小陷胸湯合丹參飲加減對穩定型心絞痛痰瘀互結證患者中醫證候評分、全球急性冠狀動脈事件注冊評分和血清血栓素A2水平的影響※

林 意 盧 艷 王裕紅 林 捷

(1.海南省瓊海市中醫院藥劑科,海南 瓊海 571400;2.海南省海口市人民醫院中醫科,海南 海口 570000)

冠心病是由多種因素影響的高發病率與高病死率疾病[1]。臨床調查數據顯示,在西方發達國家,因冠心病死亡人數約占總死亡人數15%左右[2]。在中國,冠心病患病人數高達1100萬以上,臨床癥狀多種多樣,其中穩定型心絞痛患病人數最多[3]。穩定型心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化,血管供血不足,心肌細胞缺血、缺氧而導致的胸痛、胸悶等綜合征[4]。現代醫學主要以藥物、血管重建等治療方式為主,療效欠佳。穩定型心絞痛屬中醫學胸痹范疇,痰瘀互結證是體內痰濁與瘀血相互搏結,使脈絡受阻所致,治療應以清熱化痰、祛瘀止痛、寬胸散結為主。小陷胸湯合丹參飲加減具有清熱化痰、活血散結功效。既往研究顯示,活血化瘀類中藥具有降低穩定型心絞痛患者冠狀動脈血運重建風險[5]。2019年4月至2020年12月,我們在常規西藥治療基礎上應用小陷胸湯合丹參飲加減治療穩定型心絞痛痰瘀互結證43例,并與常規西藥治療43例對照,觀察對患者中醫證候評分、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分和血清血栓素A2(TXA2)水平的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為海南省瓊海市中醫院心內科住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組43例,男23例,女20例;年齡58～75歲,平均(67.35±6.57)歲;病程1～3年,平均(2.08±0.41)年;心絞痛分級[6]:Ⅰ級18例,Ⅱ級13例,Ⅲ級12例;合并2型糖尿病11例,合并高脂血癥41例。對照組43例,男21例,女22例;年齡57～74歲,平均(65.48±6.83)歲;病程1～3年,平均(2.15±0.36)年;心絞痛分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級17例,Ⅲ級10例;合并2型糖尿病8例,合并高脂血癥38例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[6]中穩定型心絞痛診斷標準,辨證為痰瘀互結證[7],主癥:胸悶,胸痛;次癥:痰多,心悸,納呆,乏力;舌脈:舌質暗淡,苔濁膩,舌下脈絡迂曲,脈滑或細澀。符合主癥1項+次癥2項以上,結合舌脈診斷。

1.2.2 納入標準 每周心絞痛至少發作2次;入組前未進行過相關治療;本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過,患者均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 對研究使用的藥物過敏;合并嚴重貧血、惡性腫瘤或肝腎功能不全;處于妊娠期或哺乳期女性患者;既往有心肌梗死病史。

1.2.4 脫落標準 出現嚴重并發癥,不宜繼續接受試驗;未按照研究要求服藥(私自減藥、停藥等),無法判定療效。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20051408)20 mg,每日1次口服;阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字J20130078)100 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予小陷胸湯合丹參飲加減。藥物組成:瓜萎皮30 g,川芎15 g,丹參15 g,桂枝12 g,法半夏12 g,砂仁10 g,佛手10 g,郁金10 g,檀香8 g,人參6 g,黃連6 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚餐后30 min溫服。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為4周。治療過程中一旦出現心絞痛癥狀,則舌下含服硝酸甘油(北京益民藥業有限公司,國藥準字H11021022)0.5 mg,每5 min可重復1片,直至疼痛緩解。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候評分[7]:由同一名心血管科醫生評估2組患者主癥及次癥評分,無記0分,輕度記1分,中度記2分,重度記3分,舌脈不記分,最高為18分,評分越高說明癥狀越嚴重。②心絞痛發作情況:包括心絞痛發作頻率、每次持續時間,同時統計患者硝酸甘油的使用情況。③GRACE評分[8]:包括患者年齡、收縮壓、肌酐、心率、入院前心臟停搏、Killip分級、ST段偏移、心肌損傷標志物升高等,分值越高表明風險越大,GRACE評分≤108分(低危),109～140分(中危),>140分(高危),院內死亡率依次為<1%、1%～3%、>3%。④TXA2:治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 mL,靜置凝血,以3 000 r/min離心20 min,取上清液,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測TXA2水平。

1.5 療效標準 顯效:胸悶、胸痛、痰多、心悸等癥狀明顯好轉,中醫證候積分減少率在70%以上;有效:胸悶、胸痛、痰多、心悸等癥狀有所改善,中醫證候積分減少率在30%～70%;無效:胸悶、胸痛、痰多、心悸等癥狀無改善或加重,中醫證候積分減少率不足30%[7]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為90.70%(39/43),對照組總有效率為72.09%(31/43),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫證候積分比較 2組治療后中醫證候積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),2組治療后中醫證候積分比較差異有統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候積分比較 分,

2.3 2組心絞痛發作情況比較 2組治療后心絞痛發作頻率、每次持續時間及硝酸甘油使用量均較本組治療前減少(P<0.05),且治療組減少更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組心絞痛發作情況比較

