達芬奇機器人系統與傳統腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌臨床療效比較

馬 銳, 王鑫宇, 李 達, 高廣榮, 單永琪, 張 成

北部戰區總醫院 普通外科,遼寧 沈陽 110016

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤之一,其發病率與病死率逐年上升,根治性切除為主要的治療方式[1]。直腸癌的手術治療應遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則,TME可減少盆腔復發,延長患者存活期,并通過保留神經以保證術后功能[2]。目前,腹腔鏡微創手術在結直腸外科中廣泛開展,不僅可以保證TME原則,并且具有創傷小、出血少、術后恢復快、不增加圍術期并發癥、住院時間短等優點[3-4]。但傳統腹腔鏡手術為二維視角,缺乏立體感,長時間手術術者會出現體位不適,手術器械缺乏靈活性,易受手部震顫影響等缺點[5-6]。達芬奇機器人系統具有高清3D鏡頭與靈活的機械臂,可過濾手部細震顫,操作更符合人體工程學[7]。達芬奇機器人系統可實現控制程度最大化,以消除視野盲區為重點,最大限度地解決手術技術難題,在骨盆等狹小空間實施手術時最為明顯[8-9]。本研究旨在比較達芬奇機器人系統與傳統腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌的臨床療效,為臨床治療直腸癌提供證據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院普通外科自2017年1月至2019年12月收治的386例行達芬奇機器人系統與傳統腹腔鏡直腸癌根治術患者為研究對象。納入標準：術后病理確診為直腸癌;通過胸部、腹部CT等影像學檢查未發現遠處轉移;病歷資料完整。排除標準：因急性腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術;多發結直腸惡性腫瘤;家族性腺瘤息肉病;術前接受過除新輔助放化療以外的其他治療。根據不同的手術方式將患者分為A組(n=268)與B組(n=118)。A組患者采用傳統腹腔鏡直腸癌根治術治療,B組患者采用達芬奇機器人系統直腸癌根治術治療。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均采取全身麻醉、氣管內插管、截石位。A組患者采用傳統腹腔鏡5孔法依照TME原則行腫瘤切除,然后完成腹腔鏡下消化道吻合;術中均清掃253組淋巴結,根據實際情況選擇是否保留左結腸動脈。B組患者采用達芬奇機器人系統直腸癌根治術：取臍部右上方2 cm處置入12 mm Trocar為觀察孔,右側麥氏點稍內側置入8 mm Trocar為1臂操作孔,左側反麥氏點稍外側置入8 mm Trocar為2臂操作孔,右腹部距離觀察孔和1臂操作孔8～10 cm處置入12 mm Trocar為助手操作孔;術中均清掃253組淋巴結,根據實際情況決定是否保留左結腸動脈;按TME原則完整切除腫瘤,然后完成腹腔鏡下消化道吻合。兩組患者的低位腫瘤無法保肛者,經腹游離直腸至盆底肌后,行經腹-會陰聯合直腸癌根治術。對于行新輔助放化療、低位保肛患者,術中同時行預防性末段回腸造口術。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的基線資料、圍術期指標、并發癥發生情況、存活率。基線資料包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI),美國麻醉師協會(American Society of Anesthesia,ASA)分級、腫瘤距肛緣距離、腫瘤病理分期(tumor node metastasis,TNM)、腫瘤分化程度、是否合并黏液腺癌、術后化療比例等。圍術期指標包括是否中轉開腹、手術時間、術中出血量、排氣時間、進食時間、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、導尿管留置時間、術后住院日等。預后指標包括隨訪1、3年總存活率與無病存活率。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者男性比例、年齡、BMI、ASA分級、行新輔助放化療比例、腫瘤距肛緣距離、病理TNM分期、腫瘤分化程度、合并黏液腺癌、手術類型、行預防性末段回腸造口比例、術后化療比例比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者圍術期指標比較 B組患者手術時間長于A組,術中出血量少于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者中轉開腹比例、排氣時間、進食時間、VAS評分、導尿管留置時間、術后住院日、遠切緣及環周切緣情況、淋巴結清掃數目、腫瘤距標本下緣距離等比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 A組：出血3例,吻合口漏7例,腸梗阻7例,排尿障礙4例,盆腔膿腫1例。B組：出血1例,吻合口漏3例,腸梗阻3例,排尿障礙2例。A組、B組患者并發癥發生率分別為8.2%(22/268)、7.6%(9/118),差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者存活率比較 A組、B組患者1年總存活率分別為97.0%(260/268)、98.3%(116/118),組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。A組、B組患者3年總存活率分別為83.9%(225/268)、82.2%(97/118),組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。A組、B組患者1年無病存活率分別為93.7%(251/268)、89.8%(106/118),組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。A組、B組患者3年無病存活率分別為76.9%(206/268)、79.7%(94/118),組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者圍術期指標比較

