老年人群輕度認知障礙康復治療的研究進展

周柯妤 陳 茜

四川大學華西醫院，四川 成都 610041

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是大腦正常衰老與癡呆之間的過渡狀態，也被認為是神經變性及癡呆癥的前兆，患者記憶力等認知功能呈逐漸下降趨勢，腦卒中、腦損傷等均可造成MCI［1-2］。隨著人口老齡化的發展，老年人的健康問題以及醫療負擔受到社會廣泛關注，全球癡呆人數顯著增加。調查發現，中國老年人癡呆發病率為2.7%～7.3%，且有升高趨勢［3］。MCI 是阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的早期階段，且以每年10%～15%的速度發展為AD［4］。MCI具有發病隱匿的特點，常與正常衰老混淆，隨著病情進展會逐漸發展成為功能性障礙及嚴重認知功能損害，對老年人的日常生活造成嚴重影響［5］，故早期防治MCI對減少癡呆及改善老年人群生活質量具有積極意義。目前臨床上藥物治療對MCI 的改善作用甚微，而非藥物治療則具有經濟、便利以及安全性高的優勢［6-7］，其中康復治療作為非藥物治療的主要方式，經臨床研究證實療效顯著［8-9］。本文對近些年有關老年MCI患者康復治療的研究進展進行綜述，以期為臨床研究與實踐提供借鑒，從而改善老年患者的生活自理能力及生活質量。

1 MCI概述

MCI 在流行病學研究中代表除認知功能正常及癡呆以外的認知狀態，目前臨床上認為MCI是存在一個或幾個認知區域的損害，或與年齡及受教育程度不符的認知能力普遍下降，但對患者日常及社會職能未造成影響，且不足以達到癡呆的診斷標準［10-11］。MCI可分為4種類型，分別為單域遺忘性MCI（singledomain amnestic MCI，SD-aMCI）、多域遺忘性MCI（multiple-domain amnestic MCI，MD-aMCI）、單域非遺忘性MCI（single domain non-amnestic MCI，SD-naMCI）、多域非遺忘性MCI（multiple-domain non-amnestic MCI，MD-naMCI），其中SD-aMCI 主要存在記憶功能損害；MD-aMCI是指記憶認知區域受損外，還存在其他1項或多項認知區域受損；SD-naMCI是指記憶功能正常，只是單一計算、語言等認知區域損害；MD-naMCI是指不止1個認知區域受損，記憶功能正常。同時，不同類型MCI可進展為不同疾病，如SD-aMCI、MD-naMCI 分別可發展為AD、路易體癡呆［12-13］。

2 MCI康復治療

2.1 針灸中醫傳統療法是傳統文化中的重要組成部分，《黃帝內經》對于“健忘”早有論述。近些年來針灸在MCI 中的研究也越來越多［14-15］。黃恩婷［16］等研究中將64例中醫健忘虛證型MCI患者分為對照組和治療組，對照組給予健康教育，治療組在上述基礎給予“通督調神”法針刺治療，治療組患者蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、中醫癥候積分均優于對照組。馮華等［17］研究表明針灸可改善老年MCI患者的認知功能及生活質量。針刺某些特定穴位，如百會、本神、風池、足三里等，可發揮通督益腎、開竅調神的作用［18］。針刺能夠調節中樞系統，對腦內神經遞質的釋放有改善作用，繼而對神經細胞的凋亡及炎癥反應產生抑制，增加腦部受損區域的灌注量，以達到修復受損細胞神經功能的目的，最終改善認知功能。另外，電針是一種簡便、有效、安全性高的治療方法，電針百會、神庭穴位，能明顯改善MCI患者的臨床癥狀，改善患者獨立生活能力，推測這一機制可能與患者體內血清炎癥反應遞質水平降低有關［19-20］。

2.2 運動療法臨床研究發現適當的運動鍛煉有助于保持大腦健康，故運動是MCI 發生的保護因素［21］。相關研究表明高水平的運動鍛煉能使AD 發病風險降低50%，繼而有效減少認知功能損害的風險［22］。對于無肢體障礙老年MCI 患者來說，有氧運動是較好的選擇。有氧運動是在氧供充足的情況下進行的一類活動，包括太極拳、廣場舞、散步等，較為符合老年群體的生理及心理特征，且接受程度高。研究顯示，有氧運動對此類患者整體認知功能的改善有正向效益［23］，但需要注意的是，運動需適度，高強度運動對患者認知功能無明顯改善作用。一項Meta 分析顯示，中度有氧運動可促進老年MCI 患者認知功能的改善［24］。另外，堅持有氧運動在多種老年慢性疾病健康管理中效果顯著，運動通過減輕患者體質量，繼而改善糖脂代謝，提高胰島素敏感性。文獻報道，有氧運動可改善老年糖尿病合并MCI 患者血糖水平及認知功能［25］。在缺血-再灌注大鼠認知障礙模型中，運動療法對腦血管再生有促進作用，能對神經的形成發揮改善作用，并重塑突觸連接，從而減輕對髓鞘及微血管的損傷，最終減少認知功能的損害［26-27］。

