PDCA在產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理中的應(yīng)用

李新靜,劉忠芳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州 256600)

近年來,隨著網(wǎng)絡(luò)服務(wù)技術(shù)的不斷普及發(fā)展、信息數(shù)字化的進(jìn)步,對我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化事業(yè)的發(fā)展也起到促進(jìn)作用[1]。病歷作為溝通患者與醫(yī)療之間的橋梁,以往臨床工作中所采用的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在復(fù)印或掃描后的傳輸過程中容易出現(xiàn)傳輸不方便、保存不完整等缺點(diǎn),因此,將病歷電子技術(shù)不斷地在醫(yī)療領(lǐng)域中擴(kuò)展應(yīng)用至關(guān)重要[2]。目前,現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,高值醫(yī)用耗材得到廣泛應(yīng)用,且絕大多數(shù)的疑難雜癥及危重癥患者均需要借助高值醫(yī)用耗材進(jìn)行相應(yīng)的治療,但高額的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)也為患者造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。為了切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴等問題,需要采取合理有效的方法對高值醫(yī)用耗材進(jìn)行合理的監(jiān)測及使用。不過既往臨床工作所采取的主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理方法效果欠佳,仍然存在主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理欠缺等方面的問題。本研究為了進(jìn)一步提高主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理效果,對PDCA在產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果展開分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月1日～2022年4月30日產(chǎn)科收治的90例患者的主要耗材病歷資料進(jìn)行研究,按照就診時(shí)間順序分為對照組(2020年4月1日～2021年4月30日)和觀察組(2021年5月1日～2022年4月30日)各45例。對照組年齡22～38(30.25±2.05)歲,觀察組年齡23～37(30.14±2.16)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部患者均簽署關(guān)于本研究的知情權(quán)同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理會審核標(biāo)準(zhǔn)。此段時(shí)間工作的同一組醫(yī)護(hù)人員共23名,工作年限>5年。

1.2 方法 對照組對主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)管理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用PDCA。PDCA最早來源于美國質(zhì)量管理專家休哈特博士所提出的管理方法,該管理方法在應(yīng)用期間通常能夠?qū)①|(zhì)量管理分為以下4個(gè)階段,分別是Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)及Action(處理)[4]。在質(zhì)量管理活動進(jìn)行期間,要求對各項(xiàng)活動按照計(jì)劃實(shí)施,并對實(shí)施效果進(jìn)行觀察,隨后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn),不成功的則需要留到下一個(gè)環(huán)節(jié)解決。具體實(shí)施方法如下。

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan) ①結(jié)合院內(nèi)具體情況制定高值醫(yī)用耗材相關(guān)病案管理規(guī)定,并執(zhí)行嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)定。②設(shè)置每日固定檢查日期及檢查周期,每個(gè)月內(nèi)抽取各個(gè)科室30份關(guān)于高值醫(yī)用耗材所采用的病歷進(jìn)行監(jiān)管,并分析病歷內(nèi)涵。③成立其適合本科室發(fā)展的高值醫(yī)用耗材病案檢查委員會,將心內(nèi)科、骨科、放射介入科、血管外科、神經(jīng)外科等相關(guān)科室工作經(jīng)驗(yàn)豐富,即職稱在副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生定期對病歷進(jìn)行抽查與監(jiān)管。分析主要醫(yī)用耗材病歷記錄期間存在的原因,主要圍繞參與使用的醫(yī)護(hù)人員、職能部門、高值耗材、患者、家屬等,高值醫(yī)用耗材病歷缺陷原因分析。見圖1。

圖1 高值醫(yī)用耗材病歷缺陷原因分析魚骨圖

1.2.2 執(zhí)行階段(Do) 每個(gè)月質(zhì)量管理處通過聯(lián)合醫(yī)院紀(jì)委監(jiān)察室、采購中心、醫(yī)務(wù)處等,按照每個(gè)月主要醫(yī)用耗材的實(shí)際使用數(shù)量出發(fā),從中隨機(jī)抽取記錄使用醫(yī)用耗材的病歷類型,并對其加以整理。

