早期心臟康復路徑在機械循環輔助支持暴發性心肌炎患者中的應用

馬凌燕,牛子妹,孫卓鋮,吳少杰,楊海鴻

(河南省人民醫院 阜外華中醫院 鄭州大學阜外華中醫院 河南鄭州 450000)

暴發性心肌炎(FM)是一種異常兇險的突發性疾病,屬于心肌炎中最嚴重的類型。因起病急,發展迅速,暴發時會出現發熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等癥狀,大多表現為胸悶氣短、心臟傳導障礙、心搏驟停、心源性休克等,且會導致患者機體循環衰竭,導致心臟功能無法維持正常,如無法快速診斷及救治,短期內病死率極高[1]。目前,還未研究出治療FM的特異性藥物,通過積極對癥用藥,密切監護患者,聯合抗病毒治療、免疫調節劑治療或生命支持治療,以改善患者預后。生命支持治療以機械循環輔助支持為主,常用主動脈內球囊反搏(IABP)和體外膜肺氧合(ECMO),為患者進行體外呼吸與循環,暫代患者心肺功能,但對血管存在創傷且會引起凝血功能障礙,可能會導致遠端肢體壞死[2]。而早期心臟康復路徑是通過多方面、多科學合作,采用藥物、運動、營養等綜合干預手段,有效減少并發癥發生,縮短住院時間,幫助患者保持健康生活方式,促使患者盡快恢復至最佳狀態。鮮有報道出現FM患者機械輔助支持后進行心臟康復護理干預的方法[3]。2019年9月1日～2022年6月1日,我們對44例FM患者采用早期心臟康復路徑聯合機械循環輔助支持,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的88例FM患者作為研究對象。納入標準:①符合《成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》的診斷標準[4]者;②年齡15～60歲;③近期有病毒感染史后出現急性心臟癥狀,如呼吸困難、心悸、胸痛和(或)暈厥者;④心源性休克的臨床體征[如收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓<70 mm Hg] 或低血壓,伴有器官灌注受損體征如發紺、四肢濕冷、少尿、無尿和(或)精神狀態改變者;⑤血清肌鈣蛋白I(c-TnI)、B型腦鈉肽(BNP)或N端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)等標志物升高者;⑥影像學檢查示彌漫性左室運動減退,左室射血分數(LVEF)降低<45%者;⑦對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準:①放棄治療者;②高度懷疑急性冠脈綜合征(ACS),但因禁忌證而無法完成冠狀動脈造影檢查,不能排除ACS者;③合并精神行為障礙者;④合并肝、脾、腎等其他重要臟器病變者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各44例。觀察組男21例、女23例,年齡16～59(33.49±12.64)歲;病程15～26(21.34±2.24)d。對照組男26例、女18例,年齡15～60(34.88±11.79)歲;病程15～27(21.64±2.87)d。觀察組放棄治療3例,撤機后死亡1例;對照組放棄治療2例,撤機后死亡2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施機械循環輔助和常規護理。①IABP:通過由動脈系統植入帶氣囊的導管到左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內,經反復節律性地在心臟舒張期球囊充氣和收縮期前放氣,達到減輕心臟負擔的作用。②ECMO:對血流動力學不穩定的FM患者盡早使用ECMO進行治療,通常與IABP聯合使用,讓患者心臟得到更充分的休息,為心功能恢復贏得時間。