2.3 經顱磁刺激技術（transcranial magnetic stimulation，TMS）TMS 是用于腦神經功能恢復及重建的技術，在神經功能障礙、精神疾病等方面均取得顯著療效，具有簡便、依從性好、無不良反應等優勢［28］。常用的刺激部位包括顳區、顳頂區、左側前額葉背外側區，其主要機制是改善相應腦區的腦血流及腦代謝水平，非靶刺激與靶刺激能夠改變皮層神經細胞的膜電位，繼而產生感應電流，改善腦代謝及神經活動，減少對海馬體、杏仁核、下丘腦等的影響，以提高患者決策、記憶、注意、辨別等功能［29］。TMS可通過不同頻率的刺激達到治療的效果，其中頻率＞5 Hz為高頻，主要發揮興奮作用；頻率≤1 Hz為低頻，主要為抑制作用。在一項隨機對照研究中，重復TMS（repetitive TMS，rTMS）可調節MCI 患者認知相關腦區的神經活動，繼而改善患者認知功能［30］。大量研究證實TMS 對AD 患者的輕中度認知障礙有顯著的改善作用，特別對記憶障礙方面的效果更加明顯［31-32］。目前臨床需更多的基礎實驗對TMS 治療MCI的機制進行驗證。

2.4 計算機化認知訓練隨著科學技術的發展以及計算機的普及，計算機化認知訓練（computerised cognitive training，CCT）已成為認知康復治療的常用手段［33］。CCT 是基于神經可塑性基礎理論而設計，通過與計算機技術研發的程序及軟件系統相結合，對認知域所設定的任務進行認知功能訓練，而MCI 階段大腦具備高度可塑性［34］。CCT包括幾何、迷宮、數字挑戰及文字游戲等，可依據個人喜好及自身特點變動，且便于評估，能提高日常鍛煉及生活的認知能力，相較于傳統認知康復訓練更加完善。吳迪等［35］的研究顯示，計算機遠程認知訓練可增強老年2型糖尿病合并MCI 患者的認知功能，改善自我管理行為能力，有利于提高生活質量。同時，CCT在改善患者執行能力、注意力、記憶力等方面優勢明顯，但也有部分研究指出其療效未達到預期，推測可能與訓練時間等有關。王蒙等［36］研究顯示，訓練量和訓練持續時間是保證CCT 效果的關鍵。隨著年齡的增長，通過適當的環境、思想以及情感等刺激，大腦功能會更好，與運動提高身體功能類似，認知訓練也可促進大腦的神經性改變。研究指出，MCI 患者大腦中海馬與額下回之間的靜息態功能連接減少，而CCT 能增加上述兩者之間的連接，繼而防止記憶丟失，提高認知能力［37］。同時，CCT 與其他類型干預相結合是提高療效的有效方法，如CCT聯合rTMS能實現對記憶能力、認知功能的改善。CTT 能影響大腦功能及體積，其機制需進一步明確。

2.5 音樂療法在《靈柩·邪客》中，將宮、商、角、徵、羽分別對應人體的脾、肺、肝、心、腎，五音可調節五臟功能。在現代醫學中，音樂涉及多種認知過程，包括學習、記憶、情感、信息分析等，也是理解大腦功能及行為的強大工具。音樂療法為認知障礙治療提供新的思路，其作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進乙酰膽堿、多巴胺等活性物質的釋放，繼而調節心理，控制行為及情感［38］。文獻報道，音樂療法能改善老年MCI患者認知功能及焦慮狀態［39］。音樂療法通過音波與人體氣血經絡共振，以達到刺激大腦的目的，能激活潛在的記憶代償區，改善記憶能力。GOMEZROMERO 等［40］研究證實，音樂療法可改善癡呆癥患者的行為障礙及煩躁狀態。

2.6 經顱電刺激術（transcranial direct current stimulation，tDCS）經顱電刺激術是一種非侵襲性腦刺激技術，通過特定的、低強度電流作用于特定腦區域，對皮質神經元產生抑制或興奮作用［41］。該方法可通過改變突觸重塑、海馬長時程增強、調控腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等改善認知功能［42-43］。胡榮亮等［44］對遺忘性MCI 患者采用tDCS 陽極刺激右側小腦部位，證實其可改善言語工作記憶能力，但其確切機制還需進一步探討。tDCS 兼具多種優勢，包括耐受性、經濟、長期有效性以及安全性等，其臨床價值受到認可。

2.7 高壓氧治療大腦是最大的氧氣消耗器官，高壓氧是治療各種神經疾病的常用方法，高壓氧環境可有效增強大腦活動及多任務處理能力。研究指出，腦外傷或腦卒中致大腦損傷后，高壓氧治療可誘導大血管生成，對受損腦組織進行修復，并改變腦灰質及白質微結構，促進神經纖維再生，以提高認知能力［45］。另外，高壓氧治療與其他干預方式相結合能有效提高MCI 患者的臨床療效。一項隨機研究表明，在藥物治療的基礎上輔助高壓氧治療，對帕金森MCI 患者的療效顯著［46］。張宏強［47］研究認為，針刺與高壓氧聯合治療腦白質疏松癥伴MCI，能發揮較好的治療效果，對患者的認知功能有明顯的提高。

3 小結與展望

MCI患者若未得到及時有效的治療，極易轉換為更嚴重的認知障礙，故尋找預防及延緩認知功能減退的干預方式具有積極的臨床意義。隨著醫學及相關學科的多層次、多形態合作，MCI康復治療的相關研究已逐漸成為康復醫學的熱點。目前人工智能、大數據平臺等蓬勃發展，逐漸形成智慧康復的新局面，未來可能會出現更多有效的干預方法，為MCI患者康復治療提供幫助。同時，各種康復治療研究需擴大樣本量進行設計嚴謹的臨床試驗，并對患者進行長期隨訪，以探索癡呆癥和認知能力下降的發生情況。在相關機制方面，還需進行多層次、高質量的探討。