骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練對全髖關節置換術后恢復及并發癥的影響※

張道平 陳先進

(安徽省蕪湖市中醫醫院關節一科,安徽 蕪湖 241000)

目前,臨床上常采用全髖關節置換術治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等嚴重髖關節疾病[1]。相關研究指出,全髖關節置換術后的功能恢復及臨床效果與人工髖關節的選擇、術后護理、患者身體狀況、康復訓練、臨床醫師技術水平等諸多因素密切相關[2-3]。相關研究指出,全髖關節置換術可改善骨折患者的活動能力,然而很容易對靜脈血管內膜造成損傷,造成靜脈血液流速變慢,造成血液處于高凝狀態,進而誘發深靜脈血栓形成,同時也是引起手術失敗的重要因素[4]。臨床研究表明,血管細胞黏附分子(VCAM-1)、骨形態發生蛋白2(BMP-2)及單核細胞黏附分子(ICAM-1)與骨折愈合密切相關,可作為評估骨折愈合情況的重要指標。因此,預防術后深靜脈血栓形成、改善患者VCAM-1、BMP-1、ICAM-1對于全髖關節置換術后恢復具有重要意義[5]。已有研究證實,早期功能訓練對于全髖關節置換術后功能恢復具有積極作用,有利于提高患者生活質量與手術質量,且可降低術后并發癥發生風險,但部分患者功能恢復效果仍不甚理想[6]。中醫學認為,“氣虛必血瘀”“痛則不通”,術后發生劇烈疼痛為深靜脈血栓形成發生的重要標志,需加入行氣活血的藥物來避免血栓、血液瘀滯形成[7]。骨傷復原湯由紅花、三七、土鱉、丹參等多種中藥組成,可加強活血作用,促進骨代謝[8]。已有研究證實,骨傷復原湯可加速骨折延遲愈合患者的愈合速度,減少并發癥[9]。2021年1月至2022年1月,我們應用骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練治療行全髖關節置換術后患者30例,并與術后采用早期功能訓練治療30例對照,觀察對全髖關節置換術后恢復及并發癥的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院關節一科行全髖關節置換術后患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組30例,男16例,女14例;年齡39～79歲,平均(61.23±10.41)歲;病程15天～50年,平均(15.52±2.51)年;疾病類型:股骨頭壞死22例,髖關節發育不良6例,其他2例。對照組30例,男15例,女15例;年齡41～79歲,平均(61.83±10.11)歲;病程2個月～40年,平均(14.15±2.74)年;疾病類型:股骨頭壞死19例,髖關節發育不良8例,其他3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 均行全髖關節置換術治療;生命體征平穩;年齡>18歲;單側髖關節疼痛或功能障礙,且保守治療無效;患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 精神疾病或意識障礙者;合并惡性腫瘤者;合并脊髓炎、偏癱等其他行動障礙疾病者;肝腎功能嚴重不全者;既往有膝關節感染史者;凝血功能障礙者;合并全身感染性疾病者。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 剔除標準 依從性較差自動退出研究者。

