咪達唑侖聯合右美托咪定在感染性休克患者機械通氣期間的應用效果

朱 蓉, 熊朝暉, 陳運良, 李蒙新, 王海全

(四川大學華西廣安醫院 麻醉科, 四川 廣安, 638500)

感染性休克是臨床常見的危重疾病,病情十分兇險,嚴重威脅患者的生命安全。感染性休克患者常伴有呼吸功能障礙,需給予機械通氣輔助呼吸,但患者機械通氣期間會出現不同程度的躁動及高代謝狀態,此時若給予適當劑量的鎮靜鎮痛藥物,則可以提升患者舒適程度[1-2]。咪達唑侖和右美托咪定均為臨床患者機械通氣期間常用的鎮靜藥物,各有優劣[3-5]。本研究比較咪達唑侖、右美托咪定、咪達唑侖聯合右美托咪定這3種鎮靜方案在感染性休克患者機械通氣期間的應用效果,以期為鎮靜方案的選擇提供參考依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性單盲隨機對照實驗,選取2020年1月—2021年12月四川大學華西廣安醫院收治的135例行機械通氣治療的感染性休克患者作為研究對象。納入標準: ① 符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中感染性休克的診斷標準者,即有明確感染灶(如肺炎、肝膿腫、泌尿系感染等),同時出現持續性低血壓,在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg, 血乳酸濃度>2 mmol/L; ② 發病前免疫功能正常者; ③ 入院前未服用抗生素治療者; ④ 需行機械通氣輔助治療者。排除標準: ① 合并甲狀腺功能障礙、腦血管意外、肝功能異常、器官移植術后、竇性心動過緩等心臟疾病者; ② 妊娠期婦女; ③ 近1年內服用過免疫抑制劑者。本研究經醫院倫理委員會審核批準,且所有患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將135例患者分為咪達唑侖組、右美托咪定組和聯合鎮靜組,每組45例。3組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、感染原發部位等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 方法

3組患者進入重癥監護室(ICU)后均接受抗休克、抗感染、營養支持等感染性休克常規治療。使用美敦力柯惠PB840呼吸機進行機械通氣,選擇容量控制通氣模式,呼吸頻率15～24次/min, 潮氣量8 mL/kg, 待患者狀態穩定后,將呼氣末正壓從0逐漸升至15 cmH2O, 間隔1 h升5 cmH2O, 機械通氣輔助呼吸期間給予舒芬太尼進行鎮痛治療,將重癥監護疼痛觀察工具評分控制在0～2分,并根據自主呼吸實驗(SBT)結果判斷能否停機。在上述治療基礎上, 3組患者采用不同鎮靜方案進行治療: 咪達唑侖組給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業有限公司,國藥準字H20031037), 以0.05 mg/kg劑量進行誘導,維持量為0.03～2.00 mg/(kg·h), 將鎮靜-躁動評分系統(SAS)評分維持于2～4分,每日7: 30開始喚醒計劃; 右美托咪定組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20090248),以1.0 μg/kg劑量進行誘導,維持量為0.2～0.6 mg/(kg·h), 將SAS評分維持于2～4分,每日7: 30開始喚醒計劃; 聯合組采用咪達唑侖聯合右美托咪定方案,先給予咪達唑侖(具體方案同咪達唑侖組),將SAS評分維持于2～4分,每日7: 30開始喚醒計劃,在患者計劃停機前1 h停用咪達唑侖,改用右美托咪定鎮靜(具體方案同右美托咪定組),將SAS評分維持于2～4分,待患者清醒后進行SBT,視情況判斷能否停機。

1.3 觀察指標

記錄3組患者干預后1、6 h的Ramsay鎮靜量表(RSS)評分與生命體征指標[心率(HR)、呼吸頻率、MAP]、住院相關指標(機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、每日喚醒時間、舒芬太尼鎮痛用量)和預后情況(鎮靜期間有無出現譫妄、低血壓、心動過緩、不良記憶等不良事件, 28 d病死率)。RSS評估標準[7]: 煩躁,難以安靜,為1分; 安靜,能夠合作,為2分; 嗜睡,能進行簡單的指令活動,為3分; 睡眠,可喚醒,為4分; 昏睡,對周圍刺激反應遲鈍,為5分; 昏睡,難以喚醒,為6分。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 干預后鎮靜程度和生命體征指標比較

