單層皮肌瓣入路小曲率鈦網植入在顱骨修補術中的應用

劉先波 賴 丹 李 洛 王 登

萍鄉市人民醫院，江西 萍鄉 337055

額顳頂部是去骨瓣減壓手術常見的部位，此部位解剖較復雜，包含多層筋膜［1-2］、顳淺動靜脈及其分支［3-5］、面神經［6-7］、顳肌等結構，而且頂結節和上顳線部位的顱骨骨面彎曲度大，顱骨修補手術治療中常出現切口縫合張力大、鈦網周圍積液、切口愈合不良、鈦網外露、面神經顳支損傷、顳肌萎縮等并發癥［8-10］。因此，本研究采用單層皮肌瓣入路小曲率鈦網植入方法進行顱骨修補，觀察是否能減少手術并發癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018-05—2022-05 在萍鄉市人民醫院行顱骨修補術的60例患者，其中觀察組30例患者，常規組30例患者。入選標準：經評估有顱骨修補手術指征。排除標準：顳肌已切除、硬腦膜未完整修補、額紋已消失者。2組患者的年齡、性別、缺損面積均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采取小曲率鈦網設計，應用計算機輔助設計軟件（如Mimics等）構建去骨瓣手術前完整顱骨3D 模型和手術后缺損顱骨3D 模型，融合兩模型（圖1A、B、C），依據骨窗內完整顱骨模型的形態進行鈦網形態設計，將鈦網平面緊靠顱骨內板，減小鈦網平面曲率，縮小鈦網表面積，利于皮肌瓣覆蓋（圖1D、E）。設計需同時考慮皮瓣面積，如皮瓣萎縮明顯，需將鈦網平面繼續內移，以犧牲部分容貌為代價來確保皮肌瓣能完全覆蓋鈦網。

圖1 A、B、C：完整顱骨和缺損顱骨相融合（A 為完整顱骨，B為缺損顱骨，C為融合模型）；D、E：鈦網平面的規劃設計（D為融合模型的剖面圖，E為剖面圖的3D 視角；骨窗內藍色箭頭所指的藍色弧線為原始顱骨的剖面形態，分別為顱骨的外板和內板形態，黃色箭頭所指的黃色弧線為設計的鈦網剖面形態，弧線緊靠內板，其曲率小于顱骨外板）；F、G：顱骨修補術的效果（F為觀察組術前CT 影像，G 為觀察組術后CT 影像，術后鈦網兩側組織基本貼合，未出現鈦網周圍積液現象）Figure 1 A-C：The fusion of the intact skull and the skull defect（A is the intact skull，B is the skull defect，C is the fusion model）.D-E：planning and design of titanium mesh plane （D is the profile of fusion model，E is the 3D perspective of the profile；The blue arcs pointed by the blue arrows in the bone window are the profile shape of the original skull，respectively the shape of the outer and inner plates of the skull.The yellow arcs pointed by the yellow arrows are the profile shape of the designed titanium mesh.The arcs are close to the inner plate and their curvature is smaller than that of the outer plates of the skull）.F-G：Effects of cranioplasty（F is preoperative CT image of the observation group，G is postoperative CT image of the observation group，the tissues on both sides of the titanium mesh basically fit after surgery，and no fluid accumulation around the titanium mesh occurs）

單層皮肌瓣入路手術：手術經原切口入路，耳屏前觸摸顳淺動脈位置，切皮時避免損傷顳淺動靜脈主干和分支。切開頭皮全層直至顱骨，從骨膜下自頂結節區顴弓方向逐步分離皮瓣。分離至骨窗內時尋找顳肌邊緣，到達顳肌邊緣后直接分離顳肌和硬腦膜。分離時避免損傷硬膜，如硬膜破損，需嚴密縫合，可取少許軟組織對破口進行覆蓋包埋縫扎直至無腦脊液漏。皮肌瓣分離至暴露骨窗下緣0.5～1 cm。因單層皮肌瓣組織較厚，不易暴露術區，可用縫線將皮肌瓣懸吊，由助手適當牽引輔助。暴露骨窗后安放鈦網，規劃好硬膜懸吊點，將硬腦膜懸吊在鈦網網孔上，用鈦釘固定鈦網，鈦網外留置引流管。將皮肌瓣平鋪在鈦網上，逆肌纖維方向將顳肌邊緣以適當牽引力懸吊在鈦網網孔上，手術創面嚴密止血，明確無活動性出血、腦脊液漏后逐層縫合頭皮。術后2 d內拔除引流管，常規預防感染、控制血糖等。

