基底節區高血壓腦出血患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素

隋長百 謝基彥 劉 英 趙 志 王 鵬

1）煙臺市煙臺山醫院，山東 煙臺 264003 2）煙臺市北海醫院，山東 煙臺 265701

基底節區出血是高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）常見類型，發病率約占6%，保守治療病死率為40%～70%，對患者的生命健康造成嚴重威脅［1］。現階段臨床對于基底節區HICH多采用手術治療，其中軟通道穿刺血腫腔引流術屬于一種微創手術，具有操作簡單、創傷小、術后恢復快的優勢，但術后仍有一定的并發癥發生風險，其中以癲癇最為常見［2-3］。HICH 患者術后并發癲癇可加重患者病情，不利于術后康復，甚至會對腦神經組織造成進一步損傷，不利于患者的預后［4］。因此，尋找基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素十分必要。既往研究指出，年齡、血腫體積、血腫位置等是HICH 患者血腫清除術后并發癲癇的影響因素［5］，但上述因素并不能有效指導基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇預防干預措施的制定，仍需尋找其他相關因素。基于此，本研究將重點觀察基底節區HICH患者軟通道穿刺血腫腔引流術后癲癇的發生情況，有針對性地分析癲癇發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-01—2022-04 煙臺市北海醫院神經外科采用軟通道穿刺血腫腔引流術治療的150 例基底節區HICH 患者為研究對象，納入標準：符合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》中關于基底節區HICH的診斷標準；首次發病；發病年齡40～70歲，為高血壓腦出血患者；基底節出血量＞30 mL，有手術適應證，接受軟通道穿刺血腫腔引流術治療［6］。排除標準：有精神疾病史者；既往有腦部手術史者；顱外傷、惡性腫瘤導致的腦出血患者；合并嚴重臟器功能障礙者；合并血液系統疾病者；既往有癲癇史者；合并惡性腫瘤者；存在自身免疫系統疾病者；嚴重感染者。本次研究為回顧性研究，患者和（或）家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術操作及術后治療：①完善術前檢查：實驗室檢查（血常規、凝血功能、生化全套及血清NSE、TNF-α、IL-6檢查）、心電圖、頭部CT定位等。②術前藥物：疼痛、煩躁患者查明原因，必要時使用肌內或靜脈注射速效鎮靜劑、止痛劑等。圍手術期血壓收縮壓≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥110 mmHg，應用降壓藥物使血壓降至略高于發病前水平。當患者無顱內壓增高危象時原則上不使用脫水藥物。患者仰臥位，備皮，常規消毒，常用2%利多卡因做皮內、皮下、肌肉和骨膜下浸潤麻醉，煩躁患者采用全麻。③軟通道穿刺血腫腔手術治療方法如下：根據頭部CT定位，測量頭皮到血腫中心的距離，決定穿刺深度。穿刺點選擇發際內2 cm、中線旁開2 cm，避開矢狀竇，顳部避開顳淺動脈和側裂血管。根據定位方法畫出最大層面線、穿刺點指向靶點的方向線。電鉆穿透顱骨、硬腦膜后，將引流管（均采用大連七顆星14F引流管）按定位線自穿刺點向靶點方向穿刺，至之前決定的深度停止，連接引流裝置。穿刺針到達位置后用注射器自三通抽吸血腫液態部分，消毒后敷料包扎。根據情況可經引流管注射含尿激酶的生理鹽水，注射后夾閉引流管，4 h 后開放。若病情危重，可提前開放引流管。術后進行生命體征監測，嚴密觀察患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變。術后24 h 復查頭部CT 觀察引流管位置及血腫殘留量，同時行脫水降顱壓、減輕腦水腫、調整血壓、防止繼續出血、促進神經功能恢復、防治并發癥等常規治療。見圖1～2。

