乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭合并細(xì)菌感染患者的特征及中醫(yī)證候分布特征分析※

朱妍妍 梁 爽 周 波

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生,寧夏 銀川 750000;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液科,寧夏 銀川 750000;3.寧夏醫(yī)科大學(xué)寧夏區(qū)域高發(fā)病中西醫(yī)結(jié)合防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,寧夏 銀川 750004)

慢加急性肝衰竭通常是由于多種因素導(dǎo)致的嚴(yán)重肝損傷,在一些歐美國家主要是藥物、酒精性,而在印度等東南亞的國家主要是戊型病毒性肝炎導(dǎo)致的,在我國則主要是由乙型病毒性肝炎引起的[1-2]。乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者的肝細(xì)胞,使其單核-巨噬細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞的功能下降,從而導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下,容易合并細(xì)菌感染,進(jìn)而使患者病情加重,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。目前,肝移植是治療HBV-ACLF患者最有效的方法,但是由于肝源有限以及治療費(fèi)用較為昂貴,難以在臨床上推廣使用[4]。國內(nèi)有研究報(bào)道顯示采用中西醫(yī)結(jié)合治療,能明顯提高患者臨床顯效率,降低死亡率[5],但是在古代中醫(yī)學(xué),對(duì)HBV-ACLF的病名以及證型并無直接的記載。因此,本研究對(duì)567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討其細(xì)菌感染及中醫(yī)證候的分布特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2021年6月于寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院收治的567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者作為研究對(duì)象,男345例,女222例;年齡20～73歲,平均(45.23±6.27)歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) HBV-ACLF診斷符合《肝衰竭診療指南(2018年版)》[6]。各部位細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7-9]。中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]證候標(biāo)準(zhǔn)將HBV-ACLF分為濕熱證、血瘀證、脾虛證、氣滯證、痰濕證、熱毒證、陰虛證7種證候。每種證候由2個(gè)主癥、2 個(gè)次癥結(jié)合舌、脈象來判斷。①濕熱證:目黃身黃,或見發(fā)熱,或皮膚發(fā)癢,口干不欲飲;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。②血瘀證:局部刺痛,痛處不移且拒按,面色晦暗,肌膚粗糙,或有瘀點(diǎn)、瘀斑;舌質(zhì)紫暗,舌下脈絡(luò)迂曲,脈沉澀。③脾虛證:面目、肌膚發(fā)黃,色較淡,神疲乏力,腹脹,食后尤甚,或有頭暈?zāi)垦?納差,便溏;舌質(zhì)淡,苔薄或厚膩,脈虛、脈弦細(xì)。④氣滯證:胸脅脘腹等處悶脹竄痛,時(shí)輕時(shí)重,或部位移動(dòng),情志不舒;舌象正常,苔薄膩,脈弦。⑤痰濕證:胸部痞悶,四肢乏力,口不渴或嘔惡納呆,腹脹便溏,眩暈心悸;舌質(zhì)淡胖,苔滑膩,脈滑或緩弦滑。⑥熱毒證:壯熱,心煩不寧,或神昏譫語,尿黃赤,便血,肌膚斑疹;舌紅,苔黃,脈弦滑數(shù)。⑦陰虛證:腰膝酸軟,夜間盜汗,虛煩失眠,手足心熱,口苦咽燥,大便干結(jié);舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷者;相關(guān)臨床資料完整者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他原因?qū)е碌穆蛹毙愿嗡ソ哒?妊娠或者哺乳期婦女;伴有精神疾病者;合并原發(fā)性肝癌或者其他腫瘤者;合并真菌感染者。

1.3 方法 采用回顧性的研究方法,根據(jù)患者的臨床資料進(jìn)行分析,并填寫信息采集表,該表包括患者的性別、年齡、癥狀、體征、檢查、診斷及中醫(yī)辨證等觀察指標(biāo),同時(shí)包括患者住院期間發(fā)生的各種并發(fā)癥、細(xì)菌感染的檢測情況及治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)分析軟件IBM SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,分別采用描述性統(tǒng)計(jì)(頻數(shù)分布)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的細(xì)菌檢測情況 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,共培養(yǎng)細(xì)菌菌株57株,其中以大腸埃希菌(33.33%)和肺炎克雷伯桿菌(26.32%)為主要的感染細(xì)菌。見表1。

表1 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的細(xì)菌檢測情況

2.2 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的感染部位分布情況 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,發(fā)生細(xì)菌感染的部位共計(jì)712頻次,以腹腔(46.35%)為主要感染部位,其中103例患者發(fā)生2個(gè)部位的細(xì)菌感染,21例患者發(fā)生3個(gè)部位的感染。見表2。

表2 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的感染部位分布情況

2.3 567例 HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的臨床分期[8]情況 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,疾病中期、晚期患者率均高于疾病早期(P<0.05),疾病晚期患者率高于疾病中期(P<0.05)。見表3。

