屈曲體位不同維持時間對全膝關節置換術后早期膝關節恢復情況的影響

陳盈盈 李曉茵 謝小婷 吳彤艷

【摘要】 目的：探討屈曲體位不同維持時間對全膝關節置換術后早期膝關節恢復情況的影響。方法：選取2019年8月-2021年2月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院收治的92例全膝關節置換術后患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組。兩組術后送返病房后均采取屈髖、屈膝30°體位，對照組46例維持24 h，觀察組46例維持48 h。比較兩組失血情況、膝關節恢復情況、肢體水腫程度及并發癥發生率。結果：術后3 d觀察組的血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）、紅細胞計數（RBC）水平均高于對照組（P<0.05）；術后3 d觀察組的膝關節活動度高于對照組，視覺模擬評分法（VAS）評分低于對照組（P<0.05）。術后3 d觀察組的大腿圍、小腿圍均低于對照組（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：膝關節置換患者術后維持屈曲體位48 h有助于減少患者失血，減輕患肢腫脹程度，改善膝關節活動度，緩解疼痛，且不增加術后并發癥發生率。

【關鍵詞】 全膝關節置換術 屈曲體位 膝關節恢復情況 維持時間

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different maintenance time of flexion position on the early knee joint recovery after total knee arthroplasty. Method： A total of 92 patients with total knee arthroplasty admitted to the 910th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army from August 2019 to February 2021 were selected， they were divided into observation group and control group according to the random number table method. After returned to the ward after surgery， both groups took the position of hip flexion and knee bending at 30°， 46 cases in the control group were maintained for 24 h， and 46 cases in the observation group were maintained for 48 h. The blood loss， knee joint recovery， degree of limb edema and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The levels of hemoglobin （Hb）， hematocrit （HCT）， red blood cell count （RBC） in observation group were higher than those in control group at 3 d after operation （P<0.05）. At 3 d after operation， the range of motion of knee joint in observation group was higher than that in control group， and the visual analog scale （VAS） score was lower than that in control group （P<0.05）. The thigh circumference and calf circumference in the observation group were lower than those in the control group at 3 d after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Maintaining the flexion position for 48 h after knee arthroplasty can help reduce blood loss， reduce swelling of the affected limb， improve the range of motion of the knee joint， relieve pain， and does not increase the incidence of postoperative complications.

[Key words] Total knee arthroplasty Flexion position Knee joint recovery Maintenance time

First-author's address： The 910th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.029

全膝關節置換術是治療類風濕性關節炎、膝骨關節炎等關節疾病的主要手段，可有效矯正關節畸形，緩解疼痛，提高患者關節功能，增強日常生活能力[1]。但該手術過程中需大范圍截骨打開脛骨和股骨的髓管，充分松解軟組織，剝離面積廣泛，引起患者術后失血量較多，影響患者術后恢復[2]。有研究指出，全膝關節置換術后維持下肢屈曲體位可有效減少術后隱形失血量和總失血量，增強膝關節活動范圍，且操作簡單，價格低廉，較易被患者接受[3]。但關于屈曲體位維持多長時間更有助于降低患者失血量，各研究結果并不一致[4]，故尚需進一步研究，以為臨床實踐提供科學正確的參考依據。基于此，本研究探討屈曲體位不同維持時間對全膝關節置換術后早期膝關節恢復情況的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年2月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院收治的92例全膝關節置換術后患者。納入標準：（1）均為初次行單側全膝關節置換術；（2）術前血紅蛋白（Hb）>100 g/L；（3）年齡60～85歲；（4）凝血功能正常。排除標準：（1）近1個月內應用過抗凝藥物；（2）術前7 d內發生深靜脈血栓；（3）合并嚴重心、肺、腎等功能障礙。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，本研究已取得醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者予以硬膜外麻醉后，由同一組醫生進行全膝關節置換術，術中兩組患者選擇的假體材質相同。術后兩組患者均采用彈力繃帶與棉墊加壓包扎，未采用止血帶，留置引流管1條，24 h后根據患者引流情況拔除；使用低分子肝素鈉注射液預防血栓形成；48 h內予以自控鎮痛泵緩解疼痛；術后1 d可在康復醫師的指導下進行下肢功能訓練，2次/d。兩組患者術后返回病房后下肢均采取屈髖、屈膝30°體位，對照組維持24 h，觀察組維持48 h。功能訓練時可不保持該體位，其余時間均需保持此屈曲體位。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組患者失血情況、膝關節恢復情況、患肢腫脹程度及并發癥發生率。（1）失血情況：術前和術后1、3 d，抽取患者肘部靜脈血3 mL，采用全自動模塊血液體液分析儀（希森美康株式會社，型號XN-10[B4]）檢測兩組Hb、紅細胞壓積（HCT）、紅細胞計數（RBC）水平。（2）膝關節恢復情況：術前和術后1、3 d，采用標準手持量角器測量兩組膝關節最大主動屈曲角度以評估兩組患者膝關節活動度；采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組膝關節疼痛程度[5]。（3）患肢腫脹程度：術前和術后1、3 d，采用標準卷尺分別測量患肢膝關節上20 cm及膝關節下20 cm處腿圍以評價兩組患肢腫脹程度。（4）并發癥發生率：住院期間，觀察兩組患者發生傷口感染、皮膚瘀斑、壓瘡及深靜脈血栓的情況。

