引導性反饋模擬教學在高職護理專業綜合實訓教學中的應用策略

郭靖　周玉華　蘭園淞　曾媛　陳萍

【摘要】本文探討引導性反饋模擬教學在高職護理專業綜合實訓教學中的應用效果，以高職護理學基礎課程為例，對2019級護理專業開展教學以了解效果；經實踐，學生的評判性思維大于授課前（P＞0.05），在教育實踐的主動學習、多種學習方式、高期望3大維度的贊同率均高達96%以上，模擬設計評估的目標和信息、支持、解決問題、反饋、模擬真實性5大維度的贊同率均高于90%，說明引導性反饋模擬教學廣受學生喜歡，且有助于提高學生評判性思維及學習綜合能力。

【關鍵詞】引導性反饋 模擬教學 高職護理 護理學基礎

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2023）12-0153-04

在通常的模擬教學中，教師往往忽略對學生反思的引導，只是在模擬實踐后以教師口述的形式總結，或結合錄像開展評價，缺乏科學有效的教學設計。學生仍處于被動接受知識和技能的狀態，缺乏自我思考的平臺，導致產生理論課上的“學”與實踐課上的“做”相脫節的問題。引導性反饋（Debriefing）是模擬教學中最重要的組成部分，其主要特點是學習者從引導者獲得有效反饋，用語言表達自己的感受、回顧所做的事情，并分享關于這一經歷的認知感受。為了探討引導性反饋在實訓教學中的應用效果，本研究以高職護理學基礎課程綜合實訓教學為例，在2019級護理專業開展試行，嘗試在教學中重建課堂結構，并以學生為中心，堅持良好判斷性的引導性反饋，采取結構化和支持性的引導性反饋方法，激發護生的潛能，發揮引導性反饋教學模式在模擬教學中的優勢，進一步增強模擬教學的效果，提升護生的能力。

一、引導性反饋理論概述

根據美國國家護理聯盟（National League for Nursing，NLN）的定義，引導性反饋是一種在教師引導下，以學生為中心的雙向互動反思性對話。該教學手段目前多用于醫療人員培訓中以培養評判性反思、評判性思維、自我評估、分析和臨床判斷等能力，亦主要用于醫學教育中的模擬教學，目的是從學習的經歷中獲得“有意義的學習”，即促進對思維和邏輯框架、行為框架的構建。引導性反饋中所涉及的人員有模擬的參與者、模擬的觀察者、模擬的引導教師以及標準化病人。引導性反饋實際上就是由上述人員中的一人擔任反饋思考的引導者，通過陳述事實、陳述“不帶個人判斷”的觀點以及提問等手法，對模擬教學中的學習事件進行反思與討論，從而達到深化學習效果的一種教學手段。

二、引導性反饋模擬教學的實施

根據引導性反饋理論的理論教學開展一般流程，教學團隊將教學劃分為課前準備、課中實施和課后評價分析階段。現以某次我院護理學基礎實訓課程“輸液反應——急性肺水腫應急處理”的課程教學為例闡述授課流程。

（一）課前準備

教學團隊首先進行團隊集體備課，選定教學內容“輸液反應——急性肺水腫應急處理”，編寫教學案例：患者李小月，女，68歲，慢性心衰，住院輸液治療時自行將靜脈留置針輸液開關調到最大。15分鐘后，患者煩躁不安、口唇紫紺、大汗淋漓，出現嚴重的呼吸困難，伴咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰。

教師引導學生梳理已經學習的輸液反應——急性肺水腫的相關理論知識：臥位、各種注射法、輸液、吸氧、心電監護、輸液泵的使用、口頭醫囑執行等內容。設置真實的情景場所：心內科病房。協助人員：1名醫生、1名患者、1名家屬，這些角色均為工作人員扮演。模擬人采用高仿真模擬人（已連接心電監護、已有留置針靜脈輸液）。

儀器準備：吸氧裝置、心電監護裝置、輸液泵。

物品：滅菌注射水、20%—30%酒精溶液、氧管、止血帶、聽診器、急救車、藥物（5%葡萄糖250ml、50%葡萄糖20ml、嗎啡、呋塞米、西地蘭、硝酸甘油等）、注射用物（5ml注射器、50ml注射器、消毒液、砂輪、棉簽、治療盤）、手部消毒液、垃圾桶、利器盒、餐巾紙。