表3 2組心絞痛發作情況比較

與本組治療前比較,*P<0.05

組別n心絞痛發作頻率(次/周)治療前治療后每次持續時間(min)治療前治療后硝酸甘油使用量(mg/周)治療前治療后治療組435.65±1.442.42±0.78?7.24±0.862.81±0.75?4.25±0.681.84±0.57?對照組435.98±1.323.16±0.89?7.51±1.254.03±0.86?4.05±0.742.46±0.78?t值1.1084.1001.1679.3021.3054.208P值0.2710.0000.2470.0000.1950.000

2.4 2組治療前后GRACE評分、TXA2水平比較 2組治療后GRACE評分、TXA2水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后GRACE評分、TXA2水平比較

3 討論

穩定型心絞痛具有高發病率與高病死率,其病因與冠狀動脈壁發生脂質沉著及脂質代謝紊亂等有關,可導致血小板聚集,使血液處于高凝狀態,進而形成血栓,發生疼痛。目前以藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療等為主,手術風險相對較高,患者痛苦多[9]。藥物治療穩定型心絞痛包括降血脂如阿托伐他汀鈣片、抗血小板聚集如阿司匹林腸溶片等,可有效緩解心絞痛患者臨床癥狀,改善生活質量,但單一使用西醫治療效果欠佳[10]。

穩定型心絞痛屬中醫學胸痹、心痛等范疇。《金匱要略》記述“陽微陰弦,即胸痹而痛……責其極虛也”。《諸病源侯論》謂“寒氣客于五臟,因虛而發,上沖胸間,則為胸痹”。可見,穩定型心絞痛是由于臟腑虛損、氣血陰陽不足所致,以氣滯、血瘀、痰濁和寒凝為標,為本虛標實之證。治療重點在于清熱化痰,寬胸散結,祛瘀止痛。痰瘀互結為穩定型心絞痛的主要病機之一,瘀血日久,津液輸布異常,津停為痰,加之飲食損傷,脾胃運化不足,水液不歸正化而生痰濁。痰濁可影響氣機,致血行瘀滯。痰瘀互結導致病情錯綜復雜,治療困難,遷延不愈。小陷胸湯合丹參飲加減具有寬胸理氣、化痰開結、行血化瘀的作用。丹參飲包括丹參、檀香、砂仁三味藥,丹參為君藥,入心、肝經,具有活血行血、補血生血功效,活血化瘀同時不傷氣血。檀香、砂仁為臣藥,檀香入脾、胃、肺經,寬胸理氣。砂仁入脾、胃、腎經,散結導滯,行氣下氣。該方藥性平和,氣血并治,重在化瘀,從而獲得瘀化氣暢而疼痛止的功效。小陷胸湯出自《傷寒論》,主治痰熱內結,氣郁不通。瓜萎皮為君藥,具有清熱化痰、寬胸理氣功效。法半夏、黃連為臣藥,可清熱瀉火,降逆化痰,散心下之結,二者配伍瓜萎,潤燥相得,增強散結化痰功效,三者為基礎方,在此基礎上加用佛手、桂枝、郁金、川芎、人參、炙甘草。其中佛手入肝、膽、胃、肺經,具有燥濕化痰、理氣和中功效。桂枝入心、肺經,活血和營。郁金入肝、心、肺經,活血止痛,行氣解郁。川芎入肝、膽、心包經,活血化瘀,疏風止痛。同時佐少量人參,補脾益腎,扶正祛邪。炙甘草調和諸藥。現代藥理研究表明,丹參、瓜萎可有效抗血小板凝聚,抑制血栓形成,郁金具有抗心律失常功效,桂枝具有健胃、利尿作用[11-13]。本研究結果顯示,小陷胸湯合丹參飲加減可有效降低穩定型心絞痛痰瘀互結證患者中醫證候評分,改善臨床癥狀,提高治療效率。

GRACE評分是以大量冠心病患者1年終點事件的隨訪結果為依據,將危險因素進行量化并賦值,根據不同分值水平分析死亡風險。該評估方法被作為非ST段抬高型冠狀動脈綜合征診斷與治療指南,并指出根據GRACE評分對患者進行分層并給予個性化干預治療措施,有助于預防心血管事件發生。研究表明,年齡大、心率快、心功能差、收縮壓低的冠心病患者可明顯增加住院期間及6個月的死亡風險[14],因此GRACE評分可用于評估冠心病心絞痛患者心源性死亡風險。冠心病心絞痛本質是由于動脈粥樣硬化,其中血小板聚集與血栓形成是導致動脈粥樣硬化的重要因素。血小板聚集使得血小板黏附與聚集在內膜上,能刺激TXA2釋放。TXA2主要來源于血小板,為血小板聚集因子和血管收縮因子,能夠凝聚血小板以預防出血,若血清中TXA2增多,可誘導血栓形成,導致高凝狀態[15]。本研究結果顯示,2組治療后GRACE評分、TXA2水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),提示小陷胸湯合丹參飲加減可降低穩定型心絞痛痰瘀互結證患者GRACE評分和血小板黏附能力,可能與方劑具有補氣活血、抑制血小板激活有關,既往研究表明,丹參能夠抑制血小板激活過程,從而抑制TXA2生成,改善血液高凝狀態[16]。

綜上所述,小陷胸湯聯合丹參飲加減治療穩定型心絞痛痰瘀互結證,可有效緩解患者臨床癥狀,降低GRACE評分和血小板黏附能力。