游離股前外側皮瓣在四肢復雜創面修復中的應用

于紀魁 薛建華 王靜

【摘 要】目的 探究采用游離股前外側皮瓣（AFF）修復四肢復雜創面的效果。方法 選取2021年1月-10月收治的30例四肢復雜皮膚軟組織損傷患者作為研究對象。均采取游離AFF治療，觀察患者治療后皮瓣成活情況及6個月后的恢復情況。結果 30例患者經AFF治療后皮瓣均全部成活；有2例患者出現皮瓣邊緣部分壞死，通過相關治療干預后治愈；3例患者于術后第2天產生動脈危象，通過及時手術探查進行吻合血管及重建血液循環后皮瓣成活；隨訪6個月，所有患者的皮瓣色澤、外觀均良好，無破潰情況出現。結論 AFF用于四肢復雜創面修復中的效果確切，具有切取簡便、供區功能損傷較小、血供良好及切取面積較大等特點，具有較高的應用價值。

【關鍵詞】游離股前外側皮瓣；四肢復雜皮膚軟組織損傷；皮瓣成活；創面修復

中圖分類號：R628 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）10-0168-03

Application of Anterolateral Femoral Flap in the Repair of Complex Wounds of Limbs

YU Ji-kui1， XUE Jian-hua1， WANG Jing2

（1.Orthopedics Department of Yinan County Peoples Hospital， Linyi 276000， Shandong， China； 2.Neurology Department of Yinan Peoples Hospital， Linyi 276000， Shandong， China）

【Abstract】Objective To explore the effect of anterolateral femoral flap （AFF） in the repair of complex wounds of limbs. Methods A total of 30 patients with complex skin and soft tissue injury of limbs admitted from January to October 2021 were selected as the research objects. All patients were treated with AFF， and the flap survival after treatment and the recovery after 6 months were observed. Results All the flaps of 30 patients survived after AFF treatment. There were 2 patients with partial necrosis of the edge of the flap， which were cured after relevant treatment intervention. Arterial crisis occurred in 3 patients on the second day after operation， and the flaps survived after vascular anastomosis and blood circulation reconstruction through timely surgical exploration. After 6 months of follow-up， the color and appearance of the flaps of all patients were good， and there was no ulceration. Conclusion AFF is effective in the repair of complex wounds of limbs. It has the characteristics of simple cutting， less functional damage of donor site， good blood supply and large cutting area， and has high application value.

【Key words】Anterolateral femoral flap； Complex skin and soft tissue injury of limbs； The flap survived； Wound repair

近年來，隨著各行各業的快速發展，各種活動的開展越來越頻繁，各項運動受到更多人歡迎，但在享受運動的同時也存在損傷風險，對于四肢復雜創面損傷，除損傷部位發生疼痛、皮膚破損等明顯癥狀，同時伴創面周圍軟組織重度挫傷，局部血管損傷的患者，如用植皮或者局部帶蒂皮瓣進行轉移修復及其功能重建都有一定的難度。相關研究指出[1]，游離股前外側皮瓣（anterolateral femoral flap，AFF）修復肢體復雜創面能取得良好療效，為了證實該治療果，本研究結合我院2022年1月-10月收治的30例四肢復雜皮膚軟組織損傷患者的臨床資料，分析四肢復雜創面修復中采取游離AFF的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-10月我院收治的30例四肢復雜皮膚軟組織損傷患者為研究對象。納入標準：知情同意并簽署知情同意書符合本研究治療標準；可積極配合此次研究；無凝血功能障礙。排除標準：合并其他嚴重疾病患者；游離AFF治療禁忌證者；合并精神疾病者；臨床資料不全者。其中男14例，女16例；年齡22～46歲，平均年齡（37.65±2.35）歲；致傷因素：交通事故9例、機器絞傷6例、重物砸傷5例、機械壓傷7例，其他3例；損傷位置：14例集中在上肢，具體包括前臂、手與肘關節皮膚肌腱損傷；16例集中在下肢，具體包括小腿基建、血管、皮膚損傷，并合并粉碎性骨折，導致骨外露；皮膚缺損面積7 cm×6 cm～24 cm×12 cm。

1.2 方法

1.2.1術前準備 在常規術前以彩色多普勒超聲血流儀探測AFF穿支血管及受區血管并定位，以提高準確率。創面按照常規進行徹底清創，以去除壞死的組織和皮緣，并對肌腱，骨折進行處理。擇期手術患者的傷口創面采用負壓吸引敷料進行遮蓋。

