多發性創傷患者TEG檢查與傳統凝血功能檢查的相關性分析*

許祖林 侯昌權 易彩響 曾憲江

【摘要】 目的：分析多發性創傷患者血栓彈力圖（TEG）檢查與傳統凝血功能檢查（CCT）的相關性。方法：回顧性選取宜春新建醫院2020年3月-2022年8月收治的97例多發性創傷患者，均進行CCT檢查，檢查內容包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）。另外采用TEG檢查評價患者凝血功能，檢查內容包括凝固反應時間（R值）、水平夾角（Angle角）、凝血速率（K值）及最大振幅（MA值）。比較兩種檢查方法的相關性，并對二者的臨床價值進行分析評價。結果：CCT結果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時的PT、APTT均有延長（P<0.05）。傷后6、12 h的TT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與傷后6 h比較，傷后12 h時的FIB、D-D水平均降低（P<0.05）。TEG結果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時的R值、K值和Angle角均增大，MA值減小（P<0.05）。R值與PT、APTT均呈正相關，與FIB呈負相關（P<0.001）。K值與TT呈負相關，Angle角與TT呈負相關（P<0.001）。K值與FIB呈負相關，Angle角與FIB呈負相關（P<0.001）。TEG檢出低凝狀態40例，陽性率41.24%（40/97），CCT檢出陽性31例，陽性率31.96%（31/97），差異有統計學意義（字2=4.923，P<0.05），一致性中等（Kappa=0.714）。結論：TEG檢查多發性創傷患者的凝血功能，部分指標與CCT結果有顯著相關性。臨床上宜將兩種檢查方法聯合使用，通過綜合結果判斷，以完成更精準的多發性創傷患者出血風險檢測。

【關鍵詞】 多發性創傷 TEG檢查 傳統凝血功能檢查

[Abstract] Objective： To analyze the correlation between thromboelastography （TEG） test and conventional coagulation text （CCT） examination in patients with multiple trauma. Method： A total of 97 patients with multiple trauma who were treated in Xinjian Hospital of Yichun City from March 2020 to August 2022 were retrospectively selected， and all of them underwent CCT examination， the examination contents include prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D）.?In addition， TEG examination was used to evaluate the coagulation function of patients. The inspection contents included coagulation reaction time （R value）， horizontal angle （Angle angle）， coagulation rate （K value） and maximum amplitude （MA value）. The correlation between the two methods and evaluate their clinical value were compared. Result： CCT results showed that， compared with 6 h after injury， PT and APTT at 12 h after injury were prolonged （P<0.05）. The TT at 6 and 12 h after injury was compared， there was significant difference （P<0.05）. Compared with 6 h after injury， FIB and D-D levels were decreased at 12 h after injury （P<0.05）. TEG results showed that， compared with 6 h after injury， R value， K value and Angle increased at 12 h after injury， while MA value decreased （P<0.05）. R value was positively correlated with PT and APTT， but negatively correlated with FIB （P<0.001）. K value was negatively correlated with TT， and Angle was negatively correlated with TT （P<0.001）. K was negatively correlated with FIB， and Angle was negatively correlated with FIB （P<0.001）. The positive rate was 41.24% （40/97） in 40 cases of low coagulation by TEG test and 31.96% （31/97） in 31 cases of CCT， the difference was statistically significant （P<0.05）， medium consistency （Kappa=0.714）. Conclusion： The coagulation function of patients with multiple trauma was examined by TEG， and some indicators were significantly correlated with the results of CCT. Clinically， it is advisable to combine the two inspection methods and judge the comprehensive results to complete a more accurate detection of bleeding risk in patients with multiple trauma.

[Key words] Multiple trauma TEG test Conventional coagulation test

First-author's address： Xinjian Hospital of Yichun City， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.035

