組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 觀察組和對照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the observation group and the control group

本研究經醫院倫理委員會批準通過(審批號KYLL-2020-30)。

1.2方法

1.2.1MoCA量表［11］包括注意力、執行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力等,總分30分,≥26分為認知功能正常。

1.2.2血糖指標 采集患者空腹靜脈血4 mL,離心(1 500 r/min,10 min)后取上清液待測,采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FBG)、空腹胰島素(fasting serum insulin,FINS)水平。采用日本ARKRAY公司HA-8160型全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平。以HITACHI7600 生化分析儀檢測血脂水平。HOMA-IR=FBG(mmol/L)×FINS(U/L)/22.5。

1.2.3洼田飲水試驗［12］患者端坐,喝30 mL溫水,觀察患者飲用完成時間及嗆咳情況評估患者吞咽功能。Ⅰ級(記0分):5 s內順利咽下溫水且無嗆咳;Ⅱ級(記2分):在5～10 s時間內,至少分2次完全咽下,且無嗆咳;Ⅲ級(4分):在5～10 s內一次性咽下,有嗆咳;Ⅳ級(記6分):在5～10 s內至少分2次咽下并伴有嗆咳;Ⅴ級(記8分):在10 s時間內分數次咽下并伴有嗆咳。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;相關性分析采用Pearson相關分析;采用多因素Logistic回歸模型分析老年輕度認知功能障礙伴吞咽功能障礙的影響因素;預測價值采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1觀察組和對照組血糖指標比較 觀察組FBG、FINS、HbA1c和HOMA-IR明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組血糖指標比較Table 2 Comparison of blood glucose indexes between the observation group and the control group

表2 觀察組和對照組血糖指標比較Table 2 Comparison of blood glucose indexes between the observation group and the control group

組別例數FBG(mmol/L)FINS(U/L)HbA1c(%)HOMA-IR觀察組1068.62±0.9411.20±2.068.60±1.124.31±0.77對照組1007.22±0.818.01±1.158.01±1.032.59±0.81t值11.421 13.823 3.929 15.624 P值<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2血糖指標與MoCA評分相關性 將FBG、FINS、HbA1c和HOMA-IR與MoCA評分進行相關性分析,結果顯示:FBG、FINS、HbA1c和HOMA-IR與MoCA評分呈負相關性(r=-0.311、-0.324、-0.308和-0.341,P<0.05)。

2.3觀察組并發吞咽功能障礙單因素分析 106年老年輕度認知功能障礙患者中,發生吞咽功能障礙22例,發生率為20.75%。伴吞咽功能障礙患者年齡≥70歲比例、糖尿病比例、視聽覺障礙比例、牙齒缺損≥6顆比例、FINS、HOMA-IR明顯高于不伴吞咽功能障礙患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組并發吞咽功能障礙單因素分析Table 3 Univariate analysis of swallowing dysfunction in the observation group

2.4并發吞咽功能障礙多因素分析 以是否發生吞咽功能障礙(無=0,有=1)為因變量,以年齡(<70歲=0,≥70歲=1)、糖尿病(無=0,有=1)、視聽覺障礙(無=0,有=1)、牙齒缺損(<6顆=0, ≥6顆=1)、FINS(連續變量)、HOMA-IR(連續變量)為自變量,進行多因素Logistic回歸模型分析,結果顯示,年齡、視聽覺障礙、牙齒缺損和HOMA-IR是老年輕度認知功能障礙伴吞咽功能障礙的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 并發吞咽功能障礙多因素分析Table 4 Multivariate analysis of swallowing dysfunction

2.5Logistic回歸模型預測吞咽功能障礙的價值 采用ROC曲線分析多因素Logistic回歸模型預測吞咽功能障礙的價值,結果顯示,曲線下面積為0.834(95%CI:0.733～0.936),敏感度為84.50%,特異度為63.00%,見圖1。

圖1 Logistic回歸模型預測吞咽功能障礙價值的ROC曲線

3 討 論

認知功能障礙是一個復雜的過程,其發生原因尚未被完全闡明,目前糖尿病與其的關系被大量探討,提出糖脂代謝及胰島素代謝異常是其發生的影響因素。除此之外,血管-神經病變,細胞凋亡和炎癥反應也會造成中樞神經細胞損傷、引起顱內血流灌注不足有關,導致認知功能障礙［13］。

