基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理對(duì)冠心病患者的影響

羅麗瓊,傅丹嫻,黃秀霞,劉菊梅,李培苗

(普寧華僑醫(yī)院 廣東普寧 515300)

冠心病是常見(jiàn)于中老年人的具有高發(fā)病率、高病死率特點(diǎn)的心血管疾病,伴隨我國(guó)人口老齡化,已逐漸步入老齡化社會(huì),冠心病也成為威脅我國(guó)居民健康安全的重要因素[1-2]。冠心病受病程較長(zhǎng)、院外時(shí)間較長(zhǎng)等因素制約,常規(guī)干預(yù)方式難以及時(shí)給予冠心病患者干預(yù)及指導(dǎo),導(dǎo)致患者因生活方式等原因加重病情甚至危及生命安全。為給予患者更科學(xué)的管理及指導(dǎo),提高醫(yī)療質(zhì)量,我院通過(guò)對(duì)冠心病等慢性病管理方式的深入了解并對(duì)患者心理狀況進(jìn)行深入剖析后,嘗試以基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理,幫助患者了解冠心病發(fā)展進(jìn)程,并與治療方式結(jié)合,以提高患者癥狀管理能力和生活質(zhì)量。但對(duì)基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理能否應(yīng)用于冠心病臨床尚不可知,相關(guān)文獻(xiàn)較為有限。基于此,本研究探討基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理對(duì)冠心病患者認(rèn)知性情緒調(diào)節(jié)等方面的影響,以期為冠心病臨床管理模式的制訂提供經(jīng)驗(yàn)及思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～12月31日收治的冠心病79例為對(duì)照組,2021年1月1日～2022年1月1日收治的冠心病患者79例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)相關(guān)檢查后,符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[3]中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②溝通、理解能力均正常者;③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅲ者;④知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心理、精神疾病病史者;②伴有嚴(yán)重器官疾病者;③認(rèn)知功能障礙者;④伴有心源性休克、擴(kuò)張性心肌病等疾病者;⑤伴有先天性心臟病或免疫疾病者。觀察組男48例(60.76%)、女31例(39.24%),年齡(58.27±3.51)歲;病程(3.51±0.84)年;心功能等級(jí):Ⅰ級(jí)37例(46.84%),Ⅱ級(jí)25例(31.65%),Ⅲ級(jí)17例(21.52%)。對(duì)照組男51例(64.56%)、女28例(35.44%),年齡(59.14±3.77)歲;病程(3.62±0.93)年;心功能等級(jí):Ⅰ級(jí)34例(43.04%),Ⅱ級(jí)24例(30.38%),Ⅲ級(jí)21例(26.58%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組給予健康教育、生活指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。觀察組采用基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理,方案如下。①由2名具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生及6名具有1年以上臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士組成小組,若條件允許,可邀請(qǐng)心理科醫(yī)生。通過(guò)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等途徑查找基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理相關(guān)內(nèi)容及冠心病相關(guān)指南、共識(shí)、干預(yù)注意事項(xiàng)等內(nèi)容,要求小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴共同商討干預(yù)方案,創(chuàng)立微信公眾號(hào)及微信群。②入組后:a.對(duì)患者進(jìn)行健康教育,講解冠心病發(fā)病機(jī)制、心絞痛等相關(guān)知識(shí),并向患者介紹如β受體阻滯劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)等藥物用藥方法、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、用藥時(shí)間等。告知患者若發(fā)生心絞痛應(yīng)及時(shí)服藥、聯(lián)系干預(yù)成員,并保持絕對(duì)臥床等。b.與患者溝通,了解其性格、想法、所面臨的困擾,觀察患者是否有焦慮、抑郁等不良情緒,給予患者初步心理疏導(dǎo),如告知患者嚴(yán)格遵循干預(yù)方案可有效控制病情。c.告知患者可能引起冠心病并發(fā)的誘因及應(yīng)對(duì)方式,如告知患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間或過(guò)量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng),應(yīng)控制每日液體總攝入量及單次攝入量,如要求患者保持良好的心情,避免情緒起伏較大,如要求患者保持良好的作息、飲食及睡眠等。d.要求患者添加干預(yù)小組微信并加入微信群、關(guān)注公眾號(hào),告知患者若有問(wèn)題可通過(guò)微信及時(shí)與干預(yù)成員進(jìn)行聯(lián)系,有疑問(wèn)亦可在群內(nèi)或私聊進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。要求干預(yù)成員于復(fù)查前提前通過(guò)微信聯(lián)系患者,約定復(fù)查時(shí)間,并關(guān)注公眾號(hào)內(nèi)推文。e.告知患者無(wú)需因冠心病感到自卑或羞恥,可通過(guò)流行病學(xué)資料向患者展示冠心病患者較多,鼓勵(lì)患者可與家屬或干預(yù)成員表達(dá)內(nèi)心想法,并鼓勵(lì)其堅(jiān)持治療。f.指導(dǎo)患者生活,告知其睡眠時(shí)間應(yīng)盡量≥8 h,減少甚至避免煙酒的攝入,告知患者各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量及計(jì)算公式,如鈉攝入量應(yīng)根據(jù)患者病情及是否有水腫進(jìn)行判斷,保持1.5～2.0 g/d,如應(yīng)盡量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占每日攝入蛋白質(zhì)60%～70%等。②穩(wěn)定期:a.在患者復(fù)查時(shí),詢(xún)問(wèn)患者近期是否患病,是否有其他不適,若有則可告知干預(yù)成員,由干預(yù)成員給予解答或針對(duì)性進(jìn)行用藥,調(diào)整藥物劑量及用法。若無(wú)則鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持。b.指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng),依據(jù)患者病情、身體狀況等因素,指導(dǎo)其進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng),且反復(fù)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)應(yīng)適度且若有不適應(yīng)立刻停止。告知患者運(yùn)動(dòng)內(nèi)容,如慢跑、散步等,告知患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適度熱身,禁止立即進(jìn)行運(yùn)動(dòng),且運(yùn)動(dòng)結(jié)束后,應(yīng)進(jìn)行放松。