髕上與髕下入路髓內釘固定術治療脛骨骨折患者的療效對比

于濤，馬俊，李春洪

北京市昌平區醫院骨科，北京 102200

脛骨骨折于臨床骨科接診患者中頗為常見，多以外界暴力作用于脛骨促使其發生骨折。因脛骨屬人體下肢重要骨骼部分，出現骨折后，患者下肢運動功能及關節活動度將受到極大影響，且干擾患處微循環，促使患處出現腫脹、疼痛等情況[1]。手術方式治療脛骨骨折，可使骨折處結構穩定快速恢復，在此基礎上，減輕骨折對患側下肢運動功能影響，有助于患者恢復。髓內釘固定術對于脛骨骨折有顯著治療作用，因屬微創術式，其手術安全性較高，術后可使患者骨折脛骨得到有效固定[2-3]。髕上與髕下入路髓內釘固定術作為不同入路方式髓內釘固定術，二者在對患處實施處置期間，其操作方式略有不同，因此其功效、實施安全性等具有差異性[4-5]。為探究髕上與髕下入路髓內釘固定術對于脛骨骨折治療功效，該次選取2017年1 月—2022年12 月北京市昌平區醫院骨科70 例就診脛骨骨折患者，對不同方式入路髓內釘固定術在脛骨骨折治療中應用效果、安全性等開展分析，以此為臨床脛骨骨折治療中髓內釘固定術入路方式的選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的脛骨骨折患者70 例為研究對象，依據入院編號奇偶數劃分為兩組，常規組患者35 例中男18 例，女17 例；年齡47～67 歲，平均（53.45±3.55）歲；骨折至入院時間4～13 h，平均（7.45±1.05） h；骨折部位：左側15 例，右側20 例；受教育水平中初中及以下20 例，初中以上15 例。觀察組35 例中男19 例，女16 例；年齡47～68 歲，平均（53.78±3.72）歲；骨折至入院時間4～12 h，平均（7.03±0.97） h；骨折部位：左側16 例，右側19 例；受教育水平：初中及以下21 例，初中以上者14 例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，納入患者及家屬均充分知情，同意參與。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均明確診斷脛骨骨折（無移位骨折除外）；②患者不合并存在先天性疾病或器質功能損傷；③患者生理狀態穩定，可做自主配合，可耐受后續治療。

排除標準：①脛骨骨折合并開放性創傷與骨折者；②伴重要臟器損傷者；③術前即發生下肢深靜脈血栓者；④有精神疾病、認知功能不全者；⑤視聽功能障礙，無法有效溝通者；⑥資料部分缺失者；⑦家屬拒絕配合治療者；⑧隨訪期間失聯者。

1.3 方法

常規組開展髕下入路髓內釘固定術治療。實施全身麻醉或椎管內麻醉，將患者置于仰臥位，常規消毒、鋪無菌巾后將患肢置于小腿牽引架上，盡量屈曲膝關節，固定肢體遠端。于髕骨下緣與脛骨結節位置作切口，長度約5 cm，分離皮下組織，縱向切開髕腱內側，牽開器保護髕腱，暴露脛骨近端“斜坡”，于“斜坡”上盡量靠近最高點處鉆入導針，借助C 型臂X 線機，調整導針位置（正位位于脛骨外側髁間棘內側，側位位于脛骨近端“斜坡”上盡量最高點），沿導針進入開髓器，打開近端髓腔后，通過調整遠端糾正骨折的短縮、成角及旋轉，采用球頭導針經骨折端穿過，進入遠端髓腔并中置；逐級擴髓后，置入長度、直徑適宜的髓內釘，于內踝處作兩個長約1 cm 切口，C 型臂輔助下攻入兩枚鎖釘，經近端瞄準器攻入2～3 枚近端鎖釘，完成骨折固定。沖洗手術切口，逐層縫合髕韌帶，皮下組織及皮膚，術畢。

