腹腔鏡手術聯合GnRH-a 對卵巢子宮內膜異位囊腫患者卵巢儲備功能的影響*

王杉杉

（河南大學第一附屬醫院婦科 開封 475001）

子宮內膜異位癥（EMS）是一種婦科臨床常見病，具有較高發病率，是指具有活性的子宮內膜腺體和間質生長于子宮體之外的部位，可導致痛經、慢性盆腔疼痛等，甚至造成不孕，嚴重影響患者身心健康[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫（OEMC）是EMS 常見類型之一，多見于育齡女性[2]。目前，臨床對于OEMC 患者的治療原則為消除病灶、緩解疼痛、促進生育、避免復發，以腹腔鏡手術為主要方法，可有效切除病灶，緩解癥狀，但患者術后容易復發，且手術容易損傷卵巢及血管，影響卵巢儲備功能，不利于患者預后[3]。相關研究發現，藥物聯合手術方案可有效提高OEMC 的臨床療效，減少術后復發，調節性激素水平，提高妊娠率[4]。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）是治療EMS 患者常用藥物之一，可促進異位病灶加速壞死[5～6]。本研究從疼痛程度、性激素水平、卵巢儲備功能、妊娠及復發情況、生活質量等方面探討腹腔鏡手術聯合GnRH-a 治療OEMC 的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南大學第一附屬醫院婦科2019年8月至2021年7月收治的OEMC 患者82例，按照隨機數字表法分為兩組。對照組41 例，年齡24～37 歲，平均（31.29±2.66）歲；囊腫位置：單側、雙側分別為30 例、11 例；囊腫直徑4～8 cm，平均（5.12±0.68）cm；產次0～2 次，平均（0.82±0.29）次；體質量指數17～26 kg/m2，平均（22.18±1.97）kg/m2。研究組41 例，年齡23～39 歲，平均（31.75±2.55）歲；囊腫位置：單側、雙側分別為33 例、8 例；囊腫直徑4～9 cm，平均（5.21±0.73）cm；產次0～2 次，平均（0.85±0.32）次；體質量指數18～27 kg/m2，平均（22.53±1.86）kg/m2。兩組年齡、囊腫位置、囊腫直徑、產次及體質量指數等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經河南大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（批號：倫理字201900188 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經婦科檢查、B 超檢查、病理檢查確診為OEMC；年齡18～40 歲；自愿參與本研究，簽署知情同意書，且依從性較好；無腹腔鏡手術禁忌證。（2）排除標準：入組前3 個月內使用過激素類藥物；妊娠及哺乳期；合并惡性腫瘤及其他婦科疾病；過敏體質；既往有腹部手術史；合并嚴重臟器功能異常、內分泌系統疾病；不配合隨訪調查。

1.3 治療方法 對照組給予腹腔鏡手術治療，術前完成各項檢查及準備工作。氣管插管全麻，選擇膀胱截石位，于臍上10 mm 處作一縱切口，建立氣腹。置入腹腔鏡仔細探查腹腔、盆腔等，將粘連部分銳性分離，并游離子宮及卵巢。使用超聲刀將卵巢皮質打開，剝離囊腫，沖洗創面，出血部位采用電凝止血。檢查出血情況，確認無出血后清理腹腔，放置引流管。研究組在腹腔鏡手術基礎上聯合GnRH-a（亮丙瑞林，國藥準字H20093809）治療。于月經來潮的第1～3天皮下注射，3.75 mg/次，4 周注射1 次，共注射2次。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。疼痛等癥狀基本消失或顯著減輕，病灶消失為顯效；疼痛等癥狀有所減輕，盆腔病灶明顯縮小為有效；未達顯效、有效標準為無效。總有效為顯效例數與有效例數之和。（2）疼痛程度。分別于治療前、治療后1、3、6 個月采用疼痛評分（VAS）對兩組盆腔痛、痛經等疼痛程度進行評估，總分0～10 分，評分高則疼痛嚴重。（3）性激素水平。分別于治療前、治療后6 個月采集兩組經期第2～5 天空腹靜脈血6 ml，3500 r/min 離心10 min，收集血清，采用放射免疫法檢測雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）水平。（4）卵巢儲備功能。采用陰道超聲對兩組治療前、治療后6 個月的卵巢基質動脈血流收縮期峰值（PSV）、竇卵泡數（AFC）進行檢測，同時采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測抗苗勒氏管激素（AMH）水平。（5）生活質量。采用世衛組織制定的生活質量量表（QOL-BREF）對兩組治療前、治療后6 個月的生活質量進行評估，包括生理領域、心理狀態、社會關系及環境領域4 個方面，每個方面滿分100 分，評分越高生活質量越好。（6）妊娠及復發情況。對所有患者進行為期12 個月的隨訪調查，比較兩組妊娠及復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析數據。VAS 評分，血清E2、LH、FSH、AMH 水平，卵巢體積、竇卵泡數、生活質量QOL-BREF 各項評分等計量資料以（±s）表示，行t檢驗；臨床療效、妊娠及復發情況等計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率95.12%，高于對照組的78.05%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組治療前疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前相比較，兩組治療后1、3、6 個月的VAS 評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05。