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用早期心臟康復路徑,成立心臟康復專科小組,包括1名專業心臟康復醫生、1名心臟康復治療師及6名心血管專科護士,其中心臟康復醫生及治療師均參加心臟康復培訓且有資格實施心臟康復。①急性期:由于大部分患者入院時病情危重、血壓低、心律失常、呼吸頻率快,多伴有胸痛或胸悶,此時應給予IABP或(和)ECMO生命支持治療。在此期間患者病情極不穩定,需絕對臥床休息,護士密切監測其生命體征,并給予生活護理和基礎護理,待患者癥狀好轉且生化指標逐漸好轉時,再進行早期心臟康復活動;減少家屬探視及外界干擾,避免患者情緒波動過大。在治療期間患者食欲差,護士遵醫囑給予胃腸、靜脈營養支持;待食欲好轉后給予清淡、易消化飲食,避免高油高鹽,少量多餐,確保營養豐富。主管醫生根據患者情況制訂每日容量目標,護士嚴密監測出入液量,做好精準的容量管理。為了盡可能地減少患者心肌耗氧,急性期心臟康復以被動活動為主,心臟康復治療師和1名心血管專科護士配合患者被動活動四肢關節,四肢被動關節活動2～3次/d、每次20 min。在此期間除常規進行心電監護外,使用無創心輸出量監測系統進行連續實時人體血流動力學參數監測,以血流動力學角度評估靜息、活動及運動過程中心功能。若在活動過程中患者表現乏力、胸悶,應立即停止活動,以休息為主。②過渡期:若患者血壓、心率等指標逐漸恢復趨于穩定狀態,可逐漸撤除IABP或(和)ECMO支持。此時心肺功能未完全恢復,此階段患者仍在心電監護和無創心輸出量監測系統監測下進行活動,以呼吸訓練結合主動運動為主,主要為呼吸功能訓練(氣道廓清技術、呼吸肌訓練及呼吸訓練器的應用等)10 min、輔助翻身訓練一側5次,主動輔助關節活動每組10～15次,主動康復訓練2～3次/d、每次30 min。待撤除ECMO后,康復治療師及護士引導患者起床、自主進行活動如穿衣、進食等,此外配合有氧訓練改善患者下肢肌力,之后再逐漸進行坐站訓練及站立訓練,如出現胸悶、胸痛應立即停止活動,與醫生溝通,由醫生決定是否休息后繼續活動或活動推遲。③恢復期:待患者各項指標恢復正常,心功能逐漸完善,康復治療師及護士引導患者進行康復訓練。先由治療師及護士協助患者在病房內走動,距離控制在30 m以內,根據患者情況選擇在床旁進行功率自行車的有氧訓練,每次10～20 min;在病房外走廊往返及室外走動,最大距離控制在800 m以內,每次步行10 min,30 min/d。最初由護士控制患者步速及步長,在訓練2～3 d后根據患者自身情況調整,若恢復較好者可以增加垂直運動如上下樓梯等,但控制在1層以內。在此期間引導患者至心臟康復門診,評估后進行心臟康復訓練,康復中使用遙測監護儀觀察患者心電指標變化,若發現異常立即停止活動,向醫生報備活動情況,并由醫生決定是否休息后再活動或短時間內不再參與活動。④心理護理:在患者精神狀態較好時,護士主動向其介紹治療目的、效果、可能出現的并發癥及心臟康復優勢,轉告家屬在探視時鼓勵患者,消除患者及家屬顧慮,使患者保持輕松愉悅的狀態;分享成功病例經驗,幫助患者調整心態,使其樹立戰勝疾病的信心。⑤出院前生活指導:護士囑患者均衡飲食,多食高蛋白、富含維生素食物,避免辛辣刺激類食物,以清淡飲食為主、少量多餐,避免暴飲暴食,足量飲水,防止便秘。囑患者出院后根據心臟康復門診的訓練方案進行心臟康復訓練,改善患者心肺功能,減少心血管疾病危險因素。在患者出院后,護士通過電話或微信的方式進行定期隨訪,若在居家心臟康復中發現任何異常不適,需立即聯系護士報備醫生,由醫生決定是否復查或臥床休息。在隨訪時護士需注意患者日常飲食、運動及睡眠,指導患者禁止劇烈運動,護士與家屬取得聯系,提醒家屬短時間內勿讓患者勞累,避免病情反復,指導患者保持心情愉悅和良好睡眠。

