視神經鞘直徑與腦出血患者顱內壓變化的關系

吳國柱 王亮亮 錢貝麗 韓若東 顏秀俠

安徽醫科大學附屬亳州醫院，安徽 亳州 230000

腦出血是神經科常見的危急重癥，是危害中老年人群健康的主要疾病之一［1］。腦出血是一種腦實質出血，在中國其發病率為20%～30%，遠高于西方國家，同時因其較高的致殘率而導致患者生活質量較差，其病死率也是急性腦血管疾病中最高的一種類型［2-3］。腦出血發生后病灶周圍形成血腫，血腫本身或血腫擴大、血腫周圍水腫導致患者顱內壓（intracranial pressure，ICP）升高，升高的ICP 可誘發腦疝、腦血流灌注障礙及腦損傷等，不利于患者生存及預后恢復［4-7］。因此，明確影響顱內壓升高的危險因素及顱內壓監測對改善腦出血患者預后具有重要意義。目前腰椎穿刺是檢測腦出血患者顱內壓的金標準，但其屬于有創操作，對機體有一定的創傷，且不是所有患者均能進行有創ICP監測［8-9］。近年來隨著床旁超聲的快速發展，其在腦出血患者腦功能的動態監測中發揮重要作用，研究顯示視神經鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）與腦脊液壓力有一定的相關性［10］，同時，超聲測量ONSD屬于無創操作，便于動態監測，具有較高的臨床應用價值［11］。目前臨床上關于超聲測量ONSD 值與腦出血患者ICP 變化的相關性研究較少，故本次研究探討超聲測量ONSD 值與腦出血患者ICP 變化的相關性，為腦出血患者顱內壓的監測提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2018-01—2022-12 安徽醫科大學附屬亳州醫院收治的85例腦出血患者為研究對象。其中，男53例，女32例；年齡29～87（62.34±6.51）歲。納入標準：（1）符合腦出血診斷標準［12］；（2）接受超聲測量ONSD 值及ICP 檢查；（3）患者家屬均知情同意。排除標準：（1）合并腦動脈瘤或腦部血管畸形者；（2）顱腦外傷導致的腦出血患者；（3）伴凝血功能障礙者；（4）近期服用抗凝藥物或抗血小板藥物者；（5）不能耐受腰椎穿刺者。研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 ONSD 值測量與ICP 檢測：患者入院后采用彩色超聲儀［開立（深圳）醫療器械有限公司，型號：SonoScape S9］檢測ONSD，具體操作如下：患者取平臥位，輕閉雙眼，覆蓋透明膜于眼瞼上，然后涂抹適量硅膠，采用3～13 MHz的探頭從眼球中上部橫向向下掃查，觀察到視神經長軸后，記錄條狀低回聲陰影，沿與頭骨垂直的軸線，在雙眼縱切面與橫切面距離高回聲篩板后方3 mm 處測量ONSD 值（圖1），雙眼均測量3次，取平均值。測量過程中切勿粗暴以避免損傷患者眼球。患者進行ONSD 檢查后10 min 內進行ICP檢查，由重癥醫學科醫師按醫院標準程序進行腰椎穿刺，在穿刺成功后記錄每位患者的顱內壓。

圖1 視神經鞘直徑的超聲測量Figure 1 Ultrasonic measurement of optic sheath diameter

1.2.2 分組及資料收集：記錄所有受試者ICP 水平，將初壓＞200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）的患者納入顱內壓升高組，將初壓80～200 mmH2O的患者納入顱內壓正常組［13］。收集可能影響腦出血患者ICP升高的相關因素，包括性別、手術方式、出血部位（基底節出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血、丘腦出血、顳葉出血）、出血量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、合并基礎病（高血壓、糖尿病、冠心病）、ONSD 值、ICP、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、飲酒史。

1.3 統計學方法應用SPSS 26.0 統計軟件處理數據，計數、計量資料分別采用χ2、t檢驗；影響腦出血患者顱內壓升高的危險因素采用Logistic 回歸分析，ONSD 值與ICP 的相關性采用Pearson 相關分析。α=0.05為檢驗標準。

2 結果

2.1 分組情況及2組ICP 水平 85 例患者中64 例患者顱內壓升高，發生率為75.29%（64/85）。顱內壓升高組ICP為（245.26±21.36）mmH2O，高于顱內壓正常組的（141.54±15.48）mmH2O（t=20.518，P＜0.001）。

2.2 單因素分析影響腦出血患者ICP升高的相關因素顱內壓升高組患者性別、手術方式、出血部位、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、BMI、吸煙史、飲酒史與顱內壓正常組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。顱內壓升高組患者出血量、NIHSS 評分、APACHEⅡ評分、ONSD 值均高于顱內壓正常組（P＜0.05），GCS評分低于顱內壓正常組（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析影響腦出血患者顱內壓升高的相關因素Table 1 Univariate analysis of the factors affecting intracranial pressure increase in patients with cerebral hemorrhage