治療后6 個月對照組研究組組別n治療前治療后1 個月治療后3 個月4141 t P 5.71±1.495.61±1.520.3010.7643.56±1.16*2.71±1.03*3.5090.0012.83±0.96*1.77±0.88*5.2120.0001.87±0.85*0.91±0.44*6.4220.000

2.3 兩組性激素水平比較 兩組治療前性激素各項指標水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前相比較，兩組治療后6 個月血清E2、LH、FSH水平均降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組性激素水平比較（±s）

表3 兩組性激素水平比較（±s）

注：與治療前相比較，P＜0.05。

FSH（IU/L）治療前治療后6 個月對照組研究組組別nE2（ng/L）治療前治療后6 個月LH（IU/L）治療前治療后6 個月4141 t P 85.65±7.4686.28±8.350.3600.72058.11±5.35*30.55±4.11*26.1580.00025.15±2.8724.83±2.750.5160.60813.77±2.19*8.74±2.01*10.8350.00015.64±2.1315.21±2.060.9290.3568.19±1.95*4.51±1.84*8.7890.000*

2.4 兩組卵巢儲備功能比較 與治療前相比較，兩組治療后6 個月AMH 水平均降低，對照組PSV 水平降低，研究組AFC 水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后6 個月，研究組PSV、AFC、AMH水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組卵巢儲備功能比較（±s）

表4 兩組卵巢儲備功能比較（±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05。

AMH（ng/ml）治療前治療后6 個月對照組研究組組別nPSV（cm/s）治療前治療后6 個月AFC（個）治療前治療后6 個月4141 t P 13.56±1.6313.29±1.670.7410.4618.55±1.15*10.05±1.43*5.2340.0004.15±1.244.24±1.180.3370.7375.28±1.32*6.19±1.29*3.1570.0024.25±1.444.36±1.250.3690.7132.06±1.02*3.49±1.06*6.2240.000

2.5 兩組生活質量比較 兩組患者治療前生活質量QOL-BREF 各項評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前相比較，兩組患者治療后6 個月生活質量QOL-BREF 各項評分均提高，且研究組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量比較（分，±s）

表5 兩組生活質量比較（分，±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05。

環境領域治療前治療后6 個月對照組研究組組別n生理領域治療前治療后6 個月心理狀態治療前治療后6 個月社會關系治療前治療后6 個月4141 t P 55.36±5.2555.89±5.350.4530.65266.47±5.84*76.51±6.43*7.4010.00057.15±5.0358.11±5.450.8290.41068.32±6.12*80.44±7.12*8.2660.00062.32±5.8562.86±6.210.4050.68670.22±6.95*81.06±7.25*6.9110.00064.25±5.8563.75±5.760.3900.69872.52±6.57*83.14±7.26*6.9450.000

2.6 兩組妊娠及復發情況比較 隨訪12 個月，研究組妊娠率高于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組妊娠及復發情況比較[例（%）]