1.4 統計學處理 數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男12例，女34例；年齡60～85歲，平均（70.15±5.36）歲；體重指數21～26 kg/m2，平均（23.59±2.17）kg/m2；病變部位：左側21例，右側25例；手術時間100～150 min，平均（127.33±11.27）min。觀察組男14例，女32例；年齡60～85歲，平均（71.14±5.49）歲；體重指數21～26 kg/m2，平均（23.66±2.09）kg/m2；病變部位：左側24例，右側22例；手術時間100～150 min，平均（128.54±11.67）min。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組失血情況比較 兩組術前和術后1 d的Hb、HCT、RBC水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、3 d的Hb、HCT、RBC水平均低于術前（P<0.05）。兩組術后3 d的Hb、HCT、RBC水平均高于術后1 d，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組膝關節恢復情況比較 兩組術前和術后1 d的膝關節活動度、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、3 d的膝關節活動度均高于術前，術后1 d的VAS評分均高于術前，術后3 d的VAS評分均低于術前（P<0.05）。術后3 d，兩組膝關節活動度均高于術后1 d，且觀察組高于對照組，兩組VAS評分均低于術后1 d，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患肢腫脹程度比較 兩組術前和術后1 d的大腿圍、小腿圍比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1、3 d的大腿圍、小腿圍均高于術前（P<0.05）；術后3 d，兩組大腿圍、小腿圍均高于術后1 d，但觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.103，P=0.748），見表4。

3 討論

全膝關節置換術是一種使用關節內假體替換患者原有病變膝關節的手術方式，可顯著改善患者膝關節活動度，減輕疼痛感[6]。但膝關節周圍分布著大量血管，具有豐富的血液供應，該手術剝離面積較大，造成嚴重手術創傷，導致患者在術中及術后都存在大量失血，進而延長患者康復進程[7-8]。全膝關節置換術過程中可采用微創技術、靜滴氨甲環酸、減少手術時間等措施以減少術中出血[9]。而控制全膝關節置換術患者術后出血是多數學者關注的焦點問題之一。術后將膝關節置于屈曲位，可利用增加靜脈回流和壓迫軟組織的原理而達到止血目的。較多研究證實將全膝關節置換術患者置于屈曲位是安全、有效的[10-11]，但各研究中關于屈曲位維持時間并無統一規范，因此，需探討全膝關節置換術患者屈曲位不同維持時間的效果。

膝關節周圍有諸如脛前動脈、腘動脈、股動脈等血管分支在膝關節處連通、吻合，形成股骨外側及內側髁網、髕下網、髕網等血管網，血供豐富[12]。全膝關節置換術中需要廣泛開放髓腔、較大面積地剝離軟組織、切除骨贅等，會造成較大的手術創傷，引起患者術中及術后大量失血。術后將患者置于屈曲體位，有利于減少腘窩處局部張力，降低腘靜脈壓，促進靜脈回流，避免隱性失血[13-14]；同時屈曲肢體時使用下肢墊可壓迫膝關節腘窩處軟組織，可有效避免術中松解關節囊而引發的潛在局部組織出血，達到壓迫止血的目的。但屈曲角度過大會使髖部及膝部部分血管彎曲、受壓而阻礙靜脈回流，增大出血量，故本研究選擇屈髖、屈膝30°。在本研究中，觀察組術后3 d的Hb、HCT、RBC水平均高于對照組（P<0.05），與溫煥等[15]的研究結果一致，其研究中選取90例全膝關節置換術后患者，均采取屈髖、屈膝30°體位，將其分為3組，分別維持6、24、48 h后發現，維持屈曲體位48 h患者的Hb水平明顯高于維持屈曲體位6 h及24 h患者，進一步說明全膝關節置換術后維持屈曲體位48 h有助于減少患者的Hb丟失。同時，在本研究中，觀察組并發癥總發生率（10.87%）與對照組（13.04%）對比，差異無統計學意義（P>0.05），說明膝關節置換術后維持屈曲體位48 h不增加術后并發癥發生率。可能的原因是本研究中采用的屈曲體位為屈髖、屈膝30°，屈曲角度適宜，并未增加切口張力及限制肢體活動，故并不增加傷口感染、深靜脈血栓等并發癥發生率。

在本研究中，術后3 d觀察組膝關節活動度高于對照組，VAS評分低于對照組，大腿圍、小腿圍均小于對照組（P<0.05），說明膝關節置換術后維持屈曲體位48 h有助于減輕患肢腫脹程度，改善膝關節活動度，緩解疼痛。膝關節活動度的大小是衡量全膝關節置換術優劣的主要指標，關節活動度恢復越早，活動范圍越大，患者基本生活需求的滿足程度越高。相反的，若術后早期關節活動訓練不到位，關節活動度不達標，則會使患肢關節活動受限，進而妨礙患者日常生活[16-17]。術后患者維持屈曲體位48 h，相對保持較好的生理狀態，以應對早期的膝關節康復訓練。此外，全膝關節置換術中會損傷患者膝關節局部軟組織，使局部血液循環或淋巴循環不暢，導致手術部位出現腫脹，同時手術會引發創傷應激，進而釋放炎癥介質及應激因子，增加中樞、外周等神經元敏感性，使患者在術后感到劇烈疼痛[18-19]。本研究中，在全膝關節置換術后患者采用屈曲體位維持48 h，有助于促進靜脈回流，減少失血，可有效緩解關節囊等軟組織受損滲血滲液而導致的肢體腫脹，減輕疼痛感，也可通過屈曲體位緩解切口張力，減輕因切口輕微拉扯而引起的疼痛。患肢腫脹程度的減輕，可使下肢肌力更快、更早恢復，以便進行直腿抬高、關節伸屈等功能訓練，進一步提高膝關節活動度[20]。

綜上所述，膝關節置換術后維持屈曲體位48 h有助于減少患者失血，減輕患肢腫脹程度，改善膝關節活動度，緩解疼痛，且不增加術后并發癥發生率。

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（收稿日期：2022-11-02） （本文編輯：張明瀾）