1.2.2 常規組：采取常規鈦網設計，應用計算機輔助設計軟件構建缺損顱骨3D 模型，依據頭顱的對稱性，參照缺損對側正常顱骨形態進行鈦網形態設計和制作。

常規入路手術：手術經原切口入路，注意顳淺動靜脈及其分支的保護，先完全分離皮瓣，在手術區域尋找顳肌邊緣，分離顳肌和硬腦膜。避免硬膜破損，如出現硬膜破損則按觀察組方法予以嚴密縫合，分離顳肌至暴露骨窗下緣0.5～1 cm。將鈦網安放對應位置，懸吊硬膜于鈦網上，用鈦釘固定鈦網，鈦網外留置引流管。將顳肌順肌纖維方向平鋪并固定在鈦網網孔上，手術創面嚴密止血，明確無活動性出血、腦脊液漏后逐層縫合頭皮。術后2 d內拔除引流管，常規預防感染、控制血糖等。

1.3 觀察指標比較2 組患者手術時間、切口縫合張力、切口拆線時間、切口愈合等級，術后半年內出現鈦網周圍積液、鈦網外露、額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力情況。本次研究所統計的切口縫合張力是指縫合切口時需松解頭皮下筋膜、腱膜、顳肌等方法才能達到小張力縫合切口的情況。鈦網周圍積液為拔除引流管后出現需穿刺抽吸治療的大量積液，或雖無需處理，但積液量＞10 mL且長期不吸收者。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件。計量資料的比較用t檢驗，計數資料比較根據數據特征用Pearsonχ2檢驗、連續性校正χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術和切口情況比較2組手術時間比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組術中切口多為無張力或小張力縫合，常規組中部分病例采用減張縫合，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組拆線時間較常規組短，切口多為甲級愈合，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術和切口情況比較Table 1 Comparison of operation and incision between the two groups

2.2 術后并發癥比較觀察組鈦網周圍積液、鈦網外露、額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力總體并發癥較常規組少，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以鈦網周圍積液減少最顯著。見表2。

表2 2組患者術后并發癥比較 （例）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups （n）

3 討論

顱骨缺損盡早行顱骨修補術已是神經外科領域的共識［11］，修補手術不單純是恢復患者原有相貌，在腦血流、腦脊液循環、運動、意識等恢復方面都有積極意義［12-15］。額顳部顱骨缺損患病率高，局部解剖結構復雜，是顱骨修補術的重要關注部位。以顳肌的處理方式不同可分為顳肌外和顳肌下修補［16］。顳肌外修補術將鈦網安置在頭皮下，手術操作簡單、組織損傷少，但易損傷面神經，覆蓋的頭皮薄弱，易發生鈦網外露，且鈦網非解剖復位，顴弓部位鈦網易出現松動和顳肌卡壓，術后常有顳部異物感、咀嚼功能障礙等異常。顳肌下修補術將鈦網置于顳肌和硬膜之間，達到解剖復位，可更好地改善腦血流量和神經功能［16］，并避免了諸多并發癥，但同時也有新的問題：（1）顳部手術易損傷面神經顳支，可導致所支配的額肌、眼輪匝肌和皺眉肌等肌肉麻痹；（2）分離顳肌與硬膜時易損傷硬膜導致腦脊液漏，形成鈦網周圍積液，是顱骨修補手術最常見的并發癥［17-19］；（3）顳肌位于鈦網外，硬膜與鈦網之間易形成死腔，導致長期鈦網周圍積液；（4）皮瓣與鈦網之間墊付顳肌，需更大皮瓣覆蓋鈦網，易致頭皮縫合困難；（5）位于頂結節和上顳線部位顱骨的骨面彎曲度大，對頭皮有明顯支撐作用，去骨瓣后骨窗內組織可出現不同程度萎縮［20］，容易導致鈦網兩側組織貼敷困難，如鈦網形態設計不考慮此變化，可加劇（3）和（4）兩點問題；（6）反復游離顳肌易損傷顳淺動脈及其分支，容易導致顳肌萎縮和增加術后感染的風險［21］；（7）切口張力縫合、長期鈦網周圍積液均不利于手術創面愈合，易導致頭皮壞死、鈦網外露等并發癥［22-23］。