3 討論

EMS的發病機制尚未完全明了，主要與內分泌失調、遺傳、免疫功能異常等因素有關[7]。OEMC 是EMS 常見的一種類型，在EMS發病率高達40%左右，且發病人數逐年增加，并逐漸年輕化，嚴重影響患者身心健康[8]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術逐漸成為OEMC 患者的主要治療手段，具有術中出血少、創傷小、術野清晰、恢復快等優勢，受到廣大OEMC 患者及臨床醫師的好評[9～10]。但由于OEMC 導致解剖關系異常、盆腔粘連嚴重，導致手術難度較大，術中容易損傷卵巢組織，造成卵巢儲備功能下降，甚至誘發卵巢早衰[11]。此外，EMS 經腹腔鏡手術治療后仍存在一定復發率，這可能是由于腹腔鏡手術只是將肉眼可見的病灶范圍進行清除，而殘留的病灶或微小病灶，可在卵巢激素的刺激下繼續生長增殖，進而導致復發。因此，需要在腹腔鏡手術的基礎上聯合其他方式對OEMC 患者進行治療，以增強療效，改善預后。

本研究在腹腔鏡手術的基礎上聯合GnRH-a 對OEMC 患者進行治療，結果顯示，研究組總有效率（95.12%）較對照組（78.05%）高；兩組治療后1、3、6個月的VAS 評分均降低，且研究組低于對照組；兩組治療后6 個月血清E2、LH、FSH 水平均降低，且研究組低于對照組；兩組治療后6 個月生活質量QOL-BREF 各項評分均提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。陳敏[12]研究發現，采用腹腔鏡手術聯合GnRH-a 治療OEMC，可有效降低血清E2水平，這與本研究結果基本一致。說明該聯合治療方案療效確切，可有效減輕OEMC 患者疼痛程度，調節性激素水平，提升生活質量。分析原因在于，作為天然促性腺激素釋放的同工異體，GnRH-a 可通過與GnRH 受體相結合，抑制卵巢釋放雌孕激素，進而使子宮內膜萎縮[13]。同時GnRH-a對異位病灶具有一定抑制作用，可加快異位病灶壞死，與腹腔鏡手術聯合，可有效提高異位病灶的清除率，進而提升臨床療效，改善患者生活質量[14～15]。

OEMC 患者大多為年輕女性，大部分患者需要保留生育功能，而良好的卵巢儲備功能是維持生育功能的基礎[16]。卵巢儲備功能的維持與卵巢組織的保留密切相關，但腹腔鏡手術操作過程中易損傷正常卵巢組織，導致卵巢組織被破壞，進而損害卵巢儲備功能。同時，手術過程中電凝止血等操作也會增加損傷范圍，影響卵巢血供，且生長卵泡將在剝離卵巢囊腫時被移除，進而降低卵巢儲備功能。此外，術后不可逆的機械性卵巢損傷，會導致局部繼發性缺乏，增加炎癥細胞因子的分泌，再加上盆腔手術傷口感染導致卵巢周圍組織纖維化，進一步降低卵巢儲備功能。PSV、AFC、AMH 是評價患者卵巢儲備功能的常見指標，通過檢測這些指標的變化情況，可反映機體卵巢儲備功能狀態[17]。本研究結果顯示，與治療前相比較，兩組治療后6 個月AMH 水平均降低，對照組PSV 降低，研究組AFC 升高；治療后6 個月，研究組PSV、AFC、AMH 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡手術聯合GnRH-a可有效減少對OEMC 患者卵巢儲備功能的損傷。這可能是由于腹腔鏡手術聯合GnRH-a 可導致暫時性卵巢休眠，減少子宮和盆腔的血液供應，抑制術后傷口炎癥細胞因子的分泌，有助于術后卵巢的修復，進而改善卵巢儲備功能。另外，本研究發現，研究組妊娠率（39.02%）較對照組（17.07%）高，而復發率（2.44%）較對照組（19.51%）低（P＜0.05），說明該聯合治療方案有助于改善OEMC 患者生育能力，且不易復發，有助于改善預后。

綜上所述，腹腔鏡手術聯合GnRH-a 治療OEMC 療效確切，可有效調節性激素水平，減輕疼痛，提高妊娠率，減少復發，改善生活質量，且對卵巢儲備功能的影響較小，優勢較為顯著。但由于本研究收集病例數量較少、來源單一，且未對腹腔鏡手術聯合GnRH-a 治療OEMC 的遠期預后情況進行評估。未來將開展大樣本量、多中心研究深入探討。