教學團隊擬訂引導性反饋提綱，在課前分發給學生思考：（1）在醫生到達之前，你認為患者出現了什么問題，是通過什么判斷的？（2）基于判斷進行了什么處理（停輸液、擺體位、吸氧），做出這樣處理基于什么理由，如何評估處理是否起效，從何判斷？（3）醫生到達后，給出了什么判斷？（4）醫生是否開醫囑，何種形式，你當時應該如何執行的？是否記得執行醫囑時的具體情況，這些藥物有什么作用？（5）患者出現煩躁不安的原因是什么，應如何安撫患者？（6）在緊急處理過程中，對團隊的配合情況評價為何，對這次模擬活動感覺如何，自己的操作是否有可取之處？如果再做一次，那么哪些方面會做得更好，從這次模擬練習中學到了什么？

（二）課中實施

在實訓室依次組織學生開展教學，高仿真模擬人設置參數和情景模擬隨時間實施路徑如下。其中HR表示心率，R表示呼吸次數，BP為血壓（毫米汞柱），T為體溫，SpO₂為血氧飽和度，ECG為心電圖。

1. 0—5min病史采集階段

監護儀/模擬人初始生命體征——HR：110次/分，R：30次/分，BP：150/100mmHg，T：36.5℃，SpO₂：82%，ECG：竇性。

患者自行停輸液、擺體位后生命體征——HR：105次/分，R：28次/分，BP：140/95mmHg，T：36.5℃，SpO₂：86%，ECG：竇性。

吸氧后生命體征——HR：100次/分，R：26次/分，BP：135/90mmHg，T：36.5℃，SpO₂：88%，ECG：竇性。

病人、醫生、家屬對話、行為文案。家屬打鈴，焦急地說：“護士，我媽媽突然咳得很厲害，都咳出血了，快來看看怎么回事啊？”護士回答：“好的，馬上就來。”并趕到病床前。家屬拿出有粉紅色泡沫痰紙巾道具展示給護士：“看，這是我媽咳出來的”。護士開展病史采集，應注意考查學生是否采集患者出現呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、既往有心衰病史、輸液速度調快等信息。護士采取護理行動，首先停止輸液，再協助患者端坐并使腿下垂后通知醫生。同時打開高流量吸氧（6—8L/min），采取20%—30%酒精濕化，安慰患者及家屬。

2. 6—10min執行醫囑階段

醫囑執行后生命體征——R：24次/分，HR：90次/分，BP：125/80mmHg，T：36.5℃，SpO₂：95%，ECG：竇性。

病人、醫生、家屬對話、行為文案。醫生到達，詢問：“患者情況怎么樣？”護士向醫生匯報患者病情、生命體征、已經采取的措施。注意回答是否有輸液過快、呼吸困難、粉紅色泡沫痰、端坐臥位、20%—30%酒精濕化高流量給氧等要點。醫生聽護士匯報病情后檢查患者，聽診雙肺部有大量濕啰音，做出急性肺水腫診斷。醫生完成口頭醫囑，護士復述該醫囑并執行：50%葡萄糖溶液20ml+西地蘭0.2mg靜脈注射、呋塞米20mg靜脈注射、硝酸甘油5mg+5%葡萄糖溶液250ml，30ml/h輸液泵靜脈點滴。

醫囑執行后觀察發現患者依然煩躁不安，護士安撫患者并再次呼叫醫生。醫生遂給口頭醫囑：5mg嗎啡經墨菲滴管滴入。護士復述該醫囑并執行。學生根據老師引導依次組隊完成救治任務。

（三）評價及分析

本文研究對象為廣西衛生職業技術學院（以下簡稱“我校”）2019級第四學期護理專業6個班345名學生，其中男生77人，女生268人，學生均已完成護理學基礎、內科、外科、婦兒、急救等課程的學習，具備相應的病情評估、分析、觀察、判斷能力，能夠開展相應的實訓操作。

評價分析主要從評判性思維、教育實踐調查問卷、模擬設計評估3方面進行。評價結果采用SPSS 20.0統計軟件分析，學生評判性思維能力評分采取均數±標準差（x±s）進行統計描述，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗進行比較分析。學生教育實踐問卷（EPSS）和模擬設計評估（SDS）贊同率或滿意度用計數資料用百分率%表示，以P＜0.05為統計學有差異。

