腹腔鏡下輸卵管積水不同術式對妊娠結局和遠期卵巢儲備功能的影響*

高雅 常豐華 王智霆 王媛媛 李穎穎 封全靈

【摘要】 目的：統計并分析行腹腔鏡下不同術式的輸卵管積水患者術后接受輔助生殖的妊娠結局和遠期卵巢儲備功能。方法：回顧性分析2019年3月-2021年9月于鄭州大學第三附屬醫院就診的因輸卵管積水所致不孕的患者103例，根據其手術術式分為兩組，A組（n=64）采用雙側輸卵管近端結扎+遠端造口術，B組（n=39）采用雙側輸卵管切除。術后隨訪12個月，比較兩組手術指標、術后發熱率、并發癥情況、妊娠結局和遠期卵巢儲備功能。結果：兩組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組術中出血量和輸卵管評分均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后發熱率、并發癥情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間A組妊娠35例，B組妊娠20例。兩組妊娠率、流產率、異位妊娠率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前及術后6個月月經量、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，A組的FSH水平低于B組，B組內膜厚度低于A組（P<0.05）。結論：采用雙側輸卵管近端結扎+遠端造口術和雙側輸卵管切除術均可改善因輸卵管積水導致不孕的患者的妊娠結局，雙側輸卵管切除術可能對遠期卵巢儲備功能產生影響。

【關鍵詞】 輸卵管積水 輸卵管近端結扎+遠端造口術 輸卵管切除術 妊娠結局 卵巢儲備功能

[Abstract] Objective： To statistically and analyze the pregnancy outcomes and long-term ovarian reserve function of patients undergoing assisted reproductive surgery for hydrosalpinx undergoing different laparoscopic procedures. Method： A retrospective analysis was performed on 103 cases of infertility due to hydrosalpinx treated in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March 2019 to September 2021. The patients were divided into two groups according to their surgical procedures， the group A （n=64） received bilateral proximal tubal ligation + distal ostomy， the group B （n=39） received bilateral salpingectomy. Postoperative follow-up was conducted for 12 months， and the surgical indexes， postoperative fever rate， complications， pregnancy outcome and long-term ovarian reserve function were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time， gastrointestinal function recovery time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss and tubal score in group A were lower than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative fever rate and complications between the two groups （P>0.05）. During the follow-up period， there were 35 pregnancies in group A and 20 pregnancies in group B.?There were no significant differences in pregnancy rate， abortion rate and ectopic pregnancy rate between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in menstrual volume， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2） and endometrial thickness between the two groups before and 6 months after surgery （P>0.05）. Six months after operation， the FSH level of group A was lower than that of group B， and the intima thickness of group B was lower than that of group A （P<0.05）. Conclusion： Both proximal tubal ligation + distal ostomy and bilateral salpingectomy can improve the pregnancy outcome of patients with infertility due to hydrosalping， the bilateral salpingectomy may have an impact on long-term ovarian reserve function.

[Key words] Hydrosalpinx Proximal tubal ligation + distal ostomy Salpingectomy Pregnancy outcome Ovarian reserve function

First-author's address： The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.012

