全麻聯合胸椎旁神經阻滯對肺癌手術患者術后鎮痛和肺部感染的影響

吳克義，黃勇，許成浩，馬天鳴，代飛彪，李雪，唐朝亮△

肺癌是常見的惡性腫瘤，患病率與死亡率較高，肺癌根治術是肺癌治療的重要手段，但開胸手術時胸腔暴露范圍及創口大，術后易出現多種并發癥，影響患者恢復速度［1-2］。胸腔鏡肺葉切除術具有微創、術后并發癥發生率低及恢復速度快等優勢［3］。大部分肺癌患者身體狀況較差，合適的麻醉方案對于保障手術順利完成、獲得滿意的手術效果以及加快患者術后恢復意義重大［4-5］。全身麻醉（general anesthesia，GA）是臨床常用的麻醉方案，然而圍手術期全麻藥物的使用會影響患者正常血液動力學及心血管功能，導致患者圍手術期心腦血管疾病發生風險增加［6］。手術刺激通過交通支、背支、腹支、交感支與肋間神經前支等神經傳導，胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）作為胸腔鏡手術常用阻滯方案，能夠阻滯上述神經傳導過程，鎮痛效果明顯，其與GA 結合可有效減少GA 藥物使用量，減少患者術后并發癥的發生，促進患者術后迅速恢復［7-8］。目前，相關研究主要集中于患者手術期間麻醉效果［9］。本研究旨在評價GA聯合TPVB對胸腔鏡下肺葉切除術患者術后鎮痛效果及肺部感染的影響，為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2022年11月于廬江縣人民醫院行肺癌手術的170例患者進行研究。納入標準：術后經臨床病理檢查確診為肺癌；均接受胸腔鏡下肺葉切除術；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ—Ⅲ級；患者臨床資料和臨床分期等信息完整。排除標準：伴神經系統合并癥；有心臟、腎臟、肝臟等重要器官功能異常；穿刺位置出現感染或者術前已存在感染者；伴血液性疾病或者凝血功能異常者；存在脊柱或者胸廓畸形者。依據患者病情特點、麻醉風險評估、手術性質及患者自身意愿等制定手術麻醉方案，根據手術麻醉方案分為GA組80例和GA聯合TPVB組（聯合組）90例。2組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究患者均知情同意，且通過本院醫學倫理委員會審核批準（2019倫理第15號）。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 GA 組 分別應用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054171，規格1 mL：50μg）0.5μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H20060869，規格10 mg/瓶）0.25 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H20020511，規格10 mL：20 mg）0.3 mg/kg 行麻醉誘導。誘導成功后進行雙腔氣管插管以保證通氣正常。術中持續靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20030197，規格1 mg/瓶）、丙泊酚（揚子江藥業集團有限公司；國藥準字H20213012，規格20 mL：0.2 g）以及間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨，術中維持腦電雙頻指數為40～60。

1.2.2 聯合組 GA 操作與GA 組相同。全麻處理后在超聲引導下行TPVB，以側臥位進行阻滯。首先行常規消毒，穿刺位置選擇肋胸關節外側2.5 cm 處，在橫突平面放置超聲探頭，觀察位于橫突、外側壁位置胸膜，可見其上方出現暗回聲帶，即為肋骨，而在肋骨、橫突韌帶及橫突所在之處三角中即可確定為胸椎旁神經，定位胸椎旁神經后給予0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB；國藥準字H201407634）共15 mL。手術期間調節全麻用藥劑量，使患者腦電雙頻指數保持在40～60。

1.2.3 術后鎮痛方法 2 組患者手術后均接受靜脈自控鎮痛，劑量分別為2.5μg/kg舒芬太尼以及10 mg地佐辛（揚子江藥業集團有限公司；國藥準字H20080329，規格1 mL：5 mg）溶于150 mL 0.9%氯化鈉溶液中，隨后連接靜脈自控鎮痛泵，相關參數設置：流率2.0 mL/h，自控量2.0 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥物使用情況 統計2組術中瑞芬太尼和丙泊酚使用量，術后鎮痛泵按壓次數。

1.3.2 圍手術期生命體征 收集患者在麻醉誘導前、麻醉誘導后及術畢生命體征指標，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。

1.3.3 圍手術期疼痛情況 采用視覺模擬評分法（VAS）［10］評估患者在術后4、8、12、24、48 h疼痛情況，總分10分，分數越高表示疼痛越劇烈。

1.3.4 炎性因子水平 分別于手術前和手術后24 h 取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，收集上清液1 mL測定血清炎癥指標，按照酶聯免疫吸附試劑盒（上海畢合生物化學技術有限公司）說明書，檢測白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及IL-8水平。

1.3.5 術后恢復時間 統計患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒室留置時間、術后首次下床時間、住院時間。

