重復經顱磁刺激聯合強化核心肌力訓練在腦卒中后上肢功能康復中的作用

李旻瑤

（南京醫科大學第二附屬醫院康復醫學科 江蘇南京 210013）

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，具有較高的發病率、致殘率及病死率，超過50%的患者會遺留上肢功能障礙，且上肢功能障礙往往較下肢嚴重，康復難度較大，導致患者日常生活能力下降[1]。相關研究發現，中樞神經系統具有可塑性、重建性，而有效的康復訓練有助于促進神經元再生[2]。強化核心肌力訓練可有效保證軀干周圍肌群處于穩定狀態，有助于上肢功能康復[3]。作為一種新型無痛無創技術，重復經顱磁刺激（rTMS）為神經康復治療提供了新途徑，在多種疾病的康復中應用效果較好[4～5]。本研究從上肢功能、關節活動度、神經傳導速度、肌力、日常生活能力等方面，探討rTMS 聯合強化核心肌力訓練在腦卒中患者中應用的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年5月于醫院接受康復治療的腦卒中患者90 例，按隨機數字表法進行分組。對照組45 例，男26 例、女19 例；年齡47～75 歲，平均（59.66±7.24）歲；腦卒中類型：缺血性33 例、出血性12 例；平均體質量指數（24.58±2.33）kg/m2；患側：左側25 例、右側20 例；平均病程（35.78±5.11）d。研究組45 例，男28 例、女17 例；年齡49～78 歲，平均（60.38±7.54）歲；腦卒中類型：缺血性31 例、出血性14 例；平均體質量指數（24.79±2.41）kg/m2；患側：左側24 例、右側21例；平均病程（35.21±5.45）d。兩組性別、年齡、腦卒中類型、體質量指數、患側、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：倫理字202000315號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合腦卒中診斷標準[6]，且經顱腦MRI 或CT 檢查證實；年齡40～80 歲；對研究內容知情，自愿簽署知情同意書；依從性良好，可配合完成本研究；合并上肢功能障礙，生命體征穩定。（2）排除標準：合并多發性硬化等其他神經系統疾病；合并嚴重感覺功能異常及認知功能異常；病程＞3 個月；合并肘關節或肩關節脫位、上肢外傷；合并嚴重臟器功能障礙。

1.3 治療方法 兩組均給予營養神經、改善微循環等治療，并給予患肢主被動訓練、坐立平衡訓練、床旁坐站訓練等。對照組另給予強化核心肌力訓練。（1）橋式訓練。選擇仰臥位，將肩、足作為身體支點，屈膝關節90°，逐漸抬起臀部、肩部和膝關節，離開床面，當恢復良好后可將一側足部抬起并伸直。（2）軀干前屈訓練。選擇仰臥位，固定好下肢，將Bobath握手放置于頸部后方，緩慢抬起上身。（3）軀干旋轉訓練。選擇仰臥位，固定好下肢，雙手交叉放于頭部后方，抬起胸廓進行左右旋轉訓練。（4）骨盆旋轉訓練。選擇仰臥位，進行骨盆左右旋轉訓練；選擇坐位，分別進行骨盆向前后左右傾斜訓練。上述訓練每個動作重復10～15 次，每個動作維持10～15 s，動作間隔15～20 s，2 次/d。研究組在對照組基礎上采用rTMS 治療。采用北京耀洋康達醫療儀器有限公司KT-90 A 型神經肌肉電刺激儀，將線圈以“8”字形繞在非患側初級運動皮質區，刺激參數設置為：刺激頻率1 Hz，刺激強度90%，脈沖強度3 T，無間斷刺激。治療時間20 min/次，1 次/d，每周治療6 d。兩組均治療12 周。

1.4 觀察指標（1） 上肢功能。分別采用Fugl-Meyer 上肢功能量表（FMA）、Wolf 運動功能量表（WMFT）對兩組治療前、治療12 周后上肢功能進行評估。其中FMA 內容包含腕穩定性、有無反射活動、分離運動等33 個測評項目，總分0～66 分，評分高上肢功能好；WMFT 包含6 個上肢運動測評項目和9 個功能性條目，總分0～75 分，評分高上肢功能好。（2）關節活動度。采用量角器對兩組治療前、治療12 周后患側上肢腕關節背伸、肩關節外展關節活動度（AROM）進行測量，活動度大關節活動功能好。（3）神經傳導速度。采用肌電圖儀對兩組治療前、治療12 周后正中神經和尺神經的感覺神經傳導速度（SCV）、運動神經傳導速度（MCV）進行檢測。（4）肌力。采用徒手肌力量表（MMT）對兩組治療前、治療12 周后肌力進行評估，總分0～5 分，評分高肌力強。（5）日常生活能力。采用改良的Barthel 指數量表（MBI）進行評估，評分高日常生活能力好。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析數據。FMA、WMFT 評分，AROM、SCV、MCV 水平，MMT、MBI 評分以（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組上肢功能比較 兩組治療前FMA、WMFT 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后FMA、WMFT 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上肢功能比較（分，±s）

表1 兩組上肢功能比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

WMFT治療前治療12周后對照組研究組組別nFMA治療前治療12周后4545 t P 38.21±3.1637.76±3.050.6870.49445.71±4.02*52.85±4.37*8.0660.00041.32±3.5941.84±3.750.6720.50354.65±5.17*66.84±6.32*10.0150.000