圖1 A：未發生癲癇組患者術前顱腦CT表現，可見血腫位于左側基底節區；B：術后顱腦CT表現，血腫量較術前明顯減少Figure 1 A: Preoperative craniocerebral CT findings of patients without epilepsy showed hematoma in the left basal ganglia.B: Postoperative craniocerebral CT findings showed that the amount of hematoma was significantly reduced compared with that before surgery

1.2.2 癲癇評估及分組方法：術后住院期間發生癲癇，參照《神經病學》［7］中關于癲癇的診斷標準，具體如下：臨床出現運動異常，即表現為一側肢體的抽搐；感覺異常，即病人感覺身體上有異常感覺；心理上的精神癥狀異常，如丘腦癲癇，患者可出現發熱、皮膚潮紅、心率加快情況；經腦電圖檢查發現癇性放電（圖2C）。將術后發生癲癇患者納入發生癲癇組，反之則納入未發生癲癇組。

圖2 A：發生癲癇組患者術前顱腦CT表現，血腫位于左側基底節及丘腦并破入腦室；B：術后顱腦CT表現，血腫較術前有所減少，中線偏移加重；C：癲癇患者發病時的腦電圖表現Figure 2 A: Preoperative craniocerebral CT findings of patients with epilepsy, hematoma was located in the left basal ganglia and thalamus and punctured into the ventricle.B:Postoperative craniocerebral CT findings showed reduced hematoma and increased midline deviation compared with that before surgery.C: EEG manifestations in patients with epilepsy at onset

1.2.3 基線資料統計方法：設計基線資料調查表，詳細統計2組患者的基線資料，包括性別、年齡、高血壓病程、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［8］評分、糖尿病史、根據術后7 d CT檢查結果判斷有無再出血、吸煙史（有、無）、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分［9］；實驗室檢查資料：住院期間按醫院實驗室統一規定時間采集患者外周血3 mL，以3 000 r/min 的速度離心10 min（湘銳離心機TDZ5-BP），采用酶聯免疫吸附法測定NSE、TNF-α、IL-6水平。

1.3 統計學方法采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；百分率表示計數資料，使用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析基底節區HICH患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇與影響因素（高血壓病程、入院時NIHSS評分，術前血清NSE、TNF-α、IL-6水平等）的關系；繪制森林圖直觀顯示Logistic 回歸分析中各個指標的效應大小。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后癲癇發生情況150 例基底節區HICH 患者經軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇17 例，占11.33%。發生癲癇組患者年齡（57.35±6.13）歲，未發生癲癇組患者年齡（56.83±5.67）歲，2 組比較無統計學差異（P＞0.05）。2組性別比例無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 發生癲癇組與未發生癲癇組患者的基線資料比較發生癲癇組患者高血壓病程明顯長于未發生癲癇組（P＜0.001），入院時NIHSS 評分顯著高于未發生癲癇組（P＜0.001）；發生癲癇組術前血清NSE、TNF-α、IL-6 水平明顯高于未發生癲癇組（P＜0.05），2 組入院時GCS 評分、糖尿病史、術后再出血、吸煙史、飲酒史比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 基底節區HICH患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇影響因素的Logistic回歸分析將基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇情況作為因變量（1=發生，0=未發生），以高血壓病程、入院時NIHSS 評分及術前血清NSE、TNF-α、IL-6 水平等作為自變量，逐個納入做單元Logistic回歸分析，然后將P條件放寬至＜0.1，建立多元回歸模型，結果表明，高血壓病程長、入院時NIHSS 評分高，術前血清NSE、TNF-α、IL-6過表達均是基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2、圖3。

表2 基底節區HICH患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of epilepsy after soft channel puncture hematoma drainage in patients with HICH in basal ganglia region

圖3 基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇影響因素的森林圖Figure 3 Forest map of influencing factors of epilepsy after soft channel puncture hematoma cavity drainage in patients with HICH in basal ganglia region

