帕金森病合并比薩綜合征1例并文獻復習

尹 雷, 周傳彬, 殷康福, 李瑜霞, 羅正龍, 楊興隆, 徐 忠

比薩綜合征(Pisa Syndrome,PS)是一種以強直性軀干側向彎曲為特征的臨床綜合征,表現為身體和頭部向一側彎曲,軀干輕微軸向旋轉,并且這種側向彎曲常在立位、坐位和行走時加重,可以通過被動活動或仰臥位完全逆轉[1]。Ekbom等[2]于1972年首次報道了PS作為丁酰苯類抗精神病藥物的運動并發癥,因患者體態形似著名的意大利比薩斜塔而得名。PS作為某些藥物的不良反應被報道,也合并出現在一些神經系統疾病中,近年來,在帕金森病(Parkinson disease,PD)患者中報道較多,但總體來說,PS診斷率不高,現報道1例典型的帕金森病合并比薩綜合征案例,并結合文獻對PS進行回顧性分析。

1 病例簡介

患者,男性,75歲,因“右下肢不自主抖動伴行動遲緩4年,加重1年”入院,患者自訴4年前無明顯誘因出現右下肢不自主抖動,多在安靜時出現,伴行動遲緩,未行診治。后患者逐漸出現行動遲緩加重,就診于當地醫院,診斷為“帕金森病”,予“多巴絲肼片1/4片#tid、恩他卡朋半片#bid、普拉克索1片#bid”處理,癥狀改善。期間患者覺行動遲緩再次加重,調整藥物為“多巴絲肼片1/2片#tid、吡貝地爾50 mg#tid”,家屬訴服藥后上述癥狀可緩解4 h左右。目前患者癥狀再次加重,為求進一步診治來診。患者神清,精神可,無言語不清,無飲水嗆咳及吞咽困難,睡眠多夢,飲食可,小便次數多,偶有小便失禁,大便稍難解,體重無明顯變化。既往史:否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否認毒物接觸史。查體:一般情況可,內科系統檢查未見異常;專科檢查:意識清楚,記憶力、理解力正常,言語稍緩慢,面部表情減少,問答切題,顱神經(-),四肢肌力5級,右下肢肌張力齒輪樣增高,右上肢及左側肢體肌張力正常,未查及震顫,未見不自主運動。行走緩慢,上肢連帶動作減少,轉身困難。腱反射(),雙側病理征陰性;深淺感覺無明顯異常;整個軀干略向左偏,行走時癥狀加重,平躺時完全消失;輪替試驗雙側笨拙,指鼻及跟膝脛試驗穩準,閉目難立征陰性,腦膜刺激征陰性。H-Y分級3級。輔助檢查:血尿便常規、血生化、凝血功能、糖代謝、甲狀腺功能、腫瘤標志物無明顯異常。頭部MRI平掃+彌散:(1)老年性腦改變;雙側額部薄層硬膜下積液。(2)雙側額、頂葉皮質下、半卵圓中心及側腦室旁多發異常信號,多考慮白質脫髓鞘改變。入院后予調整藥物為“多巴絲肼片3/4 片 #tid、吡貝地爾50 mg #tid”,并交代患者正確服藥后,癥狀明顯改善。針對該患者,我們進行了詳細的各量表評分,如下:統一帕金森評定量表第3部分(UPDRS Ⅲ:31分;非運動癥狀量表(NMSS):179分;39項帕金森病調查表(PDQ39):72分;簡易智能評估量表(MMSE):16分(小學);蒙特利爾認知評估量表(MoCA):8分;漢密爾頓焦慮量表(HAMA):22分;漢密爾頓抑郁量表(HAMD):20分;匹茲堡睡眠質量指數(PSQI):12分(睡眠質量一般)。我們發現該患者存在明顯的姿勢異常,整個軀干明顯向左側偏斜,我們采用之前文獻報道的可靠的姿勢測量app對其進行了測量,發現該患者符合比薩綜合征的診斷標準,故分享該患者的相關資料以供參考,并復習帕金森病合并比薩綜合征的相關文獻。

2 討 論

2.1 PS概述 PS首先作為抗精神病藥物的不良反應被報道[2],2003年首次在帕金森病患者中報道了PS[3]。后來在一些止吐藥、抗組胺藥、膽堿酯酶抑制劑以及大部分多巴胺能藥物中被報道,神經退行性疾病中也會合并出現比薩綜合征,比如阿爾茲海默癥、路易體癡呆,甚至在一些神經外科疾病中也有比薩綜合征的報道[4]。

目前作為帕金森病及非典型帕金森綜合征患者常見的運動并發癥,PS引起了廣泛關注。但由于PS的診斷標準和定義缺乏共識,導致流行病學數據的缺乏以及文獻報道的流行率差異很大,大致范圍從1.9%～12.2%[5,6]。此外還有一些研究結果中帕金森病患者PS的患病率過高,這些差異可能是在一些研究中納入了脊柱側彎和帕金森病以外的帕金森病形式以及大多數研究的樣本量偏小。國內首個關于帕金森病合并PS的一項前瞻性研究顯示[7],在373例參與者中,有22例帕金森病患者(5.9%)發生PS,平均PS發病時間為帕金森病診斷后(5.8±1.4) 年。女性、高齡和神經退行性疾病、抗精神病藥物及抗膽堿能藥物、LEDD劑量,左旋多巴和多巴胺激動劑的聯合治療被認為是PS最常見的危險因素,且會影響預后[8,9]。姿勢異常不僅會降低帕金森病患者的生活質量,增加跌倒風險,也是帕金森病患者早期死亡的危險因素[8]。基于此我們有必要結合現有的病例及文獻加強比薩綜合征的學習,早期識別并積極干預,以幫助降低患者的殘疾率及死亡率。比薩綜合征可以慢性發展,具有微妙的發作和逐漸進展過程或者急性發作,在數月內姿勢迅速惡化。根據臨床上確定的比薩綜合征的發病時間將其分為:急性(<1個月)、亞急性(1～3個月)和慢性(>3個月)。據報道,在帕金森病患者中,急性比薩綜合征與藥物暴露有密切的時間關系[6]。