2.2 兩組神經傳導速度比較 兩組治療前正中神經、尺神經SCV、MCV 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后正中神經、尺神經SCV、MCV 較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經傳導速度比較（m/s，±s）

表2 兩組神經傳導速度比較（m/s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n正中神經SCVMCV治療前治療12周后治療前治療12周后尺神經SCVMCV治療前治療12周后治療前治療12周后對照組研究組χ2 P 454538.21±2.0337.89±2.110.7330.46541.85±2.24*45.74±2.51*7.7570.00041.54±2.3641.79±2.180.5220.60344.06±2.57*47.39±2.86*5.8100.00036.69±1.8936.94±2.020.6060.54640.55±2.69*43.57±2.93*5.0930.00037.58±2.2137.89±2.33*0.6480.51941.05±2.87*44.18±2.55*5.4690.000

2.3 兩組關節活動度比較 兩組治療前腕背伸、肩外展AROM 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后腕背伸、肩外展AROM 較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關節活動度比較（°，±s）

表3 兩組關節活動度比較（°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

肩外展治療前治療12周后對照組研究組組別n腕背伸治療前治療12周后4545 t P 34.69±3.0534.92±3.130.3530.72549.18±3.29*58.77±5.18*10.4840.00061.85±5.2162.34±5.390.4380.66270.15±6.57*80.87±8.54*6.6740.000

2.4 兩組肌力、 日常生活能力比較 兩組治療前MMT、MBI 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療12 周后MMT、MBI 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肌力、日常生活能力比較（分，±s）

表4 兩組肌力、日常生活能力比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

MBI治療前 治療12 周后對照組研究組組別nMMT治療前 治療12 周后4545 t P 2.56±0.582.71±0.621.1850.2393.34±0.66*4.05±0.81*4.5580.00065.68±6.3566.45±7.110.5420.58972.65±7.65*80.54±8.24*4.7070.000

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高及人口老齡化加劇，腦卒中發病人數不斷增加，不僅給患者帶來痛苦，還給家庭及社會帶來沉重的負擔[7]。雖然腦卒中病死率不斷下降，但仍有很多患者遺留肢體功能障礙，影響肢體活動功能，降低生活質量[8]。目前，臨床多根據中樞神經系統損傷后系統內功能重組理論制定各種康復訓練方案。現代康復醫學認為，神經功能系統具有可塑性和重組性，通過康復訓練方案刺激運動及感覺神經，可誘發神經元重組再生，重建神經系統，恢復正常的肌肉運動[9～10]。但目前針對腦卒中后上肢功能障礙的康復訓練方案較多，療效不一[11]。

本研究在腦卒中患者中采用rTMS 聯合強化核心肌力訓練進行康復治療，結果顯示，兩組治療12周后FMA、WMFT 評分，腕背伸、肩外展AROM，正中神經、尺神經SCV、MCV 水平，MMT、MBI 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明rTMS 聯合強化核心肌力訓練可有效促進腦卒中患者上肢功能康復，提高肌力，改善神經傳導速度，提升日常生活能力。分析原因在于：腦卒中后上肢功能康復的關鍵在于核心肌力的提高。核心肌群是由骨盆和脊柱肌肉組成的整體，通過強化核心肌力訓練，可有效提高上肢肌肉控制能力，促進上肢功能康復[12]。同時，由于大腦神經元具有可塑性和重組性的特點，通過多次反復的強化核心肌力訓練，可有效促進神經元再生，重塑腦結構，為肢體提供穩定基礎，進而促進上肢功能康復[13]。近年來，rTMS 被廣泛應用于腦卒中患者的臨床康復治療中，顯示出良好的應用前景[14]。rTMS 的神經康復機制是基于腦中樞的可塑性，正常情況下，大腦兩側M1 區神經保持平衡，通過互相抑制維持各自的功能。當腦卒中發生后，病灶區域皮質興奮性下降，使兩側M1 區神經失衡，進而導致肢體功能障礙，這也是影響上肢功能康復的主要原因[15]。而rTMS 可有效刺激和抑制患側、健側半球皮質興奮性，使兩側M1 區神經恢復平衡，進而促進上肢功能康復[16]。rTMS 的作用機制可能與以下幾點有關：（1）rTMS可激活蛋白激酶A 和環磷腺苷效應元件結合蛋白的傳導通路，誘發細胞效應，重建神經通路。（2）rTMS 可增強大腦皮質興奮性，促進兩側M1 區神經恢復平衡。（3）rTMS 可誘發肌肉收縮，調節局部血流。（4）rTMS 可促進病灶周邊區域內源性神經干細胞增殖，改善病灶區域肽類物質和神經遞質的代謝。rTMS 聯合強化核心肌力訓練可發揮協同作用，從不同作用機制促進腦卒中后上肢功能康復。

綜上所述，rTMS 聯合強化核心肌力訓練在腦卒中患者中應用的效果確切，可有效促進上肢功能康復，提高肌力，改善神經傳導速度，提升日常生活能力，優勢較為明顯。但本研究病例來源單一、數量不多，且未對rTMS 聯合強化核心肌力訓練的遠期應用效果進行評估，期待未來臨床開展大規模研究進行深入探討。