根據我國最新全國生殖健康流行病學調查結果顯示，我國的不孕率高達18%，輸卵管因素約占不孕癥的25%[1]。在輸卵管疾病中最嚴重的就是輸卵管積水，占輸卵管疾病的10%～30%[2]。輸卵管積水可使傘部撿卵功能難以正常發揮，影響受精卵的形成、發育和輸送[3]。盆腔感染、不潔性生活、鄰近器官感染等原因導致盆腔內組織粘連、輸卵管堵塞，使黏液滲出物無法通暢排出，輸卵管積液在管腔內聚集形成[4]。在臨床工作中，對不同程度積水可采用不同的方式診治，首選腹腔鏡手術，但對于輸卵管積水的處理迄今為止仍無統一的原則。本研究討論兩種術式對患者的妊娠結局和遠期卵巢儲備功能是否產生影響，為臨床術式選擇做參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月-2021年9月就診于鄭州大學第三附屬醫院的輸卵管積水性不孕并行腹腔鏡手術的患者103例作為研究對象。納入標準：經子宮輸卵管造影或者其他影像學方法顯示為雙側輸卵管積水；雙側輸卵管及卵巢于腹腔鏡術前未有手術史；處于育齡期并有生育愿望；月經周期規律；術后能配合回訪。排除標準：合并有其他系統嚴重疾??；平素月經周期紊亂；盆腔合并嚴重感染；其他因素所導致不孕；男方因素所致不孕。根據其手術術式分為A組（n=64）與B組（n=39）。本研究獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 取頭低臀高截石位，麻醉均采用全麻，在電視腹腔鏡系統下，于患者肚臍，左側腹及左下腹各切開1個穿刺孔，植入相應器械，對宮腔進行全面探查，將盆腔粘連分離，充分暴露輸卵管。（1）A組采用輸卵管近端結扎+遠端造口術：經陰道放置子宮腔雙腔管，術中行輸卵管亞甲藍通液。在輸卵管近端行結扎術，使用單極電凝于遠端盲端處行“十”字切開，輸卵管傘端黏膜在輸卵管抓鉗作用下向外側翻開，將傘瓣固定于漿膜層上，注射稀釋的亞甲藍通液，通液經子宮腔雙腔管流入輸卵管，輸卵管復通成功表現為術中可見輸卵管遠端有亞甲藍液流出；（2）B組采用雙側輸卵管切除：在輸卵管系膜及近兩側宮角處使用單極或雙極電凝進行切除，將離斷的患側輸卵管取出后對切口進行檢查，縫合切口。輸卵管抽芯切除：將0.9%氯化鈉注射液分別多處注入輸卵管中的漿膜層下，充分將輸卵管管芯與輸卵管的漿膜層分離，沿輸卵管走行，充分暴露輸卵管組織，并使輸卵管組織在鈍性分離操作下游離出來，在峽部處斷開，對輸卵管近端電凝，遠端切除，系膜出血處電凝或者縫合。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術指標：記錄手術中的各項指標包括手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院天數和輸卵管評分，其中輸卵管評分要求2位及以上副主任醫師同時依據輸卵管遠端病變分期標準對術中輸卵管情況進行評分[5]。評分標準：輸卵管部分阻塞2分，完全阻塞5分；輸卵管黏膜正常0分，減少5分，缺失10分；輸卵管壁正常0分，薄壁5分，厚壁/僵硬10分。Ⅰ期2～5分；Ⅱ期7～10分；Ⅲ期12～15分；Ⅳ期>15分。（2）術后指標：術后發熱率及并發癥發生情況。根據文獻[6]，術后發熱率通常是指手術后次日起至出院前，每天至少測2次體溫，有2次及以上體溫≥38 ℃；記錄術后12個月內并發癥（盆腔積液，月經不調，下腹墜痛等）。（3）妊娠情況：術后隨訪12個月，觀察兩組的總妊娠數，患者在行體外受精-胚胎移植，14 d后檢測人絨毛膜促性腺激素水平，移植30 d對胎囊進行超聲檢查，證實有胎囊及胎心搏動后診斷為妊娠，隨之進行隨訪；流產數（妊娠前12周內發生流產）；異位妊娠數。（4）卵巢儲備功能：術前及術后6個月，于月經2～5 d采集外周靜脈血5 mL，分離取血清，采用放射免疫法檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平；月經量評價是依據Higham評價標準，將經期所需衛生巾10～20片（月經量30～80 mL）定義為月經正常；經期所需衛生巾少于10片（月經量<30 mL）定義為月經過少；經期所需衛生巾多于20片（月經量>80 mL）定義為月經過多[7]；子宮內膜厚度在患者月經干凈3 d后用B超檢測子宮內膜厚度。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0統計軟件對數據進行處理，手術指標、術前與術后6個月卵泡期性激素用（x±s）表示，符合正態分布后采用t檢驗，不滿足正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示；妊娠率以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體重、孕次、產次、不孕年限比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組術中出血量和輸卵管評分均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后發熱率和并發癥情況比較 兩組術后發熱率、并發癥情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組妊娠結局比較 經腹腔鏡治療后的103例輸卵管積水患者術后行IVF-ET，隨訪期間觀察妊娠數為55例：A組妊娠數為35例，B組妊娠數為20例。兩組妊娠率、流產率、異位妊娠率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組術前與術后6個月卵泡期性激素比較 兩組術前及術后6個月月經量、FSH、LH、E2、內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月A組的FSH水平低于B組，B組內膜厚度低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