觀察組開展髕上入路髓內釘固定術治療。手術麻醉方式、體位等均同常規組。常規消毒鋪、鋪無菌巾后，將患肢膝關節處于半伸直位，自髕骨上緣起向近端，作長約4 cm 縱行切口，分離皮下組織，縱行切開股四頭肌腱，進入關節腔，置入工作套筒，保護髕股關節，直抵脛骨近端處。C 型臂X 線機定位最佳進針點，后續所實施骨折復位、髓內釘固定等均同常規組。

術后患側肢體抬高，物理降溫等，常規予預防感染，鎮痛，抗凝等藥物治療，確認患肢X 線及血管彩超結果后，進行主動及被動功能鍛煉（抬腿訓練、勾腳訓練、屈伸訓練、負重訓練），以促進其關節功能、下肢運動功能等恢復，同時，還可改善下肢血液循環，減少血栓形成，降低深靜脈血栓發生風險。叮囑患者出院后定期回院復查，拍攝X 線片，查驗骨折愈合情況，并予以合適的生活指導，確保患者穩定康復。

1.4 觀察指標

手術相關指標比較，分別為手術用時、出血量、骨折愈合時間、住院時間等。

術后膝關節功能恢復情況，以美國特種外科醫院膝關節功能評分表實施測評，總分100 分，測評項為疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩定性，各項得分分別為30 分、22 分、18 分、10 分、10 分、10分，得分高表示膝關節功能良好。

患者術前、術后24 h、術后48 h、術后7 d 疼痛情況分析，以疼痛量表實施評測，10 分最高分，得分高表示疼痛明顯。

并發癥發病率，包括深靜脈血栓、術后髕前疼痛、感染、骨不連。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組各項手術相關指標優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別常規組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值手術用時（min）84.26±9.33 80.29±4.18 2.2973 0.002出血量（mL）74.20±10.15 67.90±4.33 3.378 0.001骨折愈合時間（d）68.41±2.15 62.10±3.12 9.852＜0.001住院時間（d）14.45±1.88 12.06±1.24 6.278＜0.001

2.2 兩組患者膝關節功能比較

治療后，兩組屈曲畸形、穩定性評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組疼痛、功能、活動度及肌力評分高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節功能評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者膝關節功能評分比較[(±s),分]

常規組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值疼痛治療前17.55±2.60 17.69±2.43 0.233 0.817治療后22.14±1.03 25.48±0.94 14.170＜0.001功能治療前11.26±1.47 11.32±1.68 0.159 0.874治療后16.19±1.23 18.21±1.16 7.068＜0.001活動度治療前9.60±2.17 9.75±2.09 0.295 0.769治療后13.52±1.39 16.21±1.14 8.853＜0.001組別

續表2

表2 兩組患者膝關節功能評分比較[(±s),分]

常規組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值肌力治療前5.75±1.02 5.68±0.99 0.291 0.772治療后6.42±0.72 8.40±0.23 15.498＜0.001屈曲畸形治療前4.29±0.57 4.38±0.61 0.638 0.526治療后8.42±1.43 8.72±0.20 1.227 0.224穩定性治療前4.12±0.30 4.25±0.28 1.874 0.065治療后8.17±0.22 8.22±0.14 1.134 0.261組別

2.3 兩組患者疼痛評分比較

觀察組術后各時間點疼痛評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者手術前后疼痛評分比較[(±s),分]

組別常規組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值術前5.42±1.04 5.39±1.17 0.113 0.910術后24 h 3.28±1.19 2.62±0.42 3.094 0.003術后48 h 2.60±0.94 1.04±0.15 9.686＜0.001術后7 d 1.91±0.22 0.48±0.07 36.644＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

