靜脈溶栓橋接動脈取栓對急性腦梗死患者血管再通及神經功能的影響

胡春林 汪群婕

【摘要】 目的：探討靜脈溶栓橋接動脈取栓對急性腦梗死患者血管再通及神經功能的影響。方法：選取景德鎮市第二人民醫院2020年3月-2022年4月收治的76例急性腦梗死患者，采用隨機數字表法分為兩組，各38例。對照組接受靜脈溶栓治療，觀察組接受靜脈溶栓橋接動脈取栓治療，觀察至治療后3個月。比較兩組血管再通情況、神經功能[美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、實驗室指標[神經元特異性烯醇化酶（NSE）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、對氧磷酶-1（PON-1）]、治療后24 h顱內出血率與治療后3個月病死率。結果：觀察組血管再通率為89.47%（34/38），高于對照組的71.05%（27/38），差異有統計學意義（P<0.05）；兩組入院時NIHSS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后3 d的NIHSS評分（6.02±1.13）分低于對照組的（7.59±1.32）分，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療前NSE、Lp-PLA2、PON-1水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后3 d的NSE水平（9.86±2.71）ng/mL、Lp-PLA2水平（33.65±3.67）ng/mL均低于對照組的（12.21±3.09）ng/mL、（37.73±4.81）ng/mL，PON-1水平（216.73±13.01）U/L高于對照組（203.19±12.45）U/L，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后24 h顱內出血率、治療后3個月病死率對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在急性腦梗死患者中采用靜脈溶栓橋接動脈取栓治療可有效改善神經功能，提高血管再通率，改善預后，且安全性較高，值得臨床推廣以及應用。

【關鍵詞】 急性腦梗死 靜脈溶栓 動脈取栓 血管再通 神經功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intravenous thrombolysis bridging artery thrombectomy on vascular recanalization and neural function in patients with acute cerebral infarction. Method： A total of 76 patients with acute cerebral infarction admitted in the Second People's Hospital of Jingdezhen from March 2020 to April 2022 were randomly divided into two groups， 38 patients in each group. The control group received intravenous thrombolytic therapy， and the observation group received intravenous thrombolytic bridging artery thrombectomy， and the observation lasted until 3 months after the treatment. Vascular recanalization， neurological function [national institutes of health stroke scale （NIHSS） score]， laboratory indexes [neuron-specific enolase （NSE）， lipoprotein-associated phospholipase A2 （Lp-PLA2）， paraoxonase-1 （PON-1）]， intracranial hemorrhage rate at 24 h after treatment and mortality at 3 months after treatment were compared between the two groups. Result： The vascular revascularization rate in the observation group was 89.47% （34/38）， higher than 71.05% （27/38） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in NIHSS score between the two groups on admission （P>0.05）. The NIHSS score of the observation group at 3 days after treatment was （6.02±1.13） scores， lower than （7.59±1.32） scores of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of NSE， Lp-PLA2 and PON-1 between the two groups before treatment （P>0.05）. The NSE level （9.86±2.71） ng/mL and Lp-PLA2 level （33.65±3.67） ng/mL in the observation group were lower than those in the control group （12.21±3.09） ng/mL and （37.73±4.81） ng/mL at 3 d?after treatment， PON-1 level （216.73±13.01） U/L was higher than that of control group （203.19±12.45） U/L，?the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intracranial hemorrhage rate 24 h after treatment and mortality rate 3 months after treatment between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In patients with acute cerebral infarction， the use of intravenous thrombolytic bridging artery thrombectomy can effectively improve neural function， increase vascular recanalization rate， improve prognosis， and has high safety， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Acute cerebral infarction Intravenous thrombolysis Arterial thrombectomy Vascular recanalization Nerve function

First-author's address： The Second People's Hospital of Jingdezhen， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.011