1.2.2皮瓣設計 根據受區域皮膚缺損的外形/大小，制作相同形狀的模型，為使其更逼真，除制作紙質模型外，還可制作皮瓣模型，在模型上進行標記，確保后續操作的準確性。借助影像學檢查深入探查組織結構，尤其是擬進行操作的部位，對其用特殊符號進行標記，把旋股外動脈降支皮支穿出位置作為核心點，在紙質模型中，將其中心位置作為核心點，根據標記情況和紙質模型的大小與形狀，設計皮瓣切取范圍。

1.2.3皮瓣切取 沿著血管蒂表面投影，設計皮瓣蒂部切口，分離不同肌層，找到重要的結構組織，在操作過程中對其進行特殊保護，降低手術風險。其次根據標記點剪開皮瓣，斷續縫合并固定皮瓣下層組織和筋膜，避免出現移動，因此傷害皮瓣穿支內部網絡結構，阻礙血運。若組織中存在闊筋膜，需將其一同剪開，結扎不相關的血管分支，游離血管，注意游離的血管蒂不能過長或過短，使皮瓣處于完全游離狀態。最后仔細觀察皮瓣血運，將皮瓣斷蒂移植在皮損區，重建的肌腱與皮損區游離血管相吻合，如果創面周圍沒有多余血管可用，有必要考慮側肢體血管。

1.2.4皮瓣移植 皮瓣動脈吻合上肢或下肢動脈，伴靜脈吻合受區淺靜脈或者上下肢動脈伴靜脈，皮神經吻合受區淺神經。本研究中14例手、前臂、肘關節皮膚肌腱缺損；16例足背、小腿皮膚、肌腱、血管損傷伴粉碎性骨折造成骨外露，將皮瓣之闊筋膜分割成比肌腱寬2倍的腱條并縫合呈煙卷狀，去除多余之部位再進行修復；1例小腿外傷由于脛前血管被毀，僅剩下脛后血管的情況下，采用健側脛后血管橋式交叉修復的方法，暴露和阻斷健側肢體脛后血管，觀察遠側血運完好后方，在血管顯露處遠側剪開，再并攏置于雙下肢，皮瓣血管蒂與健側饅后血管相吻合，將健側小腿切去蒂位于脛后血管后之任一皮瓣，并將其蒂部“瓦合”于游離骨前外皮瓣之皮管上，對吻合之血管蒂加以保護，并以單臂外支架將其固定于兩下肢間，手術后2周始行血管蒂阻斷訓練，血流阻斷后2 h皮瓣顏色未改變時即可行斷蒂術。

1.2.5供皮區處理 一般認為當供區創面寬超過7 cm時，應游離植皮而不能強縫，否則大腿肌肉可能發生缺血壞死。本研究30例患者中，除4例由于切取面積較大而需要另取皮移植以外，對寬度在7 cm以上的供區，均采用以下辦法：對大腿供區遠近兩側做梭形延長切口，切下皮膚修剪成中厚皮片，移植覆蓋大腿供區，兩側切口可直接縫合，此方法無需于其它部位取皮植皮，避免手術時間過長，減輕損傷，降低患者的治療痛苦。

1.2.6術后處理 手術后燈烤保溫持續1周；皮瓣下方置皮片引流；常規“三抗”，5次/周。及時換敷料、松散包扎以防壓迫血管蒂。手術后12～14 d拆線。對于不伴骨折的患者，在固定后兩周取出外固定，并逐步增強功能鍛煉；對于合并肌腱、神經和血管缺損及帶擴筋膜張的肌腱膜進行肌腱重建的患者，在固定后3周取出外固定，給予患者功能鍛煉；對伴有骨質缺損、粉碎性骨折者，外支架需要進行6～12個月的固定，進行X線片復查，且按照骨折愈合情況，明確拆除外固定時間；逐步對患者的功能鍛煉予以提高。

1.3 觀察指標 統計患者外側皮瓣成活情況，隨訪6個月，了解其康復情況。

2 結果

30例患者經游離AFF治療后，均全部成活；有2例患者出現皮瓣邊緣部分壞死，通過相關治療干預后治愈；3例患者為術后第2天產生動脈危象，通過及時手術探查進行吻合血管及重建血液循環后，癥狀消失；隨訪6個月，患者皮瓣色澤、外觀均良好，無破潰情況出現。