脛骨骨折是較常見的下肢骨折類型之一，具有發病率高、致殘率高的特點，以老年人群較為多見，可能與其骨量丟失、骨質疏松有關。典型癥狀有局部腫痛、活動障礙、皮下淤斑、肢體短縮等，降低患者生存質量。當患者出現下肢外傷、小腿疼痛、腫脹和畸形時，需立即就醫，接受X 線、CT 等影像學檢查確診，并在確診后盡早制定治療方案，確保患者生命安全。對于脛骨骨折患者而言，部分穩定性骨折且皮膚條件允許情況下可進行手法閉合復位、夾板紙墊固定、石膏固定等治療，不穩定骨折、多段骨折以及受傷時間較短的開放性骨折往往以手術治療為主，當前臨床中能夠對脛骨骨折產生治療功效實施類型多樣，但基于手術創傷性、人體耐受度及術后恢復等方面，以髓內釘內固定術更具優勢性，原因與該術式創傷小、安全高等有關，術中患者可保持良好耐受度，可見良好治療效果[6]。

髕下入路髓內釘內固定術在既往脛骨骨折治療中較為常用，于髓內釘固定術實施期間，自髕下入路實施髓內釘固定操作，雖然該入路方式對于脛骨骨折具有治療作用，但患者預后恢復情況稍顯不佳，分析成因如下：①髕下入路髓內釘固定術實施期間，患者需極度屈曲膝關節，此種體位易對軟組織平衡性造成干擾，使患者膝關節復合體前拉力顯著升高，對膝關節后方的血管神經組織也會造成卡壓，因此于手術實施后，膝關節周圍疼痛發生率更高，少數會存在短期的神經卡壓表現，降低治療有效率，且不利于患者預后[7-8]。②由于髕韌帶張力及髕骨下緣阻擋，選擇較高位入針點比較困難。③手術過程中，需以C 型臂X 線機輔助操作，但受患者體位及骨折位置等影響，膝關節及脛腓骨正位透視影像不滿意，繼而導致進針點偏移，由此干擾髓內釘固定實施效果[9-10]。④髕下入路在實施中，手術創傷較大，且操作期間，對于髕韌帶、髕骨下緣及切口近端皮膚組織等易造成損傷，影響患者術后恢復的同時，預后易遺留關節疼痛[11-12]。髕上入路髓內釘固定術與髕下入路髓內釘固定術相比，能夠極大程度回避髕下入路髓內釘固定術所存在的不足及弊端，術中，患者略屈膝，取髕上入路，即可對骨折脛骨做有效固定，又可減輕手術創傷性、提高手術時效性[13]。在此基礎上，手術操作對于骨折區軟組織損傷較小，髕韌帶及皮下組織等均可得到保護，由此使患者對髓內釘固定術耐受度進一步提高，有助于保障其手術安全性。用于脛骨骨折治療中，髕上入路髓內釘固定術可見良好效果[14]。但行內固定取出時，較髕下入路置入的髓內釘可能需更多的在C 型臂X 線機下進行輔助操作。至于髕上入路需途徑關節腔進行操作，是否對膝關節造成較大影響，目前尚無定論。

本研究治療脛骨骨折采用髕上與髕下入路髓內釘固定術治療效果，實施髕上入路髓內釘固定術、髕下入路髓內釘固定術患者各35 例，術后并發癥發病情況匯總，顯示以髕上入路髓內釘固定術患者并發癥發生率更低，為2.85%，而采取髕下入路髓內釘固定術患者并發癥發病率則為25.71%，可見髕上入路髓內釘固定術治療脛骨骨折安全性較高。葛洪源等[15]學者在相關研究中得出，研究組采取髕上入路髓內釘固定術治療，并發癥發病率為4.55%（2∕44），而對照組采取髕下入路髓內釘固定術治療后，并發癥發病率為18.18%（8∕44），使用髕上入路髓內釘固定術治療脛骨骨折，患者術后并發癥發生率較低這一結論，與該次課題研究所得數據具有相似性。

綜上所述，治療脛骨骨折，髕上入路髓內釘固定術的實施，其療效、安全性、患者術后膝關節功能恢復等均具備優勢性。