先天性左肝缺如合并肝細(xì)胞癌1例報(bào)告

王海林, 李敬東, 武 國

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外一科, 四川 南充 637000

成年人的肝臟先天發(fā)育畸形極其罕見,已有文獻(xiàn)報(bào)道的肝臟發(fā)育畸形合并肝臟病變多為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,在肝臟發(fā)育解剖畸形的基礎(chǔ)上合并肝細(xì)胞癌的病例既往尚未見報(bào)道。

1 病歷資料

患者男性,68歲。因“反復(fù)右上腹疼痛10天”于2019年6月26日入院。既往曾患“黃疸肝炎”(具體診治不詳),無腹部外傷及手術(shù)史。入院查體:皮膚及鞏膜未見黃染;腹軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛及腹肌緊張,肝肋下未觸及,脾稍大;墨菲征陰性,肝區(qū)叩擊痛,腹部移動性濁音陰性。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、凝血等未見顯著異常;HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+);HBV DNA 1.08×105IU/mL;AFP 126 356.6 μg/L,異常凝血酶原8 653.41 mAU/mL。初診時(shí)上腹部增強(qiáng)CT(圖1)示:右肝團(tuán)塊狀稍低密度影,大小約10.5 cm×8.2 cm,強(qiáng)化呈“快進(jìn)快出”特征;膽囊附于肝左側(cè),內(nèi)見結(jié)石;肝左葉、門靜脈左支、左肝管及左肝動脈均未見顯示;肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成(食管胃底靜脈曲張)。臨床診斷:(1)右肝巨塊型肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;(2)肝左葉缺如畸形;(3)乙型肝炎;(4)肝硬化;(5)門靜脈高壓癥伴側(cè)支循環(huán)形成;(6)脾腫大;(7)膽囊結(jié)石。

注:a,平掃期;b,動脈期;c,門靜脈期。圖1 治療前上腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果Figure 1 Enhanced CT images of the patient’s upper abdomen before treatment

經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論,并匯總診治意見與患者家屬溝通。患者于2019年7月2日在局麻下行經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療及化療栓塞(TACE)術(shù),術(shù)中超選擇至肝內(nèi)形成的動靜脈瘺處予以明膠海綿顆粒栓塞,再超選擇各支腫瘤供血動脈予以灌注氟尿嘧啶750 mg、洛鉑40 mg、吡柔比星30 mg及碘化油8 mL。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查AFP降至30 553.0 μg/L,異常凝血酶原降至3 036.62 mAU/mL。復(fù)查CT血管成像+重建(圖2)示:肝右葉腫塊均勻散在多發(fā)高密度碘油沉積影,大小約8.5 cm×7.0 cm,與術(shù)前比較腫塊稍縮小;血管成像+重建顯示左肝及左肝內(nèi)血管缺失。CT三維重建計(jì)算經(jīng)治療后縮小的腫瘤體積為253 mL,肝總體積為1 262 mL。進(jìn)一步告知患者家屬手術(shù)方案,但家屬拒絕手術(shù)并選擇繼續(xù)系統(tǒng)抗腫瘤綜合治療,患者遂于2019年8月7日再次行TACE治療。全治療和隨訪期間囑患者長期動態(tài)監(jiān)測HBV DNA載量并口服恩替卡韋分散片0.5 mg/d,口服阿帕替尼250 mg/d及靜脈輸注卡瑞利珠單抗200 mg,每2周1次。患者治療依從時(shí)間2個(gè)月,后未繼續(xù)鞏固治療,隨訪至2021年8月死亡。

注:a,平掃期;b,血管成像+重建;c,門靜脈期。圖2 治療后上腹部增強(qiáng)CT/CTA檢查結(jié)果Figure 2 Enhanced CT/CTA images of the patient’s upper abdomen after treatment

2 討論

肝臟先天發(fā)育不全及解剖異常十分罕見,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.005%[1]。Champetier等[2]將肝解剖變異類型分為兩種:(1)肝葉的缺失或發(fā)育不全;(2)肝臟過度發(fā)育形成異位肝組織或肝的副葉。四川大學(xué)華西醫(yī)院胥楠等[3]報(bào)道了1 例分裂肝合并肝內(nèi)膽管結(jié)石病例,在Champetier等的肝解剖變異分類基礎(chǔ)上補(bǔ)充了一種新的類型即肝臟被膜或肝周韌帶發(fā)育異常。組織胚胎學(xué)上認(rèn)為單個(gè)器官畸形發(fā)育起于胚胎發(fā)育早期,肝臟畸形發(fā)育在胚胎第4周,已有文獻(xiàn)[4]指出原始橫膈與內(nèi)胚層相互誘導(dǎo)錯(cuò)誤或門靜脈發(fā)育缺陷可能是肝葉發(fā)育異常的主要因素。臨床上肝臟發(fā)育異常引起臨床癥狀或合并癥的有無取決于肝臟畸形類型及程度。肝葉發(fā)育不全畸形常有異位膽囊、門靜脈高壓、膽系結(jié)石及感染、膽道腫瘤等合并癥[1,5-6],以右肝發(fā)育不全為主;副肝葉畸形常表現(xiàn)為副肝葉扭轉(zhuǎn)、膈疝等相應(yīng)癥狀[7],易被誤診為腹腔腫瘤或脾血腫可能;肝被膜、肝周韌帶發(fā)育異常形成活動肝、分裂肝畸形,出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)及膈疝等并發(fā)癥[8-9]。