3 討論

有研究對560 例HICH 患者進行觀察發現63 例出現早發癲癇，發生率為11.25%［10］。與上述研究結果相似，本研究發現150例基底節區HICH 患者經軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇17 例，發生率為11.33%。有研究表明HICH 患者術后并發癲癇可造成大腦缺氧、水腫等，引起術后神經功能的二次傷害，如癱瘓、記憶力下降等，對患者的心理及生活質量造成嚴重的影響，不利于患者的預后［11-13］。因此，尋找基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素十分必要。本研究通過比較發生癲癇組與未發生癲癇組患者的基線資料后，發現高血壓病程長是基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素，這一結論得到相關研究的支持［14-16］。研究表明長期持續的高血壓可引起腦小動脈血管舒縮不良，發生玻璃樣變，導致血管內徑變小，血管狹窄，對出血周圍腦組織的血液供應造成影響，腦出血后又可引起低氧和能量代謝、細胞凋亡等，導致神經元損害，增加基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后癲癇發生風險［17-23］。因此，應嚴格規范控制基底節區HICH 患者的血壓水平，減少對神經元的損害，降低軟通道穿刺血腫腔引流術后癲癇的發生風險。

目前NIHSS 評分在HICH 患者療效評估及預后預測中應用廣泛，且與HCIH 患者的病情嚴重程度、術后并發癥發生率等有關［24-28］。本次研究發現入院時高NIHSS 評分是基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素。入院時基底節區HCIH 患者的NIHSS 評分高，說明患者病情較為嚴重，可造成慢性滲血，繼而造成神經元缺血、缺氧，增加患者術后癲癇的發生風險［29-33］。因此，對于入院時NIHSS 評分高的患者應及時采取手術治療，避免神經元缺血、缺氧，降低術后癲癇的發生風險。

本次研究還發現術前血清NSE、TNF-α、IL-6 水平升高是基底節區HICH 患者軟通道穿刺血腫腔引流術后并發癲癇的影響因素。NSE是一種細胞內蛋白質，特異性存在于神經細胞和神經內分泌細胞，是神經損傷的敏感性指標，可有效反映神經元損傷的數量和特異性，是決定HICH患者預后的關鍵［15］。術前基底節區HICH患者的血清NSE過表達，說明患者的神經損傷較為嚴重，神經細胞膜的完整性受到破壞，促使NSE 從細胞內釋放至細胞外，進入細胞間隙，破壞血腦屏障，增加患者術后癲癇發生風險［34-38］。因此，術前應密切監測基底節區HICH患者血清NSE表達情況，對于血清NSE 過表達的患者采取營養神經等干預措施，以降低術后癲癇發生風險。研究表明腦出血后許多炎性細胞因子顯著增加，并參與到出血后腦損傷和腦水腫的病理生理過程［17］。TNF-α是眾多細胞因子中的始動因子，與神經細胞因子相互作用形成細胞因子網絡，調節腦出血后的一系列病理生理變化［18］。IL-6 也是常見的炎性因子，可通過促進血管平滑肌增殖及血管收縮加重腦出血患者的病情［19］。術前基底節區HICH 患者的血清TNF-α過表達，可通過增強谷氨酸興奮性毒性作用的細胞因子，減弱抑制性突觸后電位活動，誘發癲癇［20］。TNF-α過表達可通過激活中性粒細胞和血管內皮細胞，引起炎癥細胞從血管內向腦內神經組織遷移，直接損害血管內細胞和神經細胞，加重腦水腫及神經細胞壞死和凋亡，增加患者術后癲癇發生風險［39-41］。因此，對于術前血清TNF-α、IL-6 過表達的基底節區HICH患者可采取積極的抗炎性反應治療措施，降低術后癲癇發生風險。

基底節區HICH 患者經軟通道穿刺血腫腔引流術后有一定的癲癇發生風險，可能與高血壓病程長、入院時NIHSS 評分高及術前血清NSE、TNF-α、IL-6過表達有關，應采取積極有效的抗炎性反應、營養支持等措施，以降低患者術后癲癇發生風險。