灸療聯合SFA模式在血液透析治療尿毒癥患者中的應用

謝麗英,鐘 敏,鐘冬嬌

(會昌縣中醫院 江西會昌 342690)

尿毒癥是腎衰竭終末期的重要表現,可能使毒性物質大量潴留于機體內引起電解質紊亂等癥狀,不僅降低患者生活質量,若未能給予正確干預治療甚至可能導致患者死亡[1]。血液透析是治療尿毒癥、延長患者生存時間的重要手段,長期血液透析過程中患者若不能保持良好的生活習慣,不僅可降低透析效果,影響生活質量,甚至可能導致并發癥發生。常規干預方式受醫療資源、患者精力限制,健康教育等方式難以滿足需求,因此嘗試以患者需求為基點,以患者困難為導向,采用聚焦解決(SAF)模式幫助患者提高生活質量,為進一步提高醫療質量,嘗試借助傳統中醫中灸療對血液等方面的影響,但是關于此種干預方式是否可行臨床尚有爭議。基于此,本研究探討灸療聯合SFA模式在血液透析治療尿毒癥中的應用效果及其對患者生活質量和并發癥的影響,以期為臨床提供思路及經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2019年1月1日～2020年5月31日接受血液透析的尿毒癥患者中隨機選取40例為對照組;自2020年6月1日～2022年1月31日接受血液透析的尿毒癥患者中隨機選取40例為觀察組。納入標準:①經相關檢查后,符合《實用泌尿外科學》[2]中尿毒癥相關診斷標準者;②符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[3]中血液透析相關要求者;③血液透析時間≥6個月且透析頻率穩定者;④溝通、理解能力正常者;⑤知情且同意者。排除標準:①伴有皮膚或感染疾病者;②處于生理期者;③伴有血液、免疫系統疾病者;④伴有精神、心理疾病或病史者;⑤伴有重要器官功能障礙或衰竭者。對照組男26例(65.00%)、女14例(35.00%),年齡(44.92±2.17)歲;透析時間(2.85±0.36)年;原發疾病:糖尿病腎病17例(42.50%),慢性腎小球腎炎10例(25.00%),其他13例(32.50%)。觀察組男23例(57.50%)、女17例(42.50%),年齡(44.27±2.46)歲;透析時間(2.89±0.41)年;原發疾病:糖尿病腎病18例(45.00%),慢性腎小球腎炎8例(20.00%),其他14例(35.00%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組給予藥物指導、體位指導、用藥指導等常規護理干預。觀察組在常規護理基礎上給予灸療聯合SFA模式,具體內容如下。①由2名臨床經驗≥4年的醫生及4～5名2年以上臨床經驗護士組成干預小組,收集SAF模式相關文獻,并進行討論交流,學習SFA模式相關內容;通過向康復科醫護人員請教并學習灸療操作方式及注意事項。②入組后,探求重點。a.與患者及家屬進行深入交流,了解患者日常飲食、生活習慣、治療經歷。評估患者對血液透析及相關事項的了解程度,詢問患者目前需求,如迫切希望了解運動內容、如何緩解透析后不適等。b.對患者進行疑問解答,依據患者過往治療經歷,向患者講解。