2.3 Logistic 回歸分析影響腦出血患者ICP 升高的危險因素將腦出血患者ICP升高作為因變量（Y），將單因素分析有統計學差異的因素：出血量、GCS評分、NIHSS 評分、APACHEⅡ評分、ONSD 值、ICP 水平作為自變量（X）進行Logistic 回歸賦值（腦出血患者ICP升高為1，腦出血患者ICP正常為0），賦值結果見表2。Logistic 回歸分析顯示出血量、GCS 評分、NIHSS評分、APACHEⅡ評分、ONSD值均是影響腦出血患者ICP升高的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment of Logistic regression analysis

表3 Logistic回歸分析影響腦出血患者ICP升高的危險因素Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors of increased ICP in patients with cerebral hemorrhage

2.4 ONSD 值與ICP 的相關性分析Pearson 相關分析顯示，ONSD 值與腦出血患者ICP 呈正相關（r=0.612，P＜0.05）。見圖2。

圖2 ONSD值與腦出血患者ICP水平的相關性Figure 2 Correlation between ONSD value and ICP level in patients with cerebral hemorrhage

3 討論

腦出血是常見腦血管疾病，具有起病急、病情重、預后差的特點［14］。相關研究顯示腦出血對大腦的損害包括以下方面：（1）形成血腫，產生機械性占位效應，誘發體液的整體應激反應；（2）血腫機化和液化過程中可能釋放毒性物質，使腦組織受損，引起一系列病理改變，如腦細胞水腫、血腦屏障的變化等［15-18］；（3）腦出血患者常伴ICP升高，若不能及時有效控制，可導致腦組織不可逆性損傷，加重患者病情，增加患者死亡風險［19］。因此，腦出血的治療不僅在于及時解除血腫的占位效應，還應及時糾正腦水腫和顱內壓［20］。雖ICP明顯升高時患者瞳孔、意識等會出現明顯變化，但當ICP輕度或中度升高時臨床癥狀變化不明顯，不利于早期采取干預措施［21-23］。腰椎穿刺能實現ICP的動態監測，有利于早期發現ICP升高，預防早期腦組織繼發性損傷，且有利于早期治療，從而改善患者預后［24］。因腰椎穿刺屬于有創操作，可能會對患者產生二次傷害，且部分腦出血患者不能耐受腰椎穿刺［25-26］，因此尋找其他無創、安全、準確判斷ICP升高的方式成為臨床關注的熱點。

譚澤梁等［27］通過對47例腦出血患者進行ICP監護，發現30 例患者發生ICP 升高，發生率為63.83%。本次研究85 例患者中64 例發生ICP 升高，發生率為75.29%，與上述結果基本相符，提示腦出血后ICP 升高的發生率較高，應密切關注腦出血患者ICP。臨床上有創ICP監測逐漸向無創ICP監測發展，超聲測量ONSD值是一種安全、無創的檢查方式［28］。CANAKCI等［29］認為檢測ONSD 可有效評估頭痛患者顱內壓升高。ERTEKIN等［30］研究顯示ONSD檢測是評估假性腦瘤患者顱內壓升高的有效方式。ONSD 值是反映視神經鞘狀態的指標。視神經鞘是一個復雜的局部系統，包括視神經、包裹在視神經外面的鞘膜、蛛網膜下腔等三部分［31-33］。解剖學研究表明視神經周圍蛛網膜下腔內腦脊液與顱內視交叉池直接相通，是腦脊液循環的重要組成部分，當ICP 升高時，升高的壓力經蛛網膜下腔腦脊液傳遞到視神經周圍，導致視神經鞘膜向周圍擴張，表現為ONSD 值升高［34-35］。SHRESTHA 等［36］研究顯示創傷性腦損傷ICP 升高患者的ONSD值高于顱內壓正常的患者，可用于創傷性腦損傷患者ICP 升高的評估。本次研究顯示顱內壓升高組患者出血量、NIHSS 評分、APACHEⅡ評分、ONSD值均高于顱內壓正常組，GCS評分低于顱內壓正常組，提示ONSD值可間接反映腦出血患者ICP狀態；此外，腦出血患者ICP 的升高還可能受患者出血量、NIHSS評分、APACHEⅡ評分的影響，臨床應對上述指標有足夠的重視，以期準確判斷患者ICP狀況。

為進一步判斷腦出血患者ONSD 值與ICP 升高之間的關系，本次研究采用Logistic 回歸分析影響腦出血患者ICP 升高的危險因素，結果顯示出血量、GCS 評分、NIHSS 評分、APACHEⅡ評分、ONSD 值均是影響腦出血患者ICP升高的危險因素，提示腦出血患者ONSD 值與ICP 升高關系密切；另外，出血量、GCS 評分、NIHSS 評分、APACHEⅡ評分與腦出血患者ICP升高密切相關。本次研究中Pearson相關分析還顯示ONSD 值與腦出血患者ICP 呈正相關，表明ONSD 值與腦出血患者ICP 升高關系密切，可用于腦出血患者ICP升高的評估。

ONSD 值是腦出血患者ICP 升高的危險因素，且ONSD 值與ICP 呈正相關，超聲測量ONSD 值可用于腦出血患者顱內壓的評估。本次研究存在一定的不足：（1）樣本量較小，研究結果需多中心、大樣本研究進一步證實；（2）未對患者預后進行觀察，在今后的研究中可通過隨訪觀察患者預后，觀察ONSD 值及ICP升高對腦出血患者預后的影響。