1.評判性思維能力評分

評判性思維（Critical-thinking）是對知識的性質、屬性和真實性進行的分析、評估、推理及判斷，并合理決策。評判性思維是形式，臨床決策是結果，是將思維的過程實施出來，兩者相互聯系，相互依賴。目前，評判性思維的測定主要從7個層面進行，分別是尋找真相（T）、開放思想（O）、分析能力（A）、系統化能力（S）、批判思維的自信心（C）、求知欲（I）、認知成熟度（M）7個維度。臨床決策能力從5個層面進行考量，分別是發現問題、確定目標能力、決斷方案、實施決策、評價反饋。不同層次的護生和臨床護士評判性思維水平的高低與臨床決策能力呈現一定的相關性。揭示這樣的相關性并對教學做出相應優化，正是護理管理者和護理教育研究者需要深入探討和研究的課題。本研究選取由彭美慈等根據《加利福尼亞評判性思維傾向問卷》（The California Critical Thinking Dispositions Inventory，CCTDI）修訂的中文版“評判性思維能力測量表”對護生的評判性思維能力進行測評。該量表包含上述7個維度共計70個條目，每個條目賦分1—6分，1分表示“非常贊同”，6分表示“非常不贊同”。每個維度包含10個條目，分值范圍為10—60分，該量表總分值為70—420分。各維度得分＞40分或量表總分＞280分表示具有正性評判性思維能力；若維度得分達50分以上或量表總分＞350分表示具有較強的正性評判性思維能力；若維度得分30—40分或量表總分210—280分表示具有中等評判性思維能力；若維度得分＜30分或量表總分＜210分表示具有負性評判性思維能力。評價結果如表1所示。

由結果可以看出，7個維度及總分干預前后比較，干預后的評分均大于干預前（P＜0.05），差異有統計學意義，說明這種教學模式及方法有助于提高學生評判性思維能力。干預前，學生的評判性思維能力評分為201.43±49.32分，維度得分＜30分或量表總分＜210分表示具有負性評判性思維能力，說明干預前學生評判性思維相對較弱，經過培訓，各項維度得分提升30—40分，學生評判性思維能力評分為276.40±30.37分，在210—280分之間，表明學生評判性思維能力提高到中等水平。

2.教育實踐問卷（EPSS）和模擬設計評估（SDS）調查

教育實踐問卷（EPSS）（學生版）和模擬設計評估（SDS）量表采用問卷星導入和發放問卷，一共回收345份，回收率100%。結果顯示，教育實踐問卷（EPSS）（學生版）主動學習、多種學習方式、高期望3大維度的贊同率均高達96%以上。模擬設計評估（SDS）量表目標和信息、支持、解決問題、反饋、模擬真實性5大維度的贊同率均高達90%以上。

三、教學反思

護理專業經過上述教學流程，加之通過上述評判性思維能力評分及教育實踐問卷和模擬設計評估調查，學生能通過引導性反饋模擬教學較好地掌握輸液反應——急性肺水腫應急處理的護理知識，同時在此過程中也暴露出以下問題。

（一）高職評判性思維的培養有待加強

引導性反饋模擬教學能較好地提高學生能力。學生在模擬醫學教學中的實踐操作是學習環節中的“認知轉化”。學習者能學習到多少，并在隨后的實踐中運用多少，相當一部分取決于Debriefing的有效性。本研究將引導性反饋應用到教學中，在課前教學團隊擬訂引導性反饋提綱，在情景模擬之后教師組織學生進行復盤，教師使用“半結構化的線索問題”指導學生進行反思：（1）在醫生到達之前，你認為患者出現了什么問題，是通過什么判斷的？（2）基于什么理由判斷并進行了什么處理（停輸液、擺體位、吸氧），如何評估處理是否起效？（3）醫生到達后，給出了什么判斷？（4）醫生是否開醫囑，何種形式，你當時應該如何執行的？是否記得執行醫囑時的具體情況，這些藥物有什么作用？（5）患者出現煩躁不安的原因是什么，應如何安撫患者？（6）在緊急處理過程中，對團隊的配合情況評價為何，對這次模擬活動感覺如何，自己的操作是否有可取之處？從這次模擬練習中學到了什么？