如以患者血液透析感受為基礎,向患者講解過往血液透析后形成水腫等均為正常現象,且與鈉失衡關系密切。c.再次詢問患者是否有尚未理解部分,若有則可告知患者可再次進行講解,亦可通過實際感受后再行講解。③入組后,制訂目標,與患者共同構建目標。a.構建血液透析目標,如干預期內穩定病情,尿量、尿比重等實際目標。b.構建生活目標,如能量攝入、1周運動量等內容。④計劃執行,指導患者執行計劃。a.患者每次透析后,指導其采取相應措施緩解不適。如告知患者透析后應密切關注血管狀況,觀察是否有出血、顫動等情況,若有應及時聯系干預小組成員;告知患者可通過對內瘺進行熱敷緩解不適,同時指導患者保持合適的溫度及頻率;告知患者靜脈插管時應盡量保持靜止,避免牽拉、折損導管。b.指導患者日常生活,告知患者日常生活不僅應注意飲食、運動,亦需要注意其他細節,如盡量穿著寬松服裝、注意保持導管干燥潔凈,強調若有松動脫落應立即聯系干預小組成員進行處理;指導患者飲食,強調應增加鉀等元素的攝入,增加飲水量,強調可增加雞蛋等物質攝入,向患者講解攝入公式,如糖類每日攝入量為5 g/kg、脂肪日攝入量為1.5 g/kg等;鼓勵患者進行散步,要求患者每次保持30 min,1～2次/d。c.幫助患者制訂干預計劃,依據患者飲食習慣,若患者有忌口則可根據能量配比進行同營養食物替換;根據患者日常運動量制訂運動頻率等內容。d.告知患者應盡力依據計劃進行作息,若未能依據,則需記錄原因,并于下次透析時攜帶,并與干預小組成員討論是否有必要針對此類情況進行其他預案;要求患者依據計劃執行過程記錄自身心理狀況、計劃體驗感覺。⑤互動及反饋。a.透析時詢問患者近期狀況,如排尿量等內容,對患者進行心理狀況評估,觀察患者透析后是否有不適,要求患者入組后第2次透析開始嘗試自行陳述透析注意事項,并講解原因,干預小組成員則應在一旁進行記錄,并在最后告知患者是否有遺漏,哪些地方有錯誤等,并進行詳細講解。b.詢問患者計劃完成狀況,對患者計劃未完成原因、日常不適等方面進行分析、講解,與患者共同商討是否需要對相應計劃進行調整,詢問患者日常生活中是否有不理解的問題,若有可及時進行提問,或直接指出計劃中認為不合理地方。c.列舉與患者共同商定的目標,與患者共同進行逐項對比,判斷是否有改善,若有則鼓勵患者繼續保持,若無甚至加重,則與患者共同分析原因,并討論解決方式。⑥干預小組成員進行相關干預。a.電話隨訪,了解患者當日是否依據計劃進行生活,詢問患者有無不適,日常生活中是否遇到不良事件或問題需要詢問,若有可通過電話、微信等形式給予解答,3～5 d 1次。b.創立微信號,鼓勵患者積極進行提問,每日定期匯總并及時給予患者專業解答,解答應簡潔、通俗、專業。c.干預小組成員應自患者入組及每次透析后,對患者心理狀況進行評估,若患者負性情緒較嚴重則應立即進行心理疏導或邀請心理科醫生進行會診;同時亦可向家屬進行詢問,詢問患者居家表現。⑦灸療。取患者百會穴,兩側足三里穴、腎俞穴、涌泉穴等穴位,使用艾條在穴位上方3～4 cm處進行灸療,要求以患者感覺溫暖為宜,每個穴位應保持10～15 min,艾灸順序應由上至下。干預成員應用手確定合適距離后將艾灸盒放置于上方并調節同樣距離,且應注意燙傷及對服裝損傷,3～5次/周。兩組干預均持續3個月。