干預后1 h, 右美托咪定組RSS評分高于咪達唑侖組、聯合鎮靜組, HR、呼吸頻率、MAP低于咪達唑侖組、聯合鎮靜組,差異有統計學意義(P<0.025); 干預后6 h, 3組RSS評分、HR、呼吸頻率、MAP比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組干預后鎮靜程度和生命體征指標比較

2.2 住院相關指標比較

咪達唑侖組每日喚醒時間長于右美托咪定組、聯合鎮靜組,舒芬太尼鎮痛用量大于右美托咪定組、聯合鎮靜組,差異有統計學意義(P<0.025); 3組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者住院相關指標比較

2.3 臨床預后比較

右美托咪定組患者不良記憶發生率高于咪達唑侖組,差異有統計學意義(P<0.025); 聯合鎮靜組患者不良記憶發生率與右美托咪定組、咪達唑侖組比較,差異無統計學意義(P>0.025)。3組譫妄、低血壓、心動過緩發生率及28 d病死率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者不良事件發生情況和28 d病死率比較[n(%)]

3 討 論

咪達唑侖聯合右美托咪定是當前臨床患者機械通氣期間的常用鎮靜方案[13-15],其中咪達唑侖一般適用于機械通氣早期,這主要是由于二氧化碳迅速大量排出會抑制交感神經興奮性,患者多處于休克失代償階段,血流動力學不穩定,加之頻繁進行有創壓力監測、吸痰、動脈血氣分析等操作,對患者生理、心理影響較大,此時應用咪達安定能充分鎮靜,對呼吸、循環干擾較小,使血流動力學較穩定,還可利用其順行性遺忘的功效減少不良記憶,改善患者的體驗。但長期應用咪達唑侖可導致體內蓄積,逐漸出現負面作用,不利于脫機,故本研究聯合鎮靜組患者在第4天時或計劃停機前1 h停用咪達唑侖,改用右美托咪定鎮靜(具有代謝快,作用時間短,對心、腎、腦具有潛在保護作用,無蓄積效應等優點),可更好地評估患者的自主呼吸與神志狀況,縮短喚醒時間,更準確地實施脫機計劃,爭取早日脫機。

本研究結果顯示,右美托咪定組干預后1 h的RSS評分顯著高于咪達唑侖組、聯合鎮靜組,提示右美托咪定的鎮靜效果更快、更好,程度適中,而咪達唑侖、丙泊酚等傳統鎮靜藥的控制效果可能更差,更容易出現鎮靜過度或不足現象。本研究還發現,右美托咪定組干預后1 h的HR、呼吸頻率、MAP顯著低于另外2組,這主要是由于右美托咪定具有一定的抑制HR、降低血壓作用,且具有劑量依賴性,與其他鎮靜藥相比,可能容易引發心動過緩與低血壓。本研究中, 3組干預后6 h的RSS評分、HR、呼吸頻率、MAP比較均無顯著差異,且3組患者譫妄、低血壓、心動過緩發生率均較低,提示3種鎮靜方案的整體安全性值得肯定,劑量的調整有助于預防不良事件的發生。此外,3組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、28 d病死率均無顯著差異,提示這3種方案的臨床預后接近,均為安全、有效的鎮靜方案。本研究中,咪達唑侖組每日喚醒時間顯著長于右美托咪定組、聯合鎮靜組,舒芬太尼鎮痛用量顯著大于右美托咪定組、聯合鎮靜組,這可能是由于右美托咪定具有“保留意識的鎮靜”獨特功效,且具有一定鎮痛作用,而咪達唑侖本身無鎮痛作用。本研究還發現,右美托咪定組患者不良記憶發生率顯著高于咪達唑侖組,這主要得益于咪達唑侖具有順行性遺忘作用。總之,單用咪達唑侖會相對延長每日喚醒時間,鎮痛效果欠佳,而單用右美托咪定可能更易引起血流動力學波動,兩者聯合應用在綜合效果方面具有一定優勢。