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)保持20～60 min,每周3～4次,且每次復(fù)診時(shí)詢(xún)問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)狀況,并對(duì)患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。c.指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài),如播放患者喜歡的舒緩音樂(lè),每次30 min,播放期間要求患者閉眼聆聽(tīng)并想象美好的場(chǎng)景。鼓勵(lì)患者傾訴心中的想法,并要求患者通過(guò)文字或語(yǔ)言表述近期發(fā)生的令其感動(dòng)的事情。d.詢(xún)問(wèn)患者生活狀況,再次向患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)保持少量多餐,增加蛋白質(zhì)、鉀離子等攝入,選擇易消化、低熱量食物,增加蔬果攝入量等。告知患者禁止熬夜并詢(xún)問(wèn)是否保持充足的睡眠時(shí)間,若無(wú)則要求患者進(jìn)行改正。e.要求患者自行記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)等狀況,若飲食攝入超出要求攝入量,則應(yīng)備注超出理由,若1周運(yùn)動(dòng)量未達(dá)標(biāo)則應(yīng)備注是否因運(yùn)動(dòng)量過(guò)大,是否需要減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式等。③部分患者可能進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等手術(shù)治療:a.術(shù)前向患者介紹手術(shù)內(nèi)容、手術(shù)效果及必要性,告知患者技術(shù)較為成熟不必覺(jué)得恐懼,提前告知患者術(shù)后可能發(fā)生的不適,并傳授應(yīng)對(duì)方式。b.術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,如坐于床邊,進(jìn)行雙腿擺動(dòng),或待主治醫(yī)生評(píng)估恢復(fù)進(jìn)度后,鼓勵(lì)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練。告知患者術(shù)后禁止對(duì)用藥量進(jìn)行調(diào)整,要求患者注意飲食營(yíng)養(yǎng)均衡、規(guī)律,若需要可向干預(yù)小組成員尋求幫助,由干預(yù)成員向患者提供飲食指導(dǎo)。若患者恢復(fù)狀況較好,亦可提供以患者最大力量值60%～65%的對(duì)抗訓(xùn)練。c.術(shù)后定期查房,詢(xún)問(wèn)患者恢復(fù)狀況,觀察患者心理狀況,并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),如告知患者手術(shù)狀況,不必焦慮恢復(fù)狀況,鼓勵(lì)患者與家屬或干預(yù)成員進(jìn)行交流。④干預(yù)過(guò)程中:a.干預(yù)成員與患者進(jìn)行交流時(shí)應(yīng)保持耐心、溫柔,通過(guò)口頭、微信等渠道對(duì)患者提出的問(wèn)題及時(shí)給予解答。亦可整理1周內(nèi)患者所有問(wèn)題及回復(fù),上傳至微信群內(nèi),供其他患者進(jìn)行參考。b.密切關(guān)注患者心理狀況并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。c.與家屬保持聯(lián)系,定期詢(xún)問(wèn)家屬患者居家狀況,要求家屬如實(shí)報(bào)告,并強(qiáng)調(diào)冠心病注意事項(xiàng),要求家屬幫助干預(yù)成員進(jìn)行監(jiān)督。d.在公眾號(hào)內(nèi)定期發(fā)送冠心病患者日常生活注意事項(xiàng)推文,每5～7 d 1次,亦可組織講座由本科醫(yī)生進(jìn)行講解,或組織病友會(huì),鼓勵(lì)冠心病患者互相交流經(jīng)驗(yàn),分享治療經(jīng)歷,要求患者互相鼓勵(lì)。兩組干預(yù)均持續(xù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①情緒調(diào)節(jié)能力:干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后,依據(jù)認(rèn)知性情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷(CERQ)[5]評(píng)估兩組情緒調(diào)節(jié)能力,該量表從非適應(yīng)性情形需調(diào)節(jié)及適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)2個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,其中非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)含有自我責(zé)難、災(zāi)難化等,共有20個(gè)項(xiàng)目,適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)包括積極重新評(píng)價(jià)、理性分析等,共有16個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)1～5分。②疾病管理能力:干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后,采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[6]對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)估,該量表有3個(gè)維度,其中日常生活管理有8個(gè)項(xiàng)目,疾病醫(yī)學(xué)管理有15個(gè)項(xiàng)目,情緒認(rèn)知管理有4個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)1～5分,總分越高表示該維度管理能力越強(qiáng)。③自我效能:干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后,依據(jù)慢性病自我效能量表(CDSES)[7]對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)估,該量表有2個(gè)維度,其中癥狀管理效能包含4個(gè)項(xiàng)目、疾病共性管理效能包含2個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)1～10分,分?jǐn)?shù)越高表示自我效能水平越高。④生活質(zhì)量:干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后,依據(jù)中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量量表(CQQC)[8]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,本研究選取一般生活、病情、醫(yī)療狀況3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,其中一般生活、病情均有5個(gè)項(xiàng)目,醫(yī)療狀況共有2個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)0～6分,總分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后CERQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CERQ評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后CDSES評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后CDSES評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較(分,