表3 567例 HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的臨床分期情況

2.4 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的中醫(yī)證候分布情況 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,中醫(yī)證候共1234頻次,以脾虛證(37.12%)為主,其次為濕熱證(29.50%)、血瘀證(24.64%)。見表4。

2.5 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的兼夾證候分布情況 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,兼夾證候頻率(93.47%)高于單一證候(6.53%),兼夾證候中以脾虛證+濕熱證(33.69%)為主,其次是脾虛證+血瘀證(17.99%)、脾虛證+血瘀證+濕熱證(17.64%)。見表5。

表5 567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的兼夾證候分布情況

3 討論

HBV-ACLF會(huì)導(dǎo)致患者肝臟合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能產(chǎn)生嚴(yán)重的障礙,該疾病具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜及治療棘手等特點(diǎn),并且其死亡率高達(dá)70%左右[11]。由于患者肝功能衰竭,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能缺陷或下降,致使其容易遭受細(xì)菌感染,有研究表明,HBV-ACLF合并細(xì)菌感染率約66.1%。而細(xì)菌感染又會(huì)導(dǎo)致患者的病情惡化,同時(shí)二次細(xì)菌感染亦會(huì)增加患者的死亡率[12]。因此充分了解HBV-ACLF合并細(xì)菌感染的特點(diǎn)、部位及常見致病微生物等情況對(duì)于患者的合理治療及預(yù)后有著十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示,567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,共培養(yǎng)細(xì)菌菌株57株,其中以大腸埃希菌(33.33%)和肺炎克雷伯桿菌(26.32%)為主要的感染細(xì)菌;發(fā)生細(xì)菌感染部位共計(jì)712次,以腹腔(46.35%)為主要感染部位,其中103例患者發(fā)生2個(gè)部位的細(xì)菌感染,21例患者發(fā)生3個(gè)部位的感染;晚期患者明顯多于早、中期患者,而中期患者亦較早期患者多(P<0.05)。由此可見,中晚期HBV-ACLF合并細(xì)菌感染率較高,且多發(fā)生在腹腔部位,因?yàn)槟c道細(xì)菌會(huì)發(fā)生易位,從而導(dǎo)致腹腔感染,而患者常常會(huì)伴有腹水,為細(xì)菌提供了較好的繁殖環(huán)境。雖然盡可能會(huì)為大部分患者進(jìn)行微生物檢查,但是不足之處在于細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率較低,對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥的作用較為有限。

中醫(yī)學(xué)對(duì)HBV-ACLF的病名并無直接記載,但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸為“黃疸”“肝瘟”等范疇。HBV-ACLF的中醫(yī)證候類型較多,尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。黃俏光[13]對(duì)165例 HBV-ACLF患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及其演變規(guī)律進(jìn)行回顧性調(diào)查,發(fā)現(xiàn)主要證型包括濕熱發(fā)黃證和瘀熱發(fā)黃證。有部分學(xué)者則認(rèn)為,肝衰竭的病因主要是“毒、瘀、虛”,其證型可演變成肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛、疫毒內(nèi)盛及濕熱內(nèi)蘊(yùn)等[14-15]。余曉珂等[16]對(duì)186例HBV-ACLF患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)患者均有氣虛證及濕證,其次為血瘀證、熱證、寒證、血虛證、陰虛證、陽虛證。由此可見,HBV-ACLF的中醫(yī)證候分型尚無定論,因此需進(jìn)一步研究其中醫(yī)證候分布特征。

本研究結(jié)果顯示,567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,中醫(yī)證候頻次共計(jì)1234次,以脾虛證(37.12%)為主,其次為濕熱證(29.50%)、血瘀證(24.64%);兼夾證候(93.47%)高于單一證候(6.53%),而兼夾證候中以脾虛證+濕熱證(33.69%)為主,其次是脾虛證+血瘀證(17.99%)、脾虛證+血瘀證+濕熱證(17.64%)。表明HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的主要中醫(yī)證候?yàn)槠⑻撟C、濕熱證及血瘀證,或其兼夾證候。《素問·五運(yùn)行大論》云“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺。其在天為濕,在地為土,在體為肉,在氣為充,在臟為脾。其性靜兼,其德為濡,其用為化,其色為黃”,由此可見,黃疸病因在于濕,病位主要在脾。《千金要方》言“凡遇時(shí)行熱病,多必內(nèi)瘀發(fā)黃”,認(rèn)為黃疸的發(fā)病與瘀血相關(guān)。肝主疏泄,而HBV-ACLF患者肝功能衰竭,致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,從而脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,最后濕郁久則化熱,濕熱熏蒸肝膽,導(dǎo)致膽汁外溢,形成黃疸;其次脾運(yùn)失司,致臟腑氣機(jī)不得宣泄,則濕熱毒邪不得外出,久則致瘀血內(nèi)生,瘀血內(nèi)生亦會(huì)進(jìn)一步阻遏氣機(jī)[17]。

綜上所述,567例HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者中,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主要感染菌,晚期感染率較高,且多發(fā)生在腹腔部位,中醫(yī)證候主要為脾虛證、濕熱證及血瘀證,或其兼夾證候。