1.3 治療方法 所有患者術后均接受常規抗感染治療。

1.3.1 對照組 術后采用早期功能訓練治療。①術后當日及術后第1天:麻醉消失后,指導患者實施下肢肌力訓練,使得足部跖屈與背伸,每個動作保持10 s,每次15 min,每日3次。②術后第2～3天:兩腿間可夾一個枕頭,維持患側外展中立位;同上述方法進行下肢肌力訓練;練習髖關節屈曲,在患者能夠耐受疼痛的條件下進行半坐位姿勢練習,初始坐位角度為30°,逐漸增加坐位角度,根據患者耐受疼痛的情況改變坐姿時間。由患者家屬輔助患者實施屈髖練習,取平躺位,家屬一只手置于患側腘窩,另一只手握住患側踝關節,緩慢屈曲膝關節與髖關節,以患者耐受的程度調整髖部屈曲角度(角度<90°)。保持屈曲姿勢5 s,隨后恢復至伸直狀態,重復上述動作,每日2次,每次15 min。③術后第4～7天:繼續練習上述髖關節屈曲與肌力訓練,注意屈曲角度<90°,可根據患者的個人情況調整訓練次數與訓練時間。負重訓練:于患者能夠耐受的條件下,由家屬輔助患者練習扶床站立:患者健側先下床,健側離床著地后起身,隨后屈髖使得患側腿離床著地。雙腿站立后即刻用雙拐輔助站立,根據患者的耐受情況改變站立時間,每日3～4次,每次5 min。④術后第2～3周:繼續上述負重訓練、肌力訓練以及練習髖關節屈曲。外展與內收訓練:內收幅度不可超過中線,以避免引起人工關節脫位。行走訓練:患者可平地站立后,可借助助步器或雙拐進行行走訓練,行走時需先移動患側下肢,待患側下肢著地后,移動健側下肢,行走過程中不可出現“外八”或“內八”字步,以患者體力與自身情況適當改變活動量。⑤術后第3～12周:在家實施上述訓練,根據患者個人情況適當增加訓練時間與訓練強度,每日行走訓練≥30 min,前期可在助步器或雙拐協助下訓練,術后6周需逐漸擺脫助步器或雙拐,獨立訓練。注意家庭康復訓練需量力而行,不可劇烈運動、急于求成。內收不可超過中線,髖關節屈曲角度<90°。

1.3.2 治療組 術后在對照組治療基礎上予骨傷復原湯加減治療。藥物組成:杜仲10 g,紅花20 g,當歸10 g,鹿角6 g,續斷10 g,土鱉蟲15 g,三七10 g,骨碎補10 g,丹參10 g。血瘀明顯者,加沒藥10 g、乳香10 g;睡眠障礙者,加合歡皮10 g、酸棗仁10 g;氣虛明顯者,加黃芪20 g、黨參20 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后分別采用Barthel指數[10]評估患者自理能力,包括洗澡、穿衣、大便、平地行走等,分值0～100分,分值越低代表患者自理能力越差。Harris髖關節評分[11]包括畸形、疼痛、活動度、功能,分值0～100分,分值越高代表髖關節功能越好。②治療前后分別采集2組患者空腹肘靜脈血4 mL,應用全自動血凝分析儀(STA-COMPACT型,法國Stago公司)測定患者活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。③治療前后分別采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL,離心取上清液待檢,酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素6(IL-6)、IL-1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-2水平,試劑盒均購自杭州聯科生物技術股份有限公司。④治療前后分別采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL,離心取上清液待檢,通過ELISA測定骨愈合相關指標血清血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)、骨形態發生蛋白-2(BMP-2)、單核細胞黏附分子(ICAM-1)水平,試劑盒均購自杭州聯科生物技術股份有限公司。⑤記錄2組治療期間并發癥發生情況,包括假肢松動、肺部感染、人工關節脫位、深靜脈血栓形成[12]等。⑥記錄2組治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組治療前后Barthel指數評分、Harris髖關節評分比較 2組治療后Barthel指數評分、Harris髖關節評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后Barthel指數評分、Harris髖關節評分比較 分,

2.2 2組治療前后凝血指標比較 2組治療后APTT、PT均較本組治療前升高(P<0.05),FIB均較本組治療前降低(P<0.05),2組治療后APTT、PT、FIB比較差異均有統計學意義;治療后治療組APTT、PT均高于對照組(P<0.05),FIB低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后凝血指標比較

2.3 2組治療前后炎癥指標比較 2組治療后血清IL-6、IL-1、TNF-α、IL-2水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥指標比較

2.4 2組治療前后骨愈合相關指標比較 2組治療后血清VCAM-1、ICAM-1水平均較本組治療前降低(P<0.05),BMP-2水平均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組血清VCAM-1、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05),BMP-2水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后骨愈合相關指標比較

2.5 2組并發癥發生情況比較 治療組并發癥總發生率3.33%(1/30),對照組并發癥總發生率20.00%(6/30),2組并發癥總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發癥發生情況比較 例