1.3.6 術后肺部感染發生率 記錄患者術后肺部感染情況，患者術后每天監測體溫，體溫異常者行白細胞及胸部平片檢查，明確是否發生肺部感染［11］。

1.3.7 麻醉不良反應 統計患者術后48 h 內呼吸抑制、嘔吐、嗜睡、惡心、頭暈等麻醉不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用表示，2 組間比較用兩獨立樣本t檢驗，同組術前與術后比較用配對t檢驗，重復測量資料選擇兩因素重復方差分析；計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組藥物使用情況比較 聯合組術中瑞芬太尼、丙泊酚用量及術后鎮痛泵按壓次數低于GA 組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of drug use in the two groups表2 2組藥物使用情況比較（）

Tab.2 Comparison of drug use in the two groups表2 2組藥物使用情況比較（）

＊＊P＜0.01；表3—6同。

組別GA組聯合組t n 80 90瑞芬太尼用量（mg）1.61±0.20 1.32±0.18 10.021＊＊丙泊酚用量（mg）507.93±32.57 343.44±34.38 31.914＊＊鎮痛泵按壓次數（次）11.50±0.78 6.14±0.61 49.449＊＊

2.2 2 組圍手術期生命體征比較 2 組麻醉誘導后及術畢SBP、DBP、HR低于麻醉誘導前（P＜0.05），聯合組麻醉誘導后及術畢SBP、DBP、HR 高于GA 組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of perioperative vital signs between the two groups表3 2組圍手術期生命體征比較（）

Tab.3 Comparison of perioperative vital signs between the two groups表3 2組圍手術期生命體征比較（）

1 mmHg=0.133 kPa；a與同組麻醉誘導前比較，b與同組麻醉誘導后比較，P＜0.05；DBP：F組間=34.408＊＊，F時間=45.830＊＊，F交互=5.201＊＊；SBP：F組間=22.213＊＊，F時間=45.866＊＊，F交互=16.858＊＊；HR：F組間=53.385＊＊，F時間=40.704＊＊，F交互=9.160＊＊。

DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（次/min）組別GA組聯合組t n術畢76.23±6.09ab 79.88±5.28a 4.188＊＊80 90麻醉誘導前85.30±5.90 86.14±5.48 0.968麻醉誘導后77.59±7.54a 82.28±5.04a 4.710＊＊術畢79.53±5.86a 83.38±5.19a 4.549＊＊麻醉誘導前121.84±8.53 119.52±8.56 1.763麻醉誘導后107.24±7.59a 115.86±8.42a 6.976＊＊術畢112.06±10.03ab 117.46±10.69a 3.379＊＊麻醉誘導前82.04±6.39 82.99±5.92 1.008麻醉誘導后73.94±5.93a 79.62±5.83a 7.443＊＊

2.3 2 組術后VAS 評分比較 2 組術后4～12 h VAS評分呈上升趨勢，術后12～48 h VAS 評分呈下降趨勢，聯合組術后各時點VAS 評分低于GA 組（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Comparison of postoperative pain VAS scores between the two groups表4 2組術后疼痛VAS評分比較（分，）

Tab.4 Comparison of postoperative pain VAS scores between the two groups表4 2組術后疼痛VAS評分比較（分，）

a與同組術后4 h 比較，b與同組術后8 h 比較，c與同組術后12 h 比較，d與同組術后24 h 比較，P＜0.05；F組間=135.386＊＊，F時間=175.031＊＊，F交互=10.367＊＊。

組別GA組聯合組t n 80 90 4 h 1.08±0.27 0.92±0.27 3.719＊＊8 h 1.71±0.46a 1.26±0.46a 6.468＊＊12 h 2.24±0.51ab 1.83±0.55ab 4.974＊＊24 h 1.85±0.55ac 1.21±0.41ac 8.609＊＊48 h 1.14±0.41bcd 0.97±0.18bcd 3.419＊＊

2.4 2組手術前后炎性因子水平比較 2組術后IL-6、TNF-α、IL-8 水平較術前上升（P＜0.01），聯合組術后IL-6、TNF-α、IL-8 水平低于GA 組（P＜0.01），見表5。

Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels before and after operation between the two groups表5 2組手術前后炎性因子水平比較（ng/L，）

Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels before and after operation between the two groups表5 2組手術前后炎性因子水平比較（ng/L，）

組別GA組聯合組t n IL-6術前5.08±0.82 5.30±0.90 1.730 t t t 80 90術后56.37±3.41 36.94±4.36 32.547＊＊138.553＊＊69.303＊＊TNF-α術前8.89±2.27 9.07±2.71 0.479術后43.55±4.52 33.04±4.61 14.977＊＊59.125＊＊44.424＊＊IL-8術前9.37±1.44 9.11±1.76 1.061術后21.24±2.83 15.09±2.70 14.495＊＊33.210＊＊18.028＊＊

2.5 2組術后恢復時間比較 聯合組術后自主呼吸恢復、拔管、蘇醒室留置、術后首次下床及住院時間低于GA組（P＜0.01），見表6。

Tab.6 Comparison of postoperative recovery time between the two groups表6 2組術后恢復時間比較（）

Tab.6 Comparison of postoperative recovery time between the two groups表6 2組術后恢復時間比較（）