3 討論

四肢復雜創傷相比于普通創傷，情況較為復雜，對機體損傷大，通常無法在短期內實現自行恢復，即使恢復也將留下明顯瘢痕，有較高的創面修復需求[2]。另外，四肢復雜創傷在皮膚組織大范圍缺損的情況下，對神經也有一定影響，容易造成神經、血管和肌腱損傷，給修復帶來一定難度[3]。AFF是以旋股外側動脈降支為血管蒂的皮瓣，用于大腿前外側部的皮瓣竄在以下優點：①供區隱蔽，即使切取皮瓣后也不會對整體外觀造成太大影響；②能夠切取的皮瓣由于面積大，更有利于選擇，無論是小面積的皮膚缺損還是大面積的皮膚缺損，均能夠選取合適的面積進行修復；③切取的皮瓣除存在皮膚組織外，還具有相應神經與闊筋膜，促進缺損部位快速重建功能[4]；④血管蒂長度適宜；⑤移植操作簡單，復雜性低。但同時存在不足之處，如皮瓣切取時間過早，影響吻合性，降低關節活動能力[5，6]。另外，如果面臨由于缺少皮穿支血管或者皮穿支血管較細等突變，將增加手術操作的難度，甚至棄用游離AFF的操作[7]。

本研究結果顯示，30例患者經游離AFF治療后，均全部成活。有2例患者出現皮瓣邊緣部分壞死，通過相關治療干預后治愈。3例患者為術后第2天產生動脈危象，通過及時手術探查進行吻合血管及重建血液循環后，皮瓣成活。隨訪6個月，患者的皮瓣色澤、外觀均良好，無破潰情況出現?？梢娪坞xAFF治療效果確切。分析認為，在采取游離AFF移植術期間，需要注意以下幾點：在復雜創面的治療過程中，受區創面的徹底清創必須重視，將壞死組織完全清除，并將失活、污染較重組織及裸露骨質適當鑿去1層，直至骨面新鮮[8]；此外，還需重視術前的準備工作，檢查患者的全身狀況，對創面進行深入觀察；設計皮瓣須比創面大1～2 cm；血管蒂部的長度應充分，皮瓣能承載擴筋膜和一些肌肉組織；防止皮瓣下血管扭轉及卡壓，血管外膜應修剪平滑，動靜脈血管吻合比在1∶2[9]；創面止血及引流均要徹底，必要時視病情放皮片引流，避免皮瓣下血腫及影響皮瓣靜脈回流；包扎要松緊適度，以免受壓影響血液循環[10]；皮瓣中心局部暴露，利于觀察；手術后使用抗凝，解痙，擴血管防止血栓形成；術后對修復部位進行詳細觀察，發現問題后及時處理；如果吻合口發生血栓，應先將栓物取出再行吻合。

綜上所述，針對四肢復雜創面修復，采取游離AFF是一種可行方式，有利于提供良好血供，不易損傷缺損部位神經功能，切取方式簡單，對修復四肢復雜創面有很高的價值。

參考文獻

[1] 劉倩蕓，徐文韜.肌肉骨骼超聲聯合股前外側穿支皮瓣移植術在四肢創面修復中的應用[J].臨床與病理雜志，2021，41（9）：2072-2076.

[2] 尹凱，張琮，杜偉力，等.游離股前外側穿支皮瓣修復全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面療效觀察[J].解放軍醫學院學報，2022，43（7）：724-728.

[3] 李玉懷，林喜梅.皮瓣按摩法聯合預見性護理預防游離股前外側皮瓣移植修復下肢組織缺損術后靜脈血管危象的臨床效果[J].醫療裝備，2021，34（17）：168-169.

[4] 徐鵬飛，隋明軍，隋海明.股前外側皮瓣供區創面修復的研究進展[J].中醫臨床研究，2021，13（32）：143-145.

[5] 馬濤，蔣毅遠，周黎明，等.游離股前外側皮瓣與腓腸神經營養血管皮瓣在足踝部創面修復中的應用比較[J].足踝外科電子雜志，2021，8（4）：43-46.

[6] 王俊濤，劉奔，孫玉亮，等.游離股前外側穿支皮瓣修復糖尿病足創面的臨床應用[J].足踝外科電子雜志，2022，9（1）：43-45.

[7] 楊辰，王振中，劉路，等.應用橫行切口進行端側吻合的股前外側皮瓣修復四肢大關節周圍軟組織缺損[J].中國美容醫學，2023，32（2）：56-60.

[8] 羅怡，彭松根，何明飛，等.股溝皮瓣修復與股前外側皮瓣修復治療手部創面的臨床效果[J].中國傷殘醫學，2022，30（1）：48-50.

[9] 任磊，扈克治，呂波，等.應用分葉股前外側穿支皮瓣避免大創面修復中第二供區的損傷[J].創傷外科雜志，2022，24（1）：57-62.

[10] 李軍，朱靚，董茂龍，等.股前外側游離皮瓣在深度電擊傷創面早期修復中的應用[J].中華燒傷雜志，2012，28（4）：301-302.

編輯 柴泛宇