輸卵管是輸送受精卵的通路，任何原因導致輸卵管阻塞均可引發不孕。14項觀察性研究的Meta分析顯示，輸卵管積水的女性相對于未患有輸卵管積水的女性流產風險增加74%，也印證了輸卵管積水對妊娠產生負面影響[8-9]。造成影響的原因：卵泡的發育依賴于卵巢血液的供應，當積水在輸卵管中聚集時會使卵巢血管受到擠壓，這種作用在影響卵巢血供的同時不利于卵泡的營養與發育；積液產生的壓力在反流入宮腔時會降低胚胎著床率，影響妊娠；積液使子宮內膜組織中炎癥細胞因子TNF-α和IL-2 mRNA的表達水平增高，不僅降低子宮內膜的接受度，而且積液的毒性會殺滅胚胎活性[10]。對于輸卵管積液的患者，進行輸卵管積液預處理是對患者成功妊娠的重要保障[11-12]。D'Arpe等[13]也認為應對進行試管嬰兒的輸卵管積水的女性，考慮使用腹腔鏡手術治療，并且應對術后女性進行卵巢儲備功能的監測。

近年來，由于輸卵管近端結扎+遠端造口術和切除術的普遍應用，輸卵管積水患者可在行輔助生殖前進行有效的預處理。本研究顯示，輸卵管兩種術式的患者手術時間、腸道功能恢復時間、住院天數等手術指標與妊娠率差異均無統計學意義，即腹腔鏡下輸卵管近端結扎+遠端造口術和雙側輸卵管切除術對輸卵管積水不孕患者的治療都是有效的。根據文獻[14]發現不同的術式對提升胚胎種植率、妊娠率和活產率并無明顯差別，而與是否處理輸卵管積水密切相關。沈亞等[15]認為由于輸卵管積水持續存在，輸卵管內壓力不斷增加，影響卵巢血供；輸卵管近端結扎+遠端造口術可以解放輸卵管內的壓力，降低血流阻力，使卵巢血供增加，有利于卵泡發育。子宮容受性在輸卵管炎癥的影響下可產生不良反應，將輸卵管切除會在徹底阻斷炎癥作用的同時預防卵巢癌發生的可能[16]。Palagiano等[17]認為輸卵管積水可以影響HOXA10基因的表達，在指導胚胎植入和發育過程中該基因是關鍵和必須的。HOXA10基因在子宮內膜中的表達可以經雙側輸卵管切除術的治療后得到改善，在提高患者妊娠率的方面發揮重要作用。

在本研究中發現，腹腔鏡下雙側輸卵管切除術對遠期卵泡刺激素和子宮內膜的影響大于近端結扎+遠端造口術，其原因可能是在輸卵管切除術過程中易損傷輸卵管系膜內吻合支，影響卵巢血供，破壞卵泡的正常發育；造口術有利于對輸卵管系膜內血管的保護，減少對卵巢血供的作用[18]。文獻[19]認為由于卵巢上存在子宮動脈上行支供應，術后卵巢功能不會受到切除術的影響；Sabatini等[20]認為輸卵管切除術是一種確定性手術，因此應在輸卵管積水無法修復或體外受精失敗的情況下進行。在輕度至中度輸卵管疾病中，應優先考慮輸卵管結扎造口術而不是切除術。從遠期發展來考量，輸卵管結扎造口術術后依然存在不孕的可能和復發的風險，另外輸卵管妊娠的風險也會有所增加[21]。

綜上所述，輸卵管近端結扎+遠端造口術和雙側輸卵管切除術均可以有效治療輸卵管積水所致不孕，提升患者IVF-ET妊娠率，但不同術式的側重和優劣不同，應該擴大樣本量深入研究。在臨床工作中，醫者應綜合不同術式的特點和適用范圍，尊重患者的想法、根據患者的病情特點和個體差異為患者選擇合適的手術方式，提高妊娠率的同時減少對卵巢功能的傷害。

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（收稿日期：2022-11-03） （本文編輯：田婧）