2.6 2組不良反應發生情況比較 2組治療期間均未出現不良反應。

3 討論

全髖關節置換術后患肢制動、手術創傷應激反應等均能夠促進患者凝血功能發生改變,術后疼痛感覺加劇、深靜脈血栓形成事件高發,部分患者甚至死于下肢靜脈栓子脫落后的腦栓塞與肺栓塞。如何促進全髖關節置換術后功能恢復與避免深靜脈血栓形成發生,一直是臨床研究的熱題。早期功能訓練包括負重訓練、肌力訓練、行走訓練、髖關節屈曲、練習等,其有助于恢復關節活動度,改善肌力,提高生活自理能力。國內有研究表明,早期康復訓練能夠加快老年全髖關節置換術后患者關節功能的恢復[13],但在降低深靜脈血栓形成等并發癥發生風險方面仍不甚理想。因此,尋求一種有效的治療方法用于輔助早期功能訓練治療全髖關節置換術具有重要的臨床意義。

中醫研究指出,深靜脈血栓形成屬于“瘀血流注”“股腫”等范疇,因瘀血留滯、氣血運行不暢所致[14]。全髖關節置換術后患者因骨折后機體虛損,或因術后長時間臥床,耗損氣血,血行緩慢,加之手術創傷,血溢出脈外而引起瘀血,瘀血壅滯脈內,脈絡不通,不通則痛;此外,下肢為血脈之末,瘀血流注于下肢,營血回流受阻,水津外溢,聚而為濕,停滯皮膚,因此肢體增粗、下肢脹痛,應以疏通氣血為治則。骨傷復原湯方中紅花辛、溫,入肝、心經,有祛瘀止痛、活血化瘀之功;土鱉蟲咸、寒,入肝經,有療折傷、破瘀血及續筋骨之功,二者均活血化瘀,共為君藥。丹參祛瘀止痛,活血調經;三七通脈行瘀,和營止痛;當歸活血養血,以上三藥共為臣藥。鹿角、骨碎補、杜仲、續斷有補益肝腎、強筋健骨之功,配合活血化瘀藥標本兼顧,共為佐藥。現代藥理研究表明,紅花有助于骨折修復,加速骨痂形成[15];土鱉蟲可改善局部血液循環,促進血管形成,改善破骨與成骨活性,促進骨痂生長[16];丹參、三七、當歸可改善血管通透性與血液流變學,促進局部組織血液循環,可為骨痂形成提供一定基礎[17]。腎主骨,骨為腎之余,故加鹿角、杜仲等補益肝腎,有助于骨折愈合和功能恢復[18]。

本研究結果顯示,治療后治療組Barthel指數、Harris髖關節評分均高于對照組(P<0.05),提示骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練可加速全髖關節置換術后髖關節功能恢復,改善患者的自理能力。治療后治療組FIB及血清IL-6、IL-1、TNF-α、IL-2水平均低于對照組(P<0.05),而PT與APTT高于對照組(P<0.05),提示骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練可減輕全髖關節置換術后患者炎癥反應,促進血液循環。骨折術后患者需長期臥床,能夠引起血流動力學改變,而FIB增加能夠影響患者凝血功能,血栓形成的風險會增加,而骨傷復原湯主要功效為活血化瘀,能改善術后患者的高凝狀態,且該湯劑中多種成分具有一定的抗炎作用,能減輕機體炎性反應。

相關研究指出,BMP-2為一種誘導骨活性的重要蛋白,其能誘導骨鈣生成磷酸鈣沉積,有助于骨折愈合;而VCAM-1、ICAM-1為細胞外、細胞間基質黏附分子,可誘導機體炎癥細胞趨化與黏附,影響骨愈合[19-24]。本研究結果顯示,治療后治療組血清VCAM-1、ICAM-1低于對照組(P<0.05),而治療組血清BMP-2水平高于對照組(P<0.05)。提示骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練可促進骨愈合,可能原因為骨傷復原湯有助于骨膜間血轉運,有助于骨折愈合。本研究結果顯示,2組并發癥總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),而2組治療期間均未出現不良反應,提示骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練治療全髖關節置換術后患者安全可靠,值得進一步推廣。

綜上所述,骨傷復原湯加減聯合早期功能訓練可提高全髖關節置換術后恢復效果,減輕炎性反應,加快髖關節功能恢復,改善血液高凝狀態,促進骨愈合,且可預防術后并發癥發生。。