1.3 觀察指標:①實驗室指標:干預前后抽取兩組患者清晨空腹6～8 h靜脈血標本4 ml進行血清分離,室溫放置2 h,離心20 min;采用比色法測定血乳酸,免疫色譜法測定肌鈣蛋白,酶法測定肌酐,酶聯免疫法檢測血清白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-7(IL-7)。②血壓、心率、左心室射血分數:在干預前后,使用多功能心電監護儀測量患者心率、血壓;使用心臟彩超機監測患者左心室射血分數。③臨床指標:記錄兩組患者IABP、ECMO撤機時間、撤機成功率、治愈率。治愈率(%)=兩組患者撤機成功例數/最終入組例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后肌鈣蛋白、乳酸、肌酐水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后肌鈣蛋白、乳酸、肌酐水平比較

2.2 兩組干預前后心率、血壓、左心室射血分數比較 見表2。

表2 兩組干預前后心率、血壓、左心室射血分數比較

2.3 兩組干預前后血清IL-2、IL-6、IL-7水平比較 見表3。

2.4 兩組ECMO撤機時間、撤機成功、治愈情況比較 見表4。

表4 兩組ECMO撤機時間、撤機成功、治愈情況比較

3 討論

心肌炎是心臟由病毒感染或其他因素引起心肌炎癥而造成的一種心臟疾病。該疾病中FM較罕見且嚴重,其病情發展迅猛且有猝死的可能性,如未得到及時的診斷和治療,病死率極高。據研究顯示,淋巴細胞性FM在30 d內病死率>40%[5]。有研究表明,FM在心肌炎中占2.5%,12%的患者發生猝死,且年齡<40歲[6]。FM早期癥狀表現為發熱、頭痛、乏力、腹瀉等,類似感冒,持續時間3～5 d,患者及家屬較易忽視。如急性發作期患者會出現胸悶氣短、呼吸乏力、四肢無力且食欲減退等癥狀,對心肺功能、精神狀態、肝功能、腎功能等產生影響,存在較高的昏厥或猝死的可能性[7]。傳統的救治方法主要是通過藥物對癥支持治療以增強患者心功能,改善低血壓,患者需要絕對臥床休息,避免外界影響刺激患者情緒,對FM急性期患者采用機械循環輔助支持治療可以有效改善心肺循環血流的速度,使患者肺部保持短暫休息且得到治療,為恢復心肺功能爭取時間,但可能出現不可控制出血、血栓形成、肺部出現不可逆損傷等風險,且治療期間患者病情易反復[8]。心臟康復通過科學運動改善患者心臟功能,可幫助患者改良生活方式,維持健康行為,減少心血管可能發生的危險因素,預防疾病復發,提高患者生活質量[9]。

本研究結果發現,干預后,觀察組肌鈣蛋白值、乳酸值、肌酐值均低于對照組(P<0.01),說明采用早期心臟康復路徑可改善機械循環輔助支持FM患者的生化指標,減少心肌細胞壞死,增強自主循環能力,有效改善腎臟排泄功能。分析原因:ECMO是一種急救型醫療設備,屬于心臟手術后的體外循環技術,其本質是改良后的人工心肺機,核心部分是膜肺和血泵,其中膜肺可以幫助患者完成肺部的氧合交換,血泵即為人工心臟,幫助患者心臟完成作用,即向肺血管及體循環泵血。通過將患者體內靜脈血引出體外,經過氧合后注入動靜脈系統替代心肺功能,從而恢復心肺泵血,改善患者心肌缺血及心功能[10]。FM患者可以通過ECMO得到長時間的心肺支持,為搶救贏得寶貴時間,能有效保證患者的心肺功能恢復正常[11]。配合早期心臟康復干預,其中運動療法協助患者翻身、步行、上下樓梯、按摩關節等,以動靜結合的方式,改善患者關節僵硬;適當在室外走動,有效改善因長時間臥床而引起的四肢關節局部血液循環不通暢,避免出現骨質疏松的情況,為出院后自主活動做準備,減輕家屬壓力。心理療法積極鼓勵患者交流、幫助患者樹立戰勝疾病的信心、開導指引患者放松心情,使情緒由恐懼、不安、焦慮轉變為輕松愉悅,避免外界刺激導致心率變化,恢復社會功能,提高生活質量[12]。飲食療法引導患者清淡飲食,補充維生素及蛋白質等各種營養物質,調理腸胃,進而提高免疫力。故有效改善患者心臟功能,通過運動療法促進患者回歸社會,提高生活質量,減少并發癥發生。

本研究結果發現,干預后,兩組心率、血壓、左心室射血分數均優于對照組(P<0.01),說明采用早期心臟康復路徑可改善機械循環輔助支持FM患者血壓過低情況,使心率恢復正常,有助于改善患者心肌收縮功能,從而提高左心室射血分數。分析原因:早期心臟康復讓患者練習有氧運動,消耗葡萄糖、脂肪,還可調整心肺功能,改善左心室舒張、血管內皮功能,且能降低安靜狀態時心肌耗氧量,有效改善血管彈性,提高左心射血分數,使心率、血壓恢復正常。

本研究結果顯示,干預后,觀察組血清IL-2、IL-6、IL-7水平均低于對照組(P<0.01),說明采用早期心臟康復路徑可改善機械循環輔助支持FM患者炎性細胞因子分化過多的情況。分析原因:在患者心肌受損后,機體免疫系統被激活,導致炎性因子加量分化,進而引起炎癥,造成心肌嚴重受損,嚴重時導致休克,而ECMO對此類患者進行心臟和呼吸支持,為醫生展開救治爭取時間。在行ECMO后,早期心臟康復路徑提高患者對疾病的認知和服藥積極性,通過向患者分享治療成功案例,減輕患者對疾病的恐懼感,進而改善患者心肌收縮能力,恢復心功能。通過進食富含維生素的蔬菜、水果,多飲水,避免辛辣油膩、煙酒咖啡等,改善炎性細胞因子分泌情況,促進血液循環。

綜上所述,采用早期心臟康復路徑可有效改善機械循環輔助支持FM患者的生化指標,同時恢復患者心率、血壓、左心室射血分數至正常狀態,抑制炎性因子分泌,從而改善心功能。