多發性創傷病情兇險，可導致人體同時或相繼遭受2個及以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，且因失血較多，極易造成患者死亡[1]。其中術后并發彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）等是造成患者救治過程中死亡率居高不下的主要原因[2-3]。故而進行多發性創傷患者機體凝血功能的及時且全面的解析，對臨床抗凝治療決策及多發性創傷后血栓性疾病發生的預測意義重大。臨床上開展的傳統凝血功能檢查（conventional coagulation test，CCT）內容包括內源性凝血途徑和外源性凝血途徑，其針對的主要是凝血瀑布級聯反應中某個孤立的部分[4]。CCT的不足之處在于其無法快速全面且動態地反映患者整體的凝血功能狀態。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是21世紀初引入我國使用的模擬人體內凝血全過程的功能性試驗[5]。因TEG檢查耗時短、用血少，且可以更全面地提供患者凝血狀態指標等原因，故在需要全面且快速完成患者凝血狀態檢查并提供指標信息方面優于CCT。但是在多發性創傷患者凝血功能檢測中，TEG檢查與CCT的相關性和評估凝血狀態的敏感度尚無定論，故在二者檢查結果出現不一致時如何判定患者凝血功能備受醫護工作者的關注。本研究回顧性分析宜春新建醫院收治的97例多發性創傷患者的CCT與TEG檢查資料，探究二者的相關性，以期為多發性創傷患者臨床提供更優的凝血功能篩查方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月-2022年8月宜春新建醫院收治的97例多發性創傷患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[6]中多發性創傷診斷標準；（2）臨床資料完整；（3）無凝血相關疾病史。排除標準：（1）入院時間<72 h；（2）轉院或病死；（3）有嚴重器質性疾病；（4）血液系統疾病。男61例，女36例，年齡17～66歲，平均（38.82±12.41）歲；致傷原因均為高能量鈍性打擊，其中交通事故致傷74例，墜落致傷23例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 全自動凝血分析儀（生產廠家：希森美康株式會社，型號：CS-2000i）；德國Simens公司凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）試劑盒、質控品、緩沖液；一次性使用真空采血管（生產廠家：廣州陽普醫療器械有限公司，注冊證編號：粵械注準20182220376）；血栓彈力圖儀（生產廠家：貴州金玖生物技術有限公司，型號：JJ-8000，注冊證編號：黔械注準20192220012）；血栓彈力圖高嶺土檢測試劑盒（凝固法）（生產廠家：常熟常江生物技術有限公司，注冊證編號：蘇械注準20212400053）；樣品杯為北京樂普科技公司產品（批號：18SH0114）；枸櫞酸鈉抗凝劑（生產廠家：四川南格爾生物科技有限公司，批準文號：國藥準字H20058914，規格：160 mL︰6.4 g）。

1.2.2 CCT 分別取患者傷后6、12 h靜脈血加入到含有枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管（抗凝劑：靜脈血=1︰9），充分混勻后完成低溫離心（r=8 cm；離心力：908×g；25 min），分離血清后于全自動凝血分析儀上4 h內完成測定。

1.2.3 TEG檢查 分別取上述患者傷后6、12 h靜脈血加入到含有枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管（抗凝劑：靜脈血=1︰9），充分混勻。將高嶺土試劑置于室溫放置30 min，吸取1 mL混勻后抗凝血加入復溫后的高嶺土試劑杯中，混勻（上下顛倒5次，忌劇烈搖晃），室溫放置5 min備用。另取一試劑杯加入20 μL氯化鈣后，置之于血栓彈力圖儀上，將加入高嶺土試劑杯中的血樣取340 μL加入試劑杯上機檢測，2 h內完成測定。

1.3 觀察指標及評價標準 CCT指標：PT、APTT、TT、FIB和D-D。實驗室傳統凝血參考區間PT 9.80～12.1 s，APTT 22.7～31.6 s，FIB 1.8～3.5 g/L，TT 14.0～21.0 s，D-D<0.40 μg/L。TEG檢查指標：凝固反應時間（R值）、水平夾角（Angle角）、凝血速率（K值）及最大振幅（MA值）。參考區間R 4～9 min，K 1～3 min，Angle 47°～74°，MA 54～72 mm。檢測結果為低凝狀態即檢測陽性。判斷低凝狀態的標準，CCT：PT高于正常范圍時間>3 s，APTT高于正常范圍時間>10 s，FIB < 1.8 g/L，TT高于正常范圍時間>3 s，滿足任意兩項以上即診斷為凝血功能障礙；TEG：R值>9 min，K值>3 min，Angle角<47°，滿足任意兩項以上即診斷為凝血功能障礙[7]。