對修復體的良好設計是降低手術難度、減少術后并發癥的有效措施［24-25］。本研究應用計算機輔助軟件進行缺損顱骨和原始完整顱骨融合，依據骨窗內原始顱骨形態進行鈦網曲面的規劃［26］，使鈦網曲面緊貼顱骨內板，構建小曲率鈦網平面，縮小鈦網面積，同時保障了正常的顱腔形態（圖1A～E）。在去骨瓣手術中為達到充分暴露和減壓目的，基本分離了頭皮和顳肌，而且為避免損傷面神經和顳淺動脈的分支，分離層面多在顳深筋膜之間進行剝離［27］，術后的瘢痕形成可能導致組織之間分層不清，再次分離易損傷面神經和顳部血管引起額紋消失和顳部組織萎縮，而將頭皮和顳肌整體分離可減少面神經等顳部組織損傷。在處理額骨顴突即關鍵孔所在區域時，此部位是顳部至額部的過渡區域，顳淺深筋膜結合緊密，顳肌覆蓋減少，至額部時顳淺筋膜移行為帽狀腱膜，面神經與術區可能僅隔一層骨膜，此部位分離操作時應緊貼骨面，使頭皮、筋膜、肌肉和骨膜成為完整一層包裹神經，避免損傷面神經顳支。皮肌瓣入路可避免皮瓣與顳肌的再次分離，切皮過程中保護顳淺動靜脈，保障顳部組織的血供，且皮肌瓣也非單純貼敷在鈦網上，而是逆肌纖維方向將顳肌邊緣以一定牽引力懸吊在鈦網網孔上，使顳肌保持一定張力，避免顳肌萎縮或攣縮影響患者外觀和咀嚼功能［28］。因皮肌瓣組織較厚，順應性差，較逐層分離困難，容易割破硬膜，因此分離方向由頂結節指向顴弓，逐步擴大手術操作空間，分離部分皮肌瓣后，將皮肌瓣懸吊，由助手配合適當牽拉。如硬膜破裂，取少許筋膜貼敷于破口處進行包埋縫扎，即可有效堵住漏口，同時避免單純縫合使硬膜縮小導致硬膜懸吊困難，而且有效的硬膜懸吊可避免鈦網周圍空隙形成，降低積液的發生率［29］。對皮肌瓣較厚者，骨窗底部顯露差，妨礙鈦釘安裝，可將鈦網底邊適當內卷，使鈦網底邊與骨窗底部顱骨緊密貼敷即可，不必鈦釘固定。本研究顯示，觀察組切口縫合張力明顯減小，切口拆線時間縮短且愈合更佳（P＜0.05）。雖皮肌瓣分離增加了手術難度，但切口縫合張力小也節約了手術時間，2 組平均手術時間無統計學差異（P＞0.05）。術后觀察組手術部位皮瓣均厚實，患者主觀異物感不明顯，鈦網周圍積液、額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力、鈦網外露總體并發癥發生率較常規組少，其中以鈦網周圍積液減少最為明顯（圖1F～G）。

顱骨修補術作為一種補救性手術，前次手術的處理方式直接關系到修補手術的難易程度。在去骨瓣手術時規劃好頭皮切口以及骨窗位置和大小［30］，避免術中繼續擴大骨窗導致切口位于骨窗內。本研究針對切口位于骨窗內情況仍采取原切口入路，在頂部頭皮做垂直于原切口的直切口來暴露遮蓋的顱骨。處理硬膜時建議妥善修補，可用人工硬腦膜進行帳篷樣或重疊樣修補［31］，即可充分減壓并減少腦脊液漏，也可降低修補術時分離硬腦膜難度以及術后腦梗死、癲癇等并發癥的發生率。

單層皮肌瓣入路小曲率鈦網植入可減小切口縫合張力，術后手術部位皮瓣厚實，切口愈合更佳，鈦網兩側組織與鈦網良好貼合，消除鈦網周圍死腔，避免鈦網周圍積液和鈦網外露并發癥，并有效保護面神經顳支和顳肌功能，避免出現額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力并發癥。