1.2.3 檢查階段(Check) 按照病歷結(jié)果進(jìn)行分組,核對存在嚴(yán)重病歷缺陷的內(nèi)容,可以進(jìn)行核對的內(nèi)容如下:①核實(shí)主要醫(yī)用耗材的使用情況[5]。②核實(shí)病歷,并對主要耗材的品類、數(shù)量等進(jìn)行核實(shí)。③尋找主要醫(yī)用耗材的條形碼的張貼情況、粘貼數(shù)量、是否與實(shí)際情況相符等,并對條形碼的粘貼部位進(jìn)行判斷及觀察,看其是否符合相應(yīng)的規(guī)定。④簽署主要醫(yī)用耗材的知情權(quán)同意書。⑤對有關(guān)手術(shù)記錄單的完整性進(jìn)行核查等,詳細(xì)尋找其中問題,抓住細(xì)節(jié),對存在明確結(jié)果的缺陷追究到個(gè)人,并做到將病歷抽檢結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績效考核進(jìn)行掛鉤。

1.2.4 處理階段(Action) 針對已經(jīng)出現(xiàn)缺陷的問題病歷進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其中本質(zhì)問題并進(jìn)行解決。在一般情況下存在的問題主要集中在臨床醫(yī)生無法對病歷質(zhì)量引起足夠的重視,法律醫(yī)生單薄,臨床工作較為繁重,工作時(shí)間緊迫,欠缺基本功等。而針對上述常見問題,有關(guān)職能部門則需要進(jìn)一步地加強(qiáng)有關(guān)培訓(xùn),從而在根本上提高主要醫(yī)用耗材病歷的質(zhì)量[6]。①加強(qiáng)衛(wèi)生相關(guān)法律及有關(guān)培訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)意識,指導(dǎo)其如何采用合理的法律手段維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系,構(gòu)建和諧的就醫(yī)環(huán)境。②進(jìn)一步加強(qiáng)主要耗材病歷的規(guī)范性,并對其內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化及培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括了醫(yī)用耗材知情權(quán)同意書告知情況及簽署情況,注意對條形碼進(jìn)行粘貼,置入類材料類型及單價(jià)在1000元的醫(yī)用耗材,注意張貼條形碼的可行性[7]。每個(gè)科室的質(zhì)量控制員需要對高值醫(yī)用耗材相關(guān)病歷進(jìn)行保側(cè)重的保管及監(jiān)督,并將各類注意事項(xiàng)整理成冊發(fā)放給有關(guān)醫(yī)護(hù)工作者。③信息化管理方案 當(dāng)前醫(yī)院已經(jīng)全面的上線并更新了一體化的病歷系統(tǒng),并按照有關(guān)醫(yī)療法律及法律,進(jìn)一步完善了有關(guān)知情權(quán)同意書模板,并告知有關(guān)人員可仔細(xì)閱讀并簽署知情同意書,并保證好病歷文書的法律效應(yīng)。④構(gòu)建健全的醫(yī)院主要耗材考核體系,在該體系之內(nèi)納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、采購部門等,并指派專業(yè)的人員對其定期抽檢,并將抽檢結(jié)果下發(fā)給臨床科室,由醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行有效調(diào)整。若在抽查期間發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)較嚴(yán)重的違規(guī)行為,需要對其進(jìn)行全院范圍內(nèi)的公示,并納入績效考核,追究到個(gè)人。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員滿意度及醫(yī)護(hù)人員所掌握的主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認(rèn)知程度。①統(tǒng)計(jì)下列各種情況的發(fā)生情況,包括缺陷病歷、表格或記錄單存在漏項(xiàng)、未張貼條形碼或條形碼貼錯(cuò)、診療記錄不規(guī)范、醫(yī)護(hù)記錄不一致、各項(xiàng)評估量表或同意書欠簽名不良管理事件。②滿意度采用我院自制的病歷質(zhì)量滿意度調(diào)查量表評價(jià),量表經(jīng)過效信度檢驗(yàn),評價(jià)內(nèi)容包括字跡辨認(rèn)、記錄調(diào)理、醫(yī)生簽名、處理意見、調(diào)查總體結(jié)果,滿分為100分,得分越高說明滿意度越高。③主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認(rèn)知程度采用本院自制的量表進(jìn)行評價(jià),量表經(jīng)過效信度檢驗(yàn),滿分為100分,得分越高說明醫(yī)護(hù)人員對主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量相關(guān)知識了解程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量比較 見表1。