組別GA組聯合組t n 80 90自主呼吸恢復時間（min）16.75±4.00 10.48±3.43 11.009＊＊拔管時間（min）27.46±6.48 22.43±6.34 5.111＊＊蘇醒室留置時間（min）48.46±15.62 39.94±9.35 4.248＊＊術后首次下床時間（h）21.35±4.86 15.63±5.12 7.445＊＊住院時間（d）7.48±1.24 5.51±0.82 11.986＊＊

2.6 2 組術后肺部感染和麻醉不良反應發生率比較 聯合組術后肺部感染和麻醉不良反應發生率低于GA組（P＜0.05），見表7。

Tab.7 Comparison of incidence rates of postoperative pulmonary infection and adverse anesthesia reactions between the two groups表7 2組術后肺部感染和麻醉不良反應發生率比較［例（%）］

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術可縮小手術創口，縮短胸腔暴露時間，但其作為有創手術，患者對麻醉與手術操作耐受性不佳，致術后并發癥發生率上升，影響患者術后恢復［12］。因此，選擇合適的麻醉方案對于患者手術順利進行及術后恢復意義重大。胸腔鏡下肺葉切除術術后疼痛發生原因主要為手術切口附近組織損傷時痛覺感受器形成動作電位，信號上傳至脊髓背角神經元，增加患者對外界刺激以及中樞痛覺的敏感性，加重患者術后疼痛感［13］。本研究中聯合組術后各時點VAS 評分低于GA 組，表明GA 聯合TPVB 可顯著減輕患者術后疼痛感，考慮原因為TPVB 應用藥物羅哌卡因有效阻斷神經纖維細胞內中鈉離子流入，進而阻滯神經纖維信號傳導，發揮鎮痛與麻醉雙重效果，同時其應用具有起效迅速及阻滯持續時間長的優勢［14-15］。研究顯示，GA 聯合TPVB麻醉鎮痛效果優異，可明顯減少患者麻醉劑與鎮痛藥物用量［16-17］。本研究結果亦顯示，聯合組術中瑞芬太尼和丙泊酚使用量及術后鎮痛泵按壓次數低于GA 組，證實了GA 聯合TPVB 方案鎮痛及鎮靜效果優異，考慮可能與TPVB 將麻醉藥物注射進處于椎間孔旁位置的脊神經周圍，阻滯了感覺、運動以及交感神經信號傳導有關。

胸腔鏡下肺葉切除術疼痛應激、術中牽拉會增加患者交感神經系統與腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮性，導致患者血清中去甲腎上腺素與腎上腺素水平明顯上升，圍手術期生命體征出現顯著波動［18］。本研究結果顯示，聯合組麻醉誘導后及術畢DBP、SBP、HR 波動低于GA 組，表明GA 聯合TPVB可減輕患者圍手術期生命體征波動，這對于減輕患者圍手術期不良反應具有積極意義。TPVB 阻滯為單側阻滯且阻滯區域相對較小，因此其對患者生理影響相對較小，手術期間患者生命體征循環相對平穩［19］。本研究中，聯合組麻醉不良反應發生率低于GA 組，提示TPVB 應用可有效減少患者麻醉不良反應，考慮原因：一方面羅哌卡因作為酰胺類局部麻醉藥物毒性較低，另一方面可能與聯合組術后鎮痛藥物應用劑量少有關。

胸腔鏡下肺葉切除術為有創性操作，加之圍手術期麻醉以及鎮痛藥物應用，導致患者術后易出現肺部感染，延緩患者術后恢復，嚴重影響患者生活質量［20］。本研究中，聯合組術后IL-6、TNF-α、IL-8 水平低于GA組，考慮原因為羅哌卡因通過抑制交感神經，激活副交感神經來抑制機體炎癥反應，進而下調機體炎性因子水平，而GA聯合TPVB則進一步阻斷傷害性刺激信號向中樞傳導過程，在減少機體應激基礎上抑制了炎性因子分泌［20］。本研究中，聯合組術后肺部感染發生率低于GA 組。其原因可能為，GA 聯合TPVB 并不會影響患者肋間肌運動，同時無任何神經毒性［21］；接受GA聯合TPVB的患者術后疼痛程度較低，不會引起強烈的應激反應，避免了因強烈應激反應造成的免疫功能紊亂，當外部病原菌侵入時，能夠更好地發揮免疫功能，降低術后感染風險［22］；良好的鎮痛效果可降低患者術后肺部感染發生率。本研究對患者術后恢復時間分析顯示，聯合組自主呼吸恢復、拔管、蘇醒室留置、術后首次下床及住院等時間低于GA 組，證實了GA 聯合TPVB 有助于促進患者術后恢復。

綜上所述，肺癌患者行胸腔鏡下肺葉切除術應用GA 聯合TPVB 麻醉方案，麻醉與鎮痛效果優異，可減少麻醉與鎮痛藥物應用劑量，減輕患者圍手術期生命體征波動，降低麻醉不良反應及術后肺部感染發生率，有利于患者術后迅速康復，是一種安全有效的麻醉方案。