本研究結果顯示,觀察組FBG、FINS、HbA1c和HOMA-IR水平明顯高于對照組。且上述指標水平與MoCA評分呈負相關性。說明輕度障礙患者存在血糖及胰島素分泌障礙。高血糖人群體內,胰島素抑制血糖的作用受到多種因素的影響,促進糖的異質化,且患者激素敏感性脂肪酶活性增大,促進胰島素抵抗的發生［14］。至于胰島素水平與認知功能的關系可以解釋為,胰島素作為機體重要的調節激素,可透過血腦屏障進入中樞神經中,參與認知功能的調節與發展。以往有研究指出,胰島素受體也會存在于海馬體、額葉皮質突觸中,其能促進突觸的形成和重建,而海馬突觸與學習、記憶等認知功能有關［15］。若出現胰島素抵抗,海馬體突觸形成及功能異常,引發認知功能的障礙。

因此,在臨床工作中,需要嚴格管理血糖、減輕胰島素抵抗及機體炎癥反應延緩患者輕度認知功能障礙的發生、發展。此外,胰島素抵抗的發生還會導致血糖的控制效果不佳,血糖水平穩定有利于大腦功能的維持［16］。大腦神經元及神經膠質細胞中均分布有胰島素受體,胰島素抵抗會抑制血糖的攝取功能,導致神經元變性、不可逆性損害,造成認知功能的異常。

吞咽功能障礙可一定程度上降低患者體重,還可造成誤吸、脫水,影響生活質量,臨床需對其進行積極干預。近年來,認知功能與吞咽功能障礙的關系受到大量關注,研究顯示,認知功能如注意力、感知覺、記憶、組織能力、推理及執行能力均可影響攝食［17］。本研究結果顯示,伴吞咽功能障礙患者年齡≥70歲比例、糖尿病比例、視聽覺障礙比例、牙齒缺損≥6顆比例、FINS、HOMA-IR明顯高于不伴吞咽功能障礙患者。Logistic回歸分析結果顯示,年齡、視聽覺障礙、牙齒缺損和HOMA-IR是老年輕度認知功能障礙伴吞咽功能障礙的影響因素,此方程預測吞咽功能障礙敏感度較高。

吞咽功能障礙較常發生在老年人群中,隨著年齡的增大,咽喉、口腔、食管等吞咽器官逐漸發生退行性改變,影響吞咽動作的啟動與協調性［18-19］。糖尿病患者胰島素抵抗越嚴重,神經末梢感受器的敏感性降低,影響患者感知力等與認知功能相關的環節,影響吞咽功能。另外,牙齒缺損會造成食物不能被完全嚼碎,不能充分與唾液混合,不便于吞咽;此外,還會影響胃液及唾液的分泌,降低食物硝化效率。結合本研究結果,患者牙齒缺損多于6顆,患者的咀嚼功能受到嚴重影響。視聽覺障礙可造成食欲下降,降低易使患者受外界刺激干擾,導致其進食效率下降,進食時可能需要分次吞咽或延遲吞咽。胰島素抵抗發生后,外周組織及腦組織對胰島素敏感性降低,在影響糖代謝的同時損害中樞系統中認知功能感受器,使患者視空間、語言、注意力方面的評分亦下降,影響吞咽感受器的活動。

認知功能障礙患者年齡、牙齒缺損是吞咽功能障礙的影響因素［20］,值得注意的是,本研究在以往研究的基礎上,對吞咽功能與胰島素抵抗的關系進行了探究,發現二者存在一定聯系。認知功能損害越嚴重,吞咽功能越弱。在認知功能障礙的發生、發展中,胰島素同樣具有參與作用。本研究收集老年輕度認知功能障礙患者的血壓、血脂、血糖、HbA1c,在控制其他因素后,研究了胰島素抵抗致使吞咽功能障礙的機制,具有一定的研究意義。

綜上所述,老年輕度認知功能障礙HOMA-IR水平升高,與患者MoCA評分呈負相關,同時是患者并發吞咽功能障礙的影響因素。