側臥位DAA入路和后外側入路全髖關節置換術對患者髖關節功能的影響

張子陽

徐州仁慈醫院關節外科，江蘇徐州 221000

股骨頭壞死、股骨頸骨折、骨關節炎等髖關節疾病作為臨床外科常見病，現階段均采用全髖關節置換術（total hip arthroplasty, THA）作治療方案，有助于改善患者關節疼痛問題，進而促進生活質量提高[1]。THA 有較多手術入路模式，包括直接前路、前外側入路、后外側入路等，其中后外側入路（posterolateral approach, PLA）應用頻率最高[2-3]。直接前方入路（direct anterior approach, DAA）是一種通過闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等肌間隙暴露髖關節的方法，在不切斷任何肌肉的情況下經直接肌肉間隙完成手術入路，充分滿足微創術式和術后迅速恢復的手術要求[4]。因此，近幾年來許多關節外科醫師都將DAA 入路應用于THA，但多數文獻報道DAA 是以仰臥位為主，而側臥位行THA 手術則很少見[5-6]。基于此，本次研究選取2020年3 月—2022年3 月于徐州仁慈醫院行全髖關節置換手術的患者70 例作為觀察對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院行全髖關節置換手術的患者70 例，依據隨機數表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組男21 例，女14 例；年齡59～76 歲，平均（65.36±4.37）歲；體質指數20～27 kg∕m2，平均（24.25±1.63）kg∕m2。對照組男22例，女13例；年齡58～77歲，平均（64.99±4.34）歲；體質指數21～28 kg∕m2，平均（24.31±1.67）kg∕m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合髖關節置換術相關手術指征；常規檢查提示肝腎功能正常；患者及家屬對手術及研究表示知情且同意參與。

排除標準：凝血功能異常者；骨相關腫瘤者；嚴重感染性疾病者；自身免疫系統疾病者；合并嚴重基礎疾病者。

1.3 方法

全部患者均行全麻插管，并給予低劑量的右美托咪定（國藥準字H20183219，規格：2 mL∶0.2 mg），穩定其術后煩躁譫妄狀態。

觀察組在此基礎上應用側臥位DAA 入路。具體操作方法為：麻醉完成后，協助患者取健側臥姿勢，在腋下、髖、膝、踝部位墊氣墊以防止壓傷，并在恥骨與骶骨上安裝前、后固定架，以保證患者的側位，避免在術中發生軀干前后搖晃。常規消毒患肢，手術鋪單后，從髂前上棘外側2 cm 處下方3 cm開始，對準腓骨小頭，切開8～10 cm 切口，將皮膚、皮下組織、闊筋膜層層切開，鈍性切開闊筋膜，使神經肌肉間隙暴露，并將旋股外側動脈升支進行分離和結扎。在股直肌和闊張肌間的筋膜上切開，暴露髖關節前關節囊，切除后可見股骨頸，再進行股骨頸截骨，依次取出截骨塊和股骨頭。采用牽引鉤進行防護，暴露髖臼，將盂唇和增生組織清除干凈，用髖臼銼將髖臼磨平（注意外展角和前傾角分別控制在40～45°、10～15°），磨到軟骨下出血，再用C 臂機械進行掃描，確定外展角、前傾角和髖臼深度符合標準，然后沖洗和固定髖臼、髖臼螺釘和內襯。手術助手充分向后伸、收、外旋患者患肢，將股骨側后上方關節囊取出，充分松懈股骨近端，開孔器以前傾角10～15°完成開髓，用髓腔銼控制前傾角度，逐個擴大髓腔，觀察假體的型號大小和內翻畸形問題，選用適當的球頭模型，觀察關節的穩定性，再將其植入適當尺寸的股骨側假體和球頭。成功復位后，復查患者髖關節的活動范圍和穩定情況，觀察是否有撞擊、脫位不穩等情況，確定患者活動位置滿意后，然后進行止血，最后對術區使用2 000 mL 生理鹽水完成清洗，置入1 根引流管并夾閉，等待8 h 后，稀釋1 g 氨甲環酸為20 mL 混合溶液，注射到患者關節腔中，然后切口進行逐層縫合。術后8 h 即可開放引流管，并進行負壓吸引。

對照組應用PLA 入路。具體操作方法為：麻醉完成后，協助患者取健側臥姿勢，在腋下、髖、膝、踝部位墊氣墊以防止壓傷，并在恥骨與骶骨上安裝前、后固定架，以保證患者的側位，避免在術中發生軀干前后搖晃。常規消毒患肢，手術鋪單后，以大轉子尖為圓心，作1 個10～12 cm 的圓弧切口，將皮下脂肪組織分離到闊筋膜，再略向后切開闊筋膜和闊筋膜張肌，露出臀中肌。然后用血管鉗夾住臀中肌，沿著股骨粗隆側將臀中肌前中1∕3 處進行切斷，注意需在大轉子尖端范圍區間，將股外側肌從遠端切開，直至股骨，將下肢完全旋轉后切掉關節囊，露出股骨頸部，觸碰小轉子，在小轉子上方1.0 cm 處左右位置將股骨頸截斷，暴露髖臼，將盂唇和增生組織清除干凈。用髖臼銼將髖臼磨平（注意外展角和前傾角分別控制在40～45°、10～15°），磨到軟骨下出血，再用C 臂機械進行掃描，確定外展角、前傾角和髖臼深度符合標準，然后沖洗和固定髖臼、髖臼螺釘和內襯。手術助手充分向后伸、收、外旋患者患肢，對臀中肌使用骨撬做好保護措施，開孔器以前傾角10～15°完成開髓，用髓腔銼控制前傾角度，逐個擴大髓腔，觀察假體的型號大小和內翻畸形問題，選用適當的球頭模型，觀察關節的穩定性，再將其植入適當尺寸的股骨側假體和球頭。成功復位后，復查患者髖關節的活動范圍和穩定情況，觀察是否有撞擊、脫位不穩等情況；確定患者活動位置滿意，將部分臀中肌縫在股骨粗隆側，然后進行止血，最后對術區使用2 000 mL 生理鹽水完成清洗，置入1 根引流管并夾閉，等待8 h 后，稀釋0.25 mg 氨甲環酸（國藥準字H20183507，規格：5 mL∶0.25 g）為20 mL 混合溶液，注射到患者關節腔中，然后切口進行逐層縫合。術后8 h 即可開放引流管，并進行負壓吸引。