急性腦梗死屬臨床多發病，是多種原因導致腦供血障礙，致使局部腦組織出現缺氧缺血性壞死，進而導致不同程度神經功能缺損[1-2]。急性腦梗死發病較急，病死及致殘風險較高，臨床應盡早恢復腦血流恢復，以減輕神經功能損傷。靜脈溶栓治療為臨床治療急性腦梗死的重要手段，可促使血栓溶解，促使腦供血恢復。但單純靜脈溶栓效果有限，存在溶栓時間長、血供恢復慢等局限性，在減輕神經功能損傷方面存有不足[3]。動脈取栓為血管內介入治療手段，利用支架支撐阻塞血管，通過將血栓取出，能盡早開通閉塞動脈。但臨床關于靜脈溶栓橋接動脈取栓治療急性腦梗死的具體效果還有待進一步研究。鑒于此，本研究將探討靜脈溶栓橋接動脈取栓對急性腦梗死患者血管再通及神經功能的影響，以期為臨床治療方案的完善提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取景德鎮市第二人民醫院2020年3月-2022年4月收治的76例急性腦梗死患者。（1）納入標準：①符合文獻[4]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》內有關急性腦梗死的診斷標準；②年齡≥18歲；③存在同側大腦中動脈閉塞；④初次發病；⑤存在局灶性神經損害；⑥發病至靜脈溶栓開始時間≤4.5 h。（2）排除標準：①蛛網膜下腔出血、顱腦出血、腦室出血；②近兩周接受顱腦外科手術；③近3個月存在顱腦外傷史；④伴癲癇癥狀；⑤血糖低于2.7 mmol/L；⑥合并感染性疾病；⑦對本研究所用藥物過敏；⑧心肌梗死。采用隨機數字表法將患者分為兩組，各38例。本研究選取病例均遵守患者自愿原則，簽署知情同意書。且獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 入院后兩組均采取頭顱CT、血生化、血常規等檢查，給予心電監測、常規吸氧。

1.2.1 對照組 行靜脈溶栓治療。采用0.9 mg/kg阿替普酶（生產廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊證號：國藥準字S20160055，規格：50 mg），首先靜脈推注總劑量10.00%，剩余90.00%進行靜脈滴注，滴注時長為60 min。

1.2.2 觀察組 行靜脈溶栓橋接動脈取栓。（1）靜脈溶栓：治療步驟同對照組。（2）動脈取栓：經支架取栓方式進行動脈內取栓，利多卡因（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H32024798，規格：5 mL︰0.1 g）局部麻醉，于右側股動脈將動脈鞘置入，引導儀器頭端到患者病變部位，通過導絲置入導管，而后延伸導管頭部，放入支架，撤回導管，將支架置入，取出血栓，于造影后將支架撤回，回抽血液（30 mL），以防脫出血栓再次回流至患者動脈。經造影顯示取栓成功后，將動脈鞘拔除，處理切口，并包扎穿刺點。溶栓24 h后，若患者無并發癥出現，給予頭顱CT檢查，對于明確無腦出血者，需口服阿司匹林（生產廠家：江蘇平光制藥有限責任公司，批注文號：國藥準字H32026317，規格：25 mg），100 mg/d，并依據實際情況酌情進行神經保護與降顱壓治療。

1.3 觀察指標與判斷標準 （1）血管再通情況：在治療后24～72 h予以評估，以未見造影劑通過為完全閉塞；可見造影劑通過，但不完全為部分再通；造影劑完全通過為完全再通。血管再通=完全再通+部分再通。（2）神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估，該量表包含語言、肢體共濟運動、凝視、感覺、意識水平等11個方面，評分范圍0～42分，評分越高提示神經功能缺損越明顯，評估時間為入院時、治療后3 d。（3）實驗室指標：治療前、治療后3 d抽取兩組空腹靜脈血（5 mL），以3 500 r/min的速度離心分離10 min，而后取上清液，于-80 ℃環境下保存。檢測指標包含神經元特異性烯醇化酶（NSE）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、對氧磷酶-1（paraoxonase-1，PON-1），試劑盒由艾美捷科技有限公司提供，操作方法嚴格按照說明書內操作說明進行[5]。（4）記錄兩組治療后24 h的顱內出血、治療后3個月病死情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女13例；年齡55～80歲，平均（68.97±5.76）歲；發病至入院治療時間97～193 min，平均（146.92±20.29）min；體重指數19.7～28.5 kg/m2，平均（24.11±1.93）kg/m2；既往病史：高血壓9例，糖尿病2例，高脂血癥6例。觀察組男22例，女16例；年齡54～92歲，平均（71.11±8.05）歲；發病至入院治療時間99～198 min，平均（147.06±20.77）min；體重指數19.7～28.5 kg/m2，平均（24.11±1.93）kg/m2；既往病史：高血壓10例，糖尿病3例，高脂血癥4例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管再通情況比較 觀察組血管再通率高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.070，P=0.044），見表1。