3 討論

冠心病是具有高致殘率、致死率的臨床常見(jiàn)心血管疾病,亦是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量降低甚至威脅生命安全的重要因素[9]。但冠心病作為慢性疾病,不僅需要長(zhǎng)期服藥,還與患者生活有密切關(guān)系,需要保持良好的生活習(xí)慣方可控制病情發(fā)展[10]。但傳統(tǒng)干預(yù)方式受醫(yī)療資源有限、干預(yù)周期較長(zhǎng)等因素影響難以幫助患者形成健康的生活方式,因此,尋找新的干預(yù)及管理提高患者院外生活自我管理能力,并改善其心理狀況已成為臨床醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)研究方向。通過(guò)對(duì)冠心病疾病特征的分析及患者心理狀況的剖析,嘗試通過(guò)基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理提高患者疾病管理能力及情緒調(diào)節(jié)能力。

認(rèn)知性情緒調(diào)節(jié)能力是指患者在面對(duì)壓力及負(fù)性情緒的認(rèn)知調(diào)節(jié)能力[11]。由于冠心病病程較長(zhǎng),部分患者可能因自覺(jué)拖累家屬、生活方式與健康人群有區(qū)別等因素引起負(fù)性情緒,影響患者治療積極性及依從性,因此需要患者具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CERQ中非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)、適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),推測(cè)與疾病管理對(duì)患者認(rèn)知及行為的指導(dǎo)有關(guān)。基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理是通過(guò)對(duì)冠心病病程進(jìn)行分期,并依據(jù)每個(gè)時(shí)期認(rèn)知、病情等特點(diǎn)給予相應(yīng)指導(dǎo)的干預(yù)模式[12]。本研究中,干預(yù)成員首先在患者入組后,通過(guò)對(duì)其進(jìn)行健康教育,講解冠心病發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)等內(nèi)容,使患者初步了解冠心病,并正確認(rèn)識(shí)冠心病具有普遍性,避免患者產(chǎn)生“自身是不幸的”等錯(cuò)誤觀念;通過(guò)向患者講解治療方式、治療效果等內(nèi)容,既可幫助患者提高對(duì)后期治療方案的了解程度,又可引導(dǎo)患者逐漸了解冠心病治療為長(zhǎng)期過(guò)程,避免產(chǎn)生焦慮等不良情緒。通過(guò)向患者介紹冠心病誘因,一方面可幫助患者了解生活中注意事項(xiàng),使患者了解生活指導(dǎo)中各項(xiàng)內(nèi)容的原理,提高患者干預(yù)依從性;另一方面如告知患者負(fù)性情緒可能加重心臟負(fù)擔(dān)等內(nèi)容,可使患者直接認(rèn)識(shí)保持良好情緒的重要性,有利于患者開(kāi)始自主嘗試調(diào)節(jié)負(fù)性情緒。穩(wěn)定期時(shí),首先通過(guò)要求患者定期復(fù)查,并依據(jù)患者病情發(fā)展?fàn)顩r調(diào)整治療及干預(yù)方案,通過(guò)對(duì)患者病情的控制能力,避免因發(fā)病頻率較高、病情加重等因素影響患者心理狀況;其次通過(guò)指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)等,幫助其形成良好的生活習(xí)慣,為長(zhǎng)期治療奠定基礎(chǔ);最后通過(guò)微信準(zhǔn)時(shí)回復(fù)患者疑問(wèn)、推送冠心病相關(guān)文章等形式,幫助患者解決日常生活中所遇到的問(wèn)題,因此,通過(guò)入組時(shí)對(duì)知識(shí)的講解及穩(wěn)定期的補(bǔ)充,使患者形成完整的冠心病認(rèn)知體系,有利于患者正確、客觀地認(rèn)識(shí)冠心病,避免因冠心病發(fā)病、治療等因素產(chǎn)生負(fù)性情緒,幫助患者增強(qiáng)治療信心。