3 討論

直腸癌為消化系統常見的惡性腫瘤之一,嚴重威脅人類健康[10]。直腸癌的治療為以手術為主,并采取化療、放療或轉化治療的綜合治療模式;隨著治療方法的不斷進步,直腸癌的療效得到明顯提升[2]。目前,直腸癌手術治療的“金標準”為TME[9]。TME是由英國學者Heald于1982年提出,其要求在包繞直腸周圍的臟層筋膜與壁層筋膜之間切除直腸及其系膜,既能保證將直腸后間隙的脂肪及淋巴血管和淋巴結完整切除,又能保留盆腔神經叢,避免尿潴留、排便異常及性功能障礙等,可顯著提高患者的生活質量[11-13]。在TME術中,由于直腸系膜自上而下逐漸變薄,同時盆腔自上而下逐漸變窄,這會導致手術操作空間小、手術視野有限、操作困難,尤其在腫瘤較大、肥胖等情況下更為明顯,容易造成手術效果欠佳及并發癥的增加[14-15]。與開放手術比較,腹腔鏡直腸癌手術的視野更佳,特別是在中、低位直腸癌手術中,可避免因手術視野有限而造成的手術效果欠佳及并發癥增加;腹腔鏡直腸癌手術具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優勢[9]。腹腔鏡直腸癌根治安全可靠,已在國內外廣泛開展。然而,傳統的腹腔鏡存在缺乏立體感、長時間手術術者會出現體位不適、手術器械缺乏靈活性、易受手部震顫影響等缺點[5-6]。達芬奇機器人系統是專門為彌補傳統腹腔鏡的技術局限性而研發[16]。達芬奇機器人系統的優勢包括：精細的手術操作;高清三維視野配合高自由度可轉向器械,可克服傳統腹腔鏡直桿器械在低位直腸側方間隙游離中的“相對死角”;能夠更為精準與流暢地進行直腸分離,保障系膜的完整切除,減少創傷,促進術后恢復,保護盆腔器官功能[17]。

本研究結果顯示,B組患者手術時間長于A組,術中出血量少于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。B組患者手術時間較長主要是因為開始階段的準備時間長,以及術中更換手術器械需要花費更多時間,但隨著操作逐漸熟練,開始時的準備時間會逐漸減少,整體手術時間會縮短。有研究報道,具有豐富手術經驗的成熟團隊,裝機時間基本控制在 10～15 min左右[18]。本研究結果顯示,A組、B組患者并發癥發生率分別為8.2%(22/268)、7.6%(9/118),組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。這提示,隨著手術操作的熟練及技術的成熟,無論是傳統腹腔鏡手術還是達芬奇機器人系統手術,術中均能嚴格按照手術規范、遵守手術原則、保證手術質量[19-20]。此外,A組、B組患者1、3年總存活率與無病存活率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。這提示,在遵守手術原則與保證手術質量的前提下,兩組患者在遠期生存方面無差異,兩組手術均安全、有效。

綜上所述,與傳統腹腔鏡直腸癌根治術比較,達芬奇機器人系統直腸癌根治術治療直腸癌的手術時間更長,但出血量更少,兩種手術方式均安全有效。