在一項以健康志愿者為對照組研究帕金森病中PS角度及測量的試驗中,論證了使用免費的NeuroPostureApp來測量軀干彎曲角度有很強的可靠性[10],以Pisa角≥10°定義PS,全軀干前屈(TCC)角≥30°定義軀干前屈,以上軀干前屈(UCC)角≥45°定義上半身前屈。我們報道的這位患者,Pisa角:11.5°(見圖1),TCC角:21°(見圖2),UCC角:37.2°(見圖3),且在平臥時姿勢可恢復正常,符合PS的診斷。

圖1 患者軀干明顯向左側偏斜

圖2 患者全軀干明顯前屈

圖3 患者上軀干明顯前屈

2.2 PS的病理機制 PS明確的病理機制尚不清楚,目前關于PS有兩種病理生理機制假說,可將其分為中樞性和外周性[11]:(1)中樞假說是指黑質紋狀體多巴胺能神經元(基底神經節)功能失衡、運動感覺信息的異常整合、前庭功能失衡及本體感覺異常。有動物研究支持黑質紋狀體多巴胺能支配的不對稱性導致側向姿勢偏差,且多巴胺能去神經支配越多,姿勢偏差越嚴重,即PD患者中右側紋狀體去神經支配越顯著,可導致更嚴重的左側PD癥狀,軀干偏向右側[12]。神經外科行右側基底神經節手術的患者,在手術治療后發生軀干偏向左側,可進一步支持基底節功能不對稱導致軀干偏斜[11]。本次報道的這例患者,PD癥狀主要在右側肢體,軀干偏向左側。在所有軀干側屈的患者中均發現外周單側前庭功能減退,且前庭功能減退位于傾斜側和PD癥狀較輕側[13]。Huh等針對PD患者的研究表明視覺垂直感知缺陷是PS的獨立危險因素,而且對重力垂直感知缺陷的病理機制可以很好地解釋PS患者平躺后姿勢異常能顯著改善[14]。(2)外周假說主張肌肉骨骼系統的功能性改變,例如椎旁肌肌病等。許多PD患者被要求從俯臥位伸展軀干時,他們在沒有體能虛弱或肌肉萎縮跡象的情況下難以募集軀干肌肉,且在彎曲側的腰椎旁肌中可觀察到連續的肌電圖(EMG)活動[11,15]。此外,國內有研究提出PS和快速眼動睡眠行為障礙(RBD)有共同的神經退行性變機制,可能涉及腳橋核(PPN)[7],PPN刺激可以改善PS癥狀,也進一步證實腳橋核與PS有關聯[16]。

鮮少有關于帕金森病患者合并PS與認知功能的研究。在一個小樣本PD患者的研究中,與沒有PS的患者相比,PS患者的執行功能受損,即蒙特利爾認知評分和額葉功能評分都有缺陷[15]。另一項關于帕金森病患者合并PS的神經心理學研究觀察到PS組在利用分散注意力、抑制控制、語言學習、感知視覺空間功能和延遲自由回憶的任務中得分顯著較低,表明PS的發生可能與額葉紋狀體系統和后皮質區域的改變有關[17]。在額葉執行功能評分(BADS)中,合并有姿勢畸形的帕金森病患者評分更低,推測姿勢畸形和認知功能具有共同的病理生理學機制,并且可能是由于大腦皮質和基底神經節受損引起[18]。我們報道的這位患者MMSE評分及MoCA評分均較低,可達到癡呆的診斷。

2.3 PS的治療 PS的管理是一項臨床挑戰,臨床上可將帕金森病藥物修訂和調整作為一線干預措施,將藥物、非藥物和手術策略作為二線干預措施。PS在早期如果可以確定誘發因素,立即停止使用后姿勢可以逆轉,否則PS可能會變成慢性、嚴重且對治療產生耐藥性。我們都知道腳橋核(PPN)通過與皮質運動區的直接聯系在運動和姿勢的調節中有著舉足輕重的作用,有研究證實PPN和周圍腦橋中腦被蓋區的刺激不僅會影響步態,還會影響伸肌張力,從而改善PS的姿勢障礙[16],這對內科治療無效的PS患者提供了一個有效的治療方案。此外,在PS患者中注射A型肉毒素的試驗中,有效率為80%,PS患者的軀干彎曲平均減少40%,所有患者的疼痛都有所改善,這表明肉毒素注射對PS的功能結果具有重要影響,具有獨立于物理治療的輔助作用,且腰方肌可能是產生軀干側偏重要的扭矩產生器,可以被視為PS的治療靶點[19]。最后,對帕金森病合并比薩綜合征患者,早期行康復計劃,包括一般物理治療(伸展、平衡和姿勢練習)、職業和言語治療,對姿勢異常的恢復起著重要作用[20]。功能性電刺激或使用腰部支撐的本體感覺強化等技術可能對姿勢改善發揮作用[15]。PS會導致嚴重且不可逆的機械限制,影響呼吸、活動能力和姿勢穩定性,對患者的生活質量構成極大的威脅,我們通過分享該例患者,進一步加深對PS的學習,以期能在臨床工作中早期識別PS并進行恰當的干預。