以強(qiáng)調(diào)不良情緒對(duì)病情影響的方式使患者認(rèn)識(shí)保持良好情緒的重要性,因此,患者以完備的知識(shí)儲(chǔ)備面對(duì)冠心病,具備針對(duì)發(fā)病狀況做出應(yīng)對(duì)措施的能力;以較強(qiáng)的治療信心及較高的病情控制程度,避免患者產(chǎn)生恐懼等負(fù)性情緒,減輕困擾;以對(duì)正性情緒較高的重視作用,使患者嘗試主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒,并嘗試維持良好的正性情緒,故觀察組認(rèn)知性情緒調(diào)節(jié)策略能力較強(qiáng)。受冠心病病程、患者院外時(shí)間較長(zhǎng)等因素影響,干預(yù)成員無(wú)法立刻給予有效干預(yù),因此需要患者保持較強(qiáng)的疾病管理能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CSMS在日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),推測(cè)與患者較高的知識(shí)水平有關(guān)。得益于自患者入組后便進(jìn)行的健康宣講及答疑等形式,患者對(duì)冠心病了解程度較高,一方面可依據(jù)誘因給予相應(yīng)的預(yù)防措施,自行控制冠心病發(fā)生發(fā)展;另一方面可依據(jù)所學(xué)及推文中內(nèi)容,在發(fā)病時(shí)做出正確的應(yīng)對(duì)方式。同時(shí),較高的認(rèn)知水平亦可幫助患者了解生活方式對(duì)冠心病病情的影響,有利于患者嚴(yán)格遵循干預(yù)計(jì)劃,增強(qiáng)對(duì)病情的控制和治療信心及對(duì)干預(yù)成員的信賴(lài)感,形成良性循環(huán)。而伴隨患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略能力逐步提高,對(duì)情緒的管理亦得到有效提升,因此觀察組疾病控制能力較高。

由于干預(yù)周期較長(zhǎng),若希望獲得良好的干預(yù)效果,亦需要患者保持較高的自我效能可使其養(yǎng)成良好的服藥、生活習(xí)慣[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CDSES中癥狀管理效能、疾病共性管理效能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),推測(cè)與干預(yù)模式對(duì)患者身心狀況的雙重影響有關(guān)。一方面,干預(yù)成員通過(guò)生活方式制訂、健康宣講等形式,幫助患者形成良好的生活習(xí)慣,使患者意識(shí)到冠心病的危害,使其具有較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力,能面對(duì)多數(shù)意外事件,并通過(guò)微信回復(fù)等途徑,給予患者專(zhuān)業(yè)的干預(yù)及知識(shí)支持,使患者控制冠心病發(fā)展進(jìn)程,緩解臨床癥狀,增強(qiáng)患者干預(yù)信心,并引導(dǎo)患者自覺(jué)遵循干預(yù)計(jì)劃[14];另一方面,通過(guò)對(duì)患者心理狀況的改善,以提高患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力及患者面對(duì)多種場(chǎng)合、環(huán)境的心理調(diào)節(jié)能力,對(duì)流行病學(xué)、治療方式等內(nèi)容進(jìn)行介紹,使患者正確認(rèn)識(shí)疾病,避免因疾病引起自卑、恐懼等負(fù)性情緒,產(chǎn)生“無(wú)法治療”等錯(cuò)誤觀念影響自我效能,因此,觀察組自我效能高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CQQC中一般生活、病情、醫(yī)療狀況評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),推測(cè)與干預(yù)模式對(duì)患者病情的控制有關(guān)。受患者健康生活方式影響,其對(duì)疾病控制程度較高,避免冠心病反復(fù)發(fā)作甚至加重等不良事件,既有利于患者控制病情,減輕對(duì)生活、工作的影響,又可通過(guò)講座、病友會(huì)、微信等形式,確保患者即使在院外依然可得到專(zhuān)業(yè)、科學(xué)的醫(yī)療援助,改善患者醫(yī)療狀況。趙月元等[15]研究發(fā)現(xiàn),自我管理能力的提高有利于提高生存質(zhì)量,與本研究結(jié)論類(lèi)似。