2.3 兩組神經功能比較 兩組入院時NIHSS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后3 d，兩組NIHSS評分均較入院時降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組實驗室指標比較 兩組治療前NSE、Lp-PLA2、PON-1水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組NSE、Lp-PLA2水平均低于治療前，PON-1水平高于治療前（P<0.05）。觀察組治療后NSE、Lp-PLA2水平均低于對照組，PON-1水平高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療后24 h的顱內出血、治療后3個月病死情況比較 兩組治療后24 h顱內出血率、治療后3個月病死率對比，差異均無統計學意義（字2=0.559，1.013；P=0.455，0.314），見表4。

3 討論

急性腦梗死的發病機制較為復雜，其發生可能與日常生活規律、飲食結構等改變有關。當急性腦梗死患者腦動脈閉塞后，局灶性血運減少，可促使區域性腦組織缺血，造成周圍神經膠質細胞以及神經細胞損傷，進而出現不同程度神經功能缺損，導致肢體感覺異常、運動異常、意識障礙等[6-8]。急性腦梗死病情進展較快，為減輕神經功能損傷，盡早恢復患者血管通暢性尤為重要。

靜脈溶栓是臨床治療急性腦梗死的常用方法，在發病早期積極采用溶栓治療，可有效恢復區域血供，縮小梗死面積，促使神經組織功能修復[9]。阿替普酶為臨床常用溶栓藥物，可增強纖維蛋白溶解系統活性，促使患者血栓內纖溶酶原進一步轉變為纖溶酶，用藥后可有效選擇性激活血栓內纖溶酶原，發揮溶解血栓效果，相較于尿激酶、鏈激酶出血風險更低[10-12]。但針對急性心源性栓塞、大血管閉塞導致的急性腦梗死患者，僅通過靜脈溶栓后的血管再通率相對較低，難以獲得預期治療效果，且溶栓后血管再閉塞風險較高，不利于神經損傷修復[13]。NSE、Lp-PLA2、PON-1與急性腦梗死患者疾病的發生及發展相關，監測上述指標水平可有效評估治療效果與預后。其中NSE為神經內分泌型可溶性蛋白酶，可保護及營養神經，當出現缺血缺氧損傷時，NSE會釋放至細胞外，經血腦屏障入血[14-15]；Lp-PLA2可水解低密度脂蛋白（LDL）與血小板活化因子，促使泡沫細胞形成，故急性腦梗死患者血清Lp-PLA2水平較正常人低[16-17]；PON-1為與高密度脂蛋白（HDL）連接的一種鈣離子依賴型酶蛋白，可通過抑制巨噬細胞轉化為泡沫細胞，起到抵抗粥樣硬化效果[18]。本研究結果顯示，觀察組血管再通率高于對照組，治療后3 d的NIHSS評分及NSE、Lp-PLA2水平均低于對照組，PON-1水平高于對照組（P<0.05），提示靜脈溶栓橋接動脈取栓治療急性腦梗死效果確切，可有效提升血管再通率，促進神經功能恢復。張立軍等[19]表明，動脈內取栓可在一定程度上提高急性腦梗死患者血管再通率，減輕神經損傷，與本研究結果具有一致性。其原因為支架動脈取栓屬于現階段救治顱內大血管急性閉塞疾病患者的有效手段，可通過將支架放置在血管對應位置，并經過支架網絲切割的手段取出血栓物質，可在更短的時間內清除血栓，疏通閉塞血管，提高血管再通率。雖然動脈取栓屬于介入手段，存在一定創傷性，但兩組顱內出血率、治療后3個月病死率無明顯差異，提示靜脈溶栓橋接動脈取栓安全性高。其原因為取栓前靜脈給予阿替普酶可促使血栓松軟，利于微導管、微導絲通過，可更準確地將血栓完全清除，可減少取栓次數，縮短取栓時間，進而減少血栓殘留，提高血管再通率，并能夠降低出血風險，利于患者預后[20-21]。經靜脈溶栓橋接動脈取栓治療可互相補充，從而盡早恢復腦供血，促進血清NSE、Lp-PLA2等改善，有利于血管內皮功能及神經功能損傷修復，改善患者預后。

綜上所述，在急性腦梗死患者中采取靜脈溶栓橋接動脈取栓治療效果更佳，可有效提高血管再通率，改善神經功能，安全性可靠，利于預后，值得臨床推廣以及應用。

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（收稿日期：2022-11-04） （本文編輯：田婧）