1.3 評價指標 ①自我管理能力:干預前及干預3個月后,依據血液透析患者自我管理量表[4]對患者自我管理能力進行評估,該量表共有4個維度,患者分數越高表示自我管理能力越強。②心理狀況:干預前及干預3個月后,依據健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)[5]對患者抑郁狀況進行評估,該量表共有9個項目,總分0～27分,患者分數越高表示抑郁狀況越嚴重。依據廣泛性焦慮量表(GAD-7)[6]對患者焦慮狀況進行比較,該量表共有7個項目。總分為0～21分,患者分數越高表示焦慮越嚴重。③生活質量:干預前及干預3個月后,依據透析相關生存質量量表(KDTA)[7]對患者生活質量進行評估,本次研究僅選取癥狀不適、生活影響、自我負擔3個維度對患者進行評估,每個維度為0～100分,分數越高表示患者生活質量越高。④并發癥發生情況:包括胃腸道不適、皮膚瘙癢、感染、心腦血管疾病。

2 結果

2.1 兩組干預前后PHQ-9、GAD-7評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PHQ-9、GAD-7評分比較(分,

2.2 兩組干預前后自我管理能力評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力評分比較(分,

2.3 兩組干預前后KDTA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后KDTA評分比較(分,

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

血液透析是治療尿毒癥、幫助患者延長生存時間的重要治療方式,但是由于透析后注意事項較多,患者相關知識水平有限,透析后居家生活不僅可能影響治療效果,還可能造成營養不良,甚至可能導致并發癥,影響患者生活質量[8]。因此,臨床醫護人員在尋求能夠幫助患者降低透析后不良事件及并發癥發生率的干預方式,而SFA模式的出現為干預人員提供新的方式,為進一步提高干預效果,嘗試結合灸療提高患者干預舒適度。

本研究結果顯示,觀察組干預后自我管理能力高于對照組(P<0.01),究其原因與SFA模式對患者生活的指導有關。首先,干預小組成員根據患者疾病經歷向其講解尿毒癥的危害及血液透析的重要性,使患者了解血液透析基本狀況,幫助患者建立配合干預,樹立透析后自我管理能夠提高治療效果的觀念;其次,與患者共同構建治療目標,提高患者干預積極性,通過告知患者配合干預可達到干預目標的方式進一步提高患者對干預內容的遵從程度;隨后,制訂飲食、睡眠、運動各方面計劃,使患者可依據計劃進行透析后生活,避免出現無計可依的狀況,有利于患者依據計劃進行自我管理;然后,以患者治療經歷、生活習慣等方面為依據幫助患者調整生活計劃,提高患者與計劃契合度,可提高患者執行計劃時干預舒適度及干預積極性。本研究結果顯示,干預后,觀察組PHQ-9、GAD-7評分均低于對照組(P<0.01),其根本原因與干預小組成員對患者多方面的幫助有關。而本次干預中,其一,干預小組成員通過對過往透析后不良事件的了解及給予相應的解決辦法,既可幫助患者減輕對透析的抵觸及恐懼心理,有利于增加患者對干預成員的信賴感;其二,通過向患者講解生活中注意事項及原因,并幫助擬定生活計劃,使患者有據可循,減少患者因透析后不了解注意事項引起的不適,亦可避免患者因不了解相關知識產生恐懼等情緒;其三,制訂干預及治療目標,由于此目標均依據患者自身訴求,結合科學分析后制訂,既可使患者感覺自身狀況變化,又有利于減輕患者對治療效果不確定產生的焦慮等情緒;其四,干預小組以微信、電話等方式可與患者保持密切聯系,患者的問題可得到及時解答,定期隨訪亦可使患者感受干預成員關心,有利于避免患者產生孤獨等不良情緒。

本研究結果顯示,干預后,觀察組KDTA各維度評分優于對照組(P<0.01),其根本原因與干預小組對患者生活的指導有關。由于生活計劃的制訂不僅有常規透析后需注意內容,還有以患者常發生不良事件預防為目的的相關事項準備,還提供具體數據以供干預成員分析,提高計劃的可執行性、患者契合度,嚴格依據SFA模式,既有重點方向,又有科學性。因此尿毒癥及血液透析對患者生活質量影響減小,與本研究結論類似。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),推測與灸療對患者機體的改善有關。由于血液透析持續時間較長,對機體代謝及精神狀態均可能產生影響[9]。而艾灸通過適當溫度刺激皮膚及穴位,不僅可改善體內供血狀況,還可清除體內所積攢的有毒物質,達到增強免疫功能、改善腎功能的作用,減少并發癥的發生[10]。同時,本次干預中艾灸的足三里等穴位還可幫助患者增強免疫能力,進一步改善患者機體狀況。另外,對部分并發癥可通過指導患者干預進行預防,如要求患者保持良好的個人衛生、調整飲食結構等,有利于降低皮膚瘙癢的發生率[11];長期血液透析可能會降低胃黏膜抵抗力,為避免因此導致胃腸道不適等并發癥,通過指導患者飲食、鼓勵患者鍛煉來減輕胃腸道不適[12]。