表1 兩組主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量比較

2.2 兩組病歷管理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組病歷管理質(zhì)量比較[例(%)]

2.3 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度及疾病知識認(rèn)知程度評分比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度及疾病知識認(rèn)知程度評分比較(分,

3 討論

近年來,隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,關(guān)于醫(yī)用耗材的有關(guān)政策也不斷增多,早在2019年開始,我國各主要省市范圍內(nèi)的醫(yī)療單位開始主張需要將患者的主要醫(yī)用耗材納入患者的病歷記錄資料當(dāng)中,同時(shí)要求在使用醫(yī)用耗材時(shí),需要將其納入術(shù)前討論工作,如擬使用醫(yī)用耗材的必要性、重要性、預(yù)期效果、經(jīng)濟(jì)價(jià)值等,需要在患者的病歷當(dāng)中記錄各類醫(yī)用耗材的有關(guān)信息,由此充分體現(xiàn)了主要醫(yī)用耗材的應(yīng)用效果[8]。既往臨床工作中所采取的常規(guī)醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理方法效果欠佳,仍然有部分病歷存在缺少重要組成部分,重點(diǎn)信息資料丟失,耗材用量與收入不掛鉤等問題[1]。

現(xiàn)為了進(jìn)一步提高主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量,開始分析PDCA在該管理工作中的效果。PDCA循環(huán)作為一種新型的管理方法,是質(zhì)量計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的一個(gè)重要過程,也是保證任何一種合乎邏輯的工作程序,并在質(zhì)量管理工作中獲得相對廣泛的應(yīng)用。PDCA主要是由Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(行動)的第一個(gè)字母所構(gòu)成,而PDCA循環(huán)在應(yīng)用中是按照這個(gè)順序執(zhí)行并進(jìn)行相應(yīng)的管理工作,并由此不斷循環(huán),從而在根本上解決管理工作中存在的質(zhì)量方面的問題,提高整體工作水平[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),缺陷病歷、表格或記錄單存在漏項(xiàng)、未張貼條形碼、條形碼貼錯(cuò)、診療記錄不規(guī)范、醫(yī)護(hù)記錄不一致等不良管理事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05);觀察組醫(yī)護(hù)人員滿意度及醫(yī)護(hù)人員所掌握的主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認(rèn)知程度評分均高于對照組(P<0.01)。證實(shí)PDCA的應(yīng)用優(yōu)勢性,與既往研究報(bào)道基本一致[10]。分析原因:PDCA的應(yīng)用不僅可促進(jìn)加強(qiáng)高主要應(yīng)用耗材病歷記錄的管理質(zhì)量,在根本上強(qiáng)調(diào)主要醫(yī)用耗材病歷的書寫質(zhì)量,保證病歷的完整性、時(shí)效性,同時(shí)在病歷內(nèi)涵建設(shè)當(dāng)中也發(fā)揮著重要的臨床作用,進(jìn)一步規(guī)范了病歷書寫及記錄的規(guī)范性問題,在促進(jìn)病歷建設(shè)方面發(fā)揮了重要作用[11]。另外,PDCA保證了主要醫(yī)用耗材病歷記錄更加合理、合法,有效減少了不必要醫(yī)用耗材的浪費(fèi),有效節(jié)省了日常資源,降低不合理的使用率[12]。此外,PDCA的應(yīng)用也提高了醫(yī)護(hù)人員對病歷記錄的滿意度,提高了醫(yī)護(hù)人員的知識掌握程度等,形成精準(zhǔn)和短時(shí)效的質(zhì)量控制循環(huán),保證主要醫(yī)用耗材的合理性使用。

綜上所述,將PDCA法應(yīng)用在產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理工作中,可提高主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量,醫(yī)護(hù)人員的滿意度較高,且醫(yī)護(hù)人員所掌握的主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認(rèn)知程度也提高。在接下來的研究中可進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量,增加觀察指標(biāo)分析,延長隨訪時(shí)間,由此更好地探討PDCA的應(yīng)用優(yōu)勢性。