1.4 統計學處理 通過SPSS 21.0軟件進行統計學意義分析，用（x±s）表示計量資料，組內比較采用t檢驗；正態分布數據采用Pearson相關分析；TEG與相關傳統血凝指標對評價低凝狀態的一致性比較采用配對四格表字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多發性創傷患者傷后6、12 h的CCT與TEG檢查結果比較 CCT結果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時的PT、APTT均有延長，差異均有統計學意義（P<0.05）。傷后6、12 h的TT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與傷后6 h比較，傷后12 h時的FIB、D-D水平均降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。TEG檢查結果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時的R值、K值和Angle角均增大，MA值減小，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 多發性創傷患者傷后6 h的CCT檢查結果與TEG檢查結果相關性分析 反映凝血因子的R值與PT呈正相關（r=0.690，P<0.001），與APTT呈正相關（r=0.764，P<0.001），與FIB呈負相關（r=-0.652，P<0.001）。K值與TT呈負相關（r=-0.698，P<0.001），Angle角與TT呈負相關（r=-0.677，P<0.001）。反映FIB的K值與FIB呈負相關（r=-0.645，P<0.001），Angle角與FIB呈負相關（r=-0.637，P<0.001）。

2.3 多發性創傷患者傷后6 h的CCT與TEG檢查結果分析 行配對卡方檢驗比較顯示，TEG檢出低凝狀態40例，陽性率41.24%（40/97），CCT檢出陽性31例，陽性率31.96%（31/97），差異有統計學意義（字2=4.923，P<0.05），一致性中等（Kappa=0.714），見表3。

3 討論

處于正常的健康人體身上的外周血中凝血系統與其自身的纖溶系統以相互制約的動態平衡存在，當機體受到多發性創傷等侵害時，平衡的系統被破壞，極易造成DIC、DVT、失血性休克等，更甚者導致患者死亡[8-9]。患者發生多發性創傷時，常規凝血檢查如APTT、PT、TT、FIB水平等只能夠部分反映患者出血風險，無法及時全面反映患者體內的凝血及纖溶狀態，故CCT檢查更多用于手術前評估出血風險，或作為手術禁忌排除的參考，而不被用于彌散性血管內凝血前期（Pre-DIC）的檢測指標使用[10-11]。相關研究表示創傷早期凝血酶合成受損，纖溶亢進是導致創傷性凝血病的主要原因[12]。因而在早期實現監測患者創傷性凝血病的關鍵在于患者凝血狀態的動態系統反映，及時完成對患者凝血因子是否缺失的信息了解，協助臨床救治指導。TEG作為全方位展示患者凝血功能動態過程的曲線圖，可以完成從最初血塊形成、血小板活化到纖維蛋白形成的全過程，其較之CCT檢查可以更獨立且全面地解釋患者凝血機制，進行判斷凝血及纖溶的協助，實現Pre-DIC預判[13]。

R值與PT、APTT均可用以評估凝血因子的活性[14]。在本研究中提示R值與PT及APTT均呈正相關，且R值與PT的相關性較APTT稍弱，分析原因是研究中的高嶺土激活實現凝血啟動的過程類似于CCT中APTT的檢測原理造成這一情況[15]。對比結果提示，TEG檢查低凝狀態40例，陽性率41.24%（40/97），CCT檢查陽性31例，陽性率31.96%（31/97），差異有統計學意義，這一結果證明了TEG檢查低凝狀態的敏感度高于CCT的凝血指標檢測。TEG檢查中的K值代表血凝塊從形成到相對堅固所需的時間，而Angle角能反映血凝塊的形成速度，同時因凝血酶、纖維蛋白原和血小板的數量和質量可以影響Angle角的結果，使Angle角能夠反映血凝塊形成的速度[16]。

本研究基于TEG各指標關聯CCT檢查指標執行，在患者血液低凝狀態下，TEG檢查陽性率總體高于CCT，一定程度上反映了TEG檢查的優勢所在。相對于CCT檢查，TEG可以相對完整地反映多發性創傷患者機體內的凝血狀態的全過程，有助于凝血功能的早期診斷，在輸血治療上起指導作用[17-18]。但是主要反映功能上異常與否是TEG檢查的特點，這也導致了TEG檢查對血栓數量、指標水平等出現輕度變化時的不敏感，判斷患者高凝狀態的R值與MA值的界值仍未明確[19]。如TEG可反映30 min內多發性創傷患者的凝血狀態，但對30 min后患者凝血指標的水平變化發生的變化無準確反映，即在長時間進行的手術環境下CCT檢查將優于TEG。

綜上所述，TEG檢查能提高對多發性創傷患者的早期診斷，但無法單獨取締CCT的臨床效用，在實際應用中，通過CCT聯合TEG的方式可以為多發性創傷患者的治療提供更為充分的數據分析以完成治療計劃實施指導。

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（收稿日期：2022-11-02） （本文編輯：張明瀾）