組織小組討論。這對于協助學習者做出積極改變非常關鍵，學生通過啟發思考，一方面可以強化學生學過的專業知識，另一方面可將所學的知識和技能應用于實踐當中，檢驗學生學習效果。教師在這個過程中鼓勵學生思考并發現和解決問題、敢于質疑、敢于挑戰，提高評判性思維7個維度的能力，最終提高他們救治、護理患者的成功率。從本研究的教學效果來看，引導性反饋有助于提高高職護生的評判性思維能力。不過目前該教學模式只是局限于部分班級試行，尚未完全普及，后續將進一步推廣該教學模式，提高普及率。

（二）護理勝任力需要多元化培養

勝任力是一個人的知識、態度和技能的表現，它與人的工作績效緊密相關，并可用一些被廣泛接受的標準來測量，且還能通過培訓加以提高。項目組創設護理學基礎、內科護理、外科護理、急救護理、安全問題、危機管理等多種情境，選定教學內容“輸液反應——急性肺水腫應急處理”，編寫教學案例，通過小組合作學習來完成教學任務。護生需要在不同情境中綜合運用多種護理操作技能，并在Debriefing環節進行反饋。急性肺水腫的應急處理在臨床屬于急救內容，考驗學生知識和技能的應用能力、應變能力和團隊合作精神，考查學生的綜合能力和素質是否足夠應對臨床各種病情變化。基于Debriefing的模擬教學是一種以問題為導向的教學法，學生需要根據教師預先發布的創設情境，主動復習急性肺水腫相關的理論及操作技能。在演練過程中，護生需要綜合運用習得的理論知識及操作技能來解決病人不斷出現的問題。團隊內部需要充分溝通及科學地分工協作開展救治工作，否則無法完成任務。演練結束后團隊教師要引導護生對整個過程進行回顧、總結、分析、反思、批判、糾正。從結果看，學生的主動學習、多種學習方式、高期望3大維度的贊同率均高達96%以上。目標和信息、支持、解決問題、反饋、模擬真實性5大維度的贊同率均高達90%以上。說明引導性反饋教學能檢驗和提高學生的多維度能力，對培訓學生的臨床勝任力具有促進作用。本次項目雖然獲得較好的反饋，但是由于案例編寫偏少，若要將項目進行普及推廣，需建立案例庫，創設更多的情境，開發更多的項目。這樣才能滿足學生的訓練需求，從而打破傳統學生訓練單一、無法整合所學的知識、團隊精神的培養局面，真正拉進學校教學與臨床應用的距離。

總而言之，引導性反饋模擬教學在高職護理專業綜合實訓教學中應用取得了較好的效果，提高了學生的評判性思維和護理勝任力，有利于學生綜合能力的培養，值得推廣。

參考文獻

［1］Adam I，Levine SDJ，Andrew D，et al.The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation［M］.New York：Springer Science+ Business Media，2016：70-73.

［2］National League for Nursing，Simulation Innovation Resource Center. SIRC courses：debriefing foundations［EB/OL］.（2018-4-6）.http：//sirc.nln.org/mod/page/view.php？id=842.

［3］Gardner R. Introduction to debriefing［J］.Semin Perinatol，2013（3）.

［4］彭美慈，汪國成，陳基樂，等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究［J］.中華護理雜志，2004（9）.

［5］趙利梅，謝鈴莉，王燕.不同學歷層次護生核心能力評價效果的研究進展［J］.全科護理，2018（30）.

［6］侯靜雯.高職院校學生自主學習能力的培養研究［D］.桂林：廣西師范大學，2018.

注：本文系廣西壯族自治區教育廳課題“基于引導性反饋的模擬教學在提高高職護生核心勝任力的研究與實踐”（GXGZJG2020B114）、廣東省高等職業院校醫藥衛生專業教學指導委員會2022年度醫學模擬教育教學改革項目“高仿真情景模擬教學在臨床和護理教學中的應用研究”（2022MYLX014）的研究成果之一。

作者簡介：郭靖（1981— ），本科，主管護師，主要研究方向為急危重癥護理、老年護理。

（責編 羅異豐）