目前,原發(fā)性肝癌在我國常見惡性腫瘤中發(fā)病率居第4位,致死率居第2位[10-11]。肝細(xì)胞癌是原發(fā)性肝癌的主要病理學(xué)類型,占75%～85%[12]。影像學(xué)檢查結(jié)合血清分子標(biāo)志物是肝癌確診的首選檢查方法,對缺乏肝癌典型影像學(xué)特征的肝占位病灶,穿刺活檢能獲取明確病理診斷。需指出的是,具有典型影像學(xué)特點(diǎn)滿足肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,為減低瘤體破裂出血、轉(zhuǎn)移播散風(fēng)險(xiǎn),以診斷為目的的肝穿刺活檢不是必須的[13-14]。肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)可用于預(yù)后的評估和治療方案的選擇[15]。肝癌的治療具有多學(xué)科協(xié)作、多種治療手段互補(bǔ)的特點(diǎn),常規(guī)治療方法有肝癌切除、肝移植、局部治療及系統(tǒng)抗腫瘤治療等[16]。其中,手術(shù)切除是肝癌最主要治療方法,但由于我國大多數(shù)患者確診時(shí)即是中晚期或因全身情況不理想而不符合手術(shù)指征。在強(qiáng)調(diào)“以手術(shù)為主的綜合治療”外科治療理念下,對于不可或不愿切除的肝癌患者,轉(zhuǎn)化和新輔助治療是現(xiàn)階段研究的重點(diǎn),尤其應(yīng)重視包括了分子靶向藥物、免疫治療、化學(xué)治療、中醫(yī)藥治療及基礎(chǔ)肝病(抗病毒、保肝)治療的系統(tǒng)治療和/或以TACE、肝動脈灌注化療、消融、放射為主的局部治療[17]。系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療或?yàn)椴豢汕谐伟┑慕灯凇㈧柟淌中g(shù)效果、延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后提供可能[18]。

先天性肝葉缺如畸形區(qū)別于肝葉病理性萎縮,兩者鑒別點(diǎn)是后者表現(xiàn)為肝葉體積縮小、包膜增厚纖維化及存在明顯膽管、血管結(jié)構(gòu)。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)為肝左葉缺如畸形且未見左肝管、動脈及門靜脈結(jié)構(gòu),患者亦無腹部外傷和肝切除手術(shù)史,膽囊位于肝右葉左側(cè)部分呈游離狀并伴有膽囊結(jié)石。因此,明確為先天性肝左葉缺如畸形。該患者因左肝缺失、右肝瘤體體積過大伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶拒絕穿刺活檢及手術(shù)切除,選擇系統(tǒng)抗腫瘤治療(靶向+免疫)、抗病毒治療及局部治療(TACE)方案。首次綜合治療后1個(gè)月復(fù)查CT顯示腫瘤體積縮小、碘油沉積均勻,甲胎蛋白及異常凝血酶原均大幅度下降,表明轉(zhuǎn)化治療效果顯著(部分緩解)。患者再次行TACE及抗病毒、靶免聯(lián)合鞏固治療1個(gè)月后,因非疾病原因復(fù)查及治療未繼續(xù)維系,隨訪2年后因肝癌進(jìn)展、肝功能衰竭死亡。該病例在未進(jìn)一步鞏固治療的情況下其帶瘤生存時(shí)間達(dá)到中國肝癌分期方案的中位生存時(shí)間[19],如繼續(xù)轉(zhuǎn)化治療有望進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、延緩腫瘤進(jìn)展及改善預(yù)后可能。

倫理學(xué)聲明:本例報(bào)告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:王海林負(fù)責(zé)收集病例資料、檢索文獻(xiàn)及論文撰寫;李敬東負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)與論文修改;武國負(fù)責(zé)擬定寫作思路、指導(dǎo)論文撰寫與最終定稿。