兩組患者術后24～48 h 均持續使用預防性抗生素，并根據其疼痛情況采取鎮痛護理，同時指導患者配合勾腳股四頭肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術情況、術后疼痛和髖關節功能恢復情況。

①手術指標。包括手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間。

②髖關節功能。采取髖關節功能評分（Harris Hip Score, Harris）對患者術后15 d、1 個月、3 個月、6個月的髖關節活動能力進行評分，總分0～100 分，分值越高表明患者髖關節活動能力恢復越好。

③術后疼痛。采取視覺模擬評分法（Visual Analog Scale, VAS）對患者術后1、3、5、7 d 的疼痛程度進行評分，由患者結合個人主觀感受來標記數據，總分0～10 分，分值越高表明患者痛感越強。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組術中出血量、住院時間、切口長度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值術中出血量（mL）57.69±10.98 87.33±13.25 10.190＜0.001手術時間（min）65.63±10.76 63.58±9.34 0.851 0.398切口長度（cm）7.02±1.24 10.08±3.25 5.204＜0.001住院時間（d）11.34±2.67 15.23±3.12 5.604＜0.001

2.2 兩組患者術后不同時間髖關節功能評分比較

觀察組術后15 d、1 個月、3 個月髖關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間髖關節功能評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術后不同時間髖關節功能評分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值術后15 d 74.69±6.36 63.14±5.37 8.209＜0.001術后1 個月82.63±4.76 72.58±4.34 9.230＜0.001術后3 個月90.62±3.54 83.64±4.25 7.466＜0.001術后6 個月92.94±4.73 91.83±4.19 1.039 0.302

2.3 兩組患者術后不同時間疼痛評分比較

術后1、3、5、7 d，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間疼痛評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術后不同時間疼痛評分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值術后1 d 5.94±0.62 7.63±0.74 10.357＜0.001術后3 d 3.63±0.76 5.18±1.24 6.305＜0.001術后5 d 2.12±0.54 3.76±0.85 9.635＜0.001術后7 d 0.95±0.43 2.03±0.78 7.174＜0.001

3 討論

現階段，臨床外科對于股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖關節炎等髖關節疾病患者，均是采取THA 為首選術式，但隨著醫療設備的改良和微創理念的推廣，和術后快速康復需求等，對關節手術入路方式選擇也有了進一步研究[7-8]。DAA 入路是經神經肌間隙入路，會減小患者機體損傷，加快其術后康復進度，因此現階段在臨床得到廣泛應用[9-10]。

基于此，本次研究針對需行THA 手術治療患者，分析側臥位DDA 入路、PLA 入路在手術中的應用價值，結果顯示觀察組術中出血量、住院時間、切口長度等指標均優于對照組（P＜0.05）；觀察組術后不同時間點的Harris 評分高于對照組（P＜0.05），由此可見，側臥位DDA 獲取療效更為顯著。研究所選側臥位應用范圍更廣，相對于平臥位，此類手術側臥位僅需常規機械即可配合手術進行，無需專門手術床，更適用于基層醫院進行[11]。側臥位DDA 入路是以縫匠肌及闊筋膜張肌肌間隙作主要入路方式，無需將患者肌肉切斷，進而減輕組織損傷，降低患者術中出血量[12-13]。與此同時，側臥位DDA 入路能更好地處理患者髖臼及股骨，便于術中固定前傾及外展角，順利安裝髖關節假體，加快手術進程[14-15]。而PLA 入路需將闊筋膜張肌和部分臀中肌切開，不僅會加大患者肌肉軟組織損傷，還會擴大手術創面，增加切口滲血量，造成術后有明顯痛感，加上損傷的臀中肌和股外側不利于患者術后早期功能康復，降低其肌肉力量的同時也會限制髖關節部分功能，不利于后續健康恢復[16-17]。由此可見，側臥位DDA 入路優勢更優于PLA 入路，更適用于THA 手術。本研究中，VAS 評分比較，觀察組術后1 d（5.94±0.62）分、術后3 d（3.63±0.76）分、術后5 d（2.12±0.54）分、術后7 d（0.95±0.43）分均低于對照組（P＜0.05），說明側臥位DAA 入路進行手術可以降低患者術后的疼痛程度。在吳偉東等[18]的研究中，側臥位DAA 組術后VAS 評分中，術后1 d（4.03±0.70）分、術后3 d（3.05±0.90）分、術后5 d（2.05±0.82）分、術后1 周（1.40±0.55）分均低于PLA 組（P＜0.05），與本研究結論一致。本研究的主要局限性在于納入研究的病例數較少，且未進行遠期跟蹤隨訪，后期工作將納入更多患者進行更為全面的研究，讓更多患者受益。

綜上所述，THA 術中采取側臥位DAA 入路進行手術，整體療效相對PLA 入路更優，不僅可以減少術中出血量和縮小切口長度，還能加快其術后健康，減輕疼痛的同時可以有效提高患者髖關節功能，值得臨床上大力推廣。