氫嗎啡酮與舒芬太尼靜脈自控鎮痛對骨科老年患者術后鎮痛、譫妄的影響對比

張艷

（河南省商丘市柘城中醫院麻醉科 柘城 476200）

骨科手術創傷大，患者在麻醉效果逐漸消失后會伴有強烈的疼痛感。老年患者的神經與運動系統功能減退明顯，術后常并發中樞神經性并發癥。其中譫妄是老年患者術后最為常見的并發癥之一，不僅會延長患者的住院時間，還會增加住院期間的病死率[1]。國內有學者研究發現，疼痛是老年手術患者術后譫妄發生的危險因素，且與活動性疼痛相比，靜息性疼痛與譫妄發生風險的關系更為密切[2]。因此，有效術后靜脈鎮痛對緩解骨科老年手術患者疼痛程度、預防譫妄發生具有重要意義。自控靜脈鎮痛（PCIA）是目前常見的鎮痛方式，可通過計算機控制微量泵向體內靜脈注射設定劑量藥物，從而滿足患者不同時刻、不同強度的鎮痛要求。但由于鎮痛藥物的選擇不同，鎮痛的效果也存在一定差異[3]。舒芬太尼為常用鎮痛藥物，主要作用于μ 阿片受體，具有鎮痛強度高且持續時間長的優勢[4]。氫嗎啡酮為純μ阿片類受體激動劑，其鎮痛效果約為嗎啡的8～10倍，可提供有效的鎮痛鎮靜效果[5]。本研究對比氫嗎啡酮與舒芬太尼靜脈自控鎮痛在骨科老年患者中應用的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院骨科2019年4月至2021年4月收治的行手術治療的老年患者76 例，按簡單隨機化法分為兩組。A 組38 例，男23 例，女15 例；年齡65～80 歲，平均（71.36±5.83）歲；體質量指數（BMI）18.3～26.1 kg/m2，平均（22.32±1.86）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級21例；骨折部位：股骨骨折22 例，脛骨骨折16 例；骨折類型：開放性骨折19 例，閉合性骨折19 例。B 組38例，男20 例，女18 例；年齡66～87 歲，平均（71.99±4.88）歲；BMI 18.0～26.3 kg/m2，平均（22.27±1.74）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級19 例；骨折部位：股骨骨折20 例，脛骨骨折18 例；骨折類型：開放性骨折21 例，閉合性骨折17 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：接受手術治療且無禁忌證；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡≥65 歲；簽署知情同意書。（2）排除標準：既往有骨科手術史者；對本研究藥物過敏者；急診治療者；術前合并嚴重精神功能障礙無法配合治療者。

1.3 治療方法 兩組均接受手術治療。A 組在縫皮時硬膜外給予舒芬太尼注射液（國藥準字H20054172）10 μg+0.375%羅哌卡因（國藥準字H20113463）3 ml 生理鹽水稀釋后連接自控鎮痛泵。B 組給予鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準字H20120095）+3 ml 0.375%羅哌卡因連接自控鎮痛泵。兩組自控給液劑量為0.5 ml/次，給液間隔時間為15 min。

1.4 觀察指標 （1）PCIA 使用情況。記錄兩組自動進藥量、按壓次數、實際有效進藥次數。（2）鎮痛與鎮靜評分。對比兩組術后6 h、12 h、24 h 視覺模擬評分（VAS）與Ramsay 鎮靜評分。VAS 評分按照0～10 分進行評估，0 分表示無疼痛，10 分表示無法忍受的劇烈疼痛，分值低、疼痛輕。鎮靜采用Ramsay 評分進行評估，不安靜、煩躁為1 分；安靜合作為2 分；嗜睡，可聽從指令為3 分；睡眠狀態，但可喚醒為4 分；睡眠狀態，反應遲鈍，需強刺激后有反應為5 分；對刺激無反應為6 分。（3）炎癥因子水平。于術畢即刻、術后48 h 收集兩組空腹靜脈血5 ml，加入肝素鈉抗凝后室溫下靜置分層，低速離心處理取血清待檢。采用酶聯免疫吸附實驗（ELISA）檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、單核細胞趨化因子蛋白（MCP-1）、高遷移率族蛋白（HMGB-1）水平。（4）譫妄發生情況。參照《老年患者術后譫妄防治中國專家共識》[6]中相關標準進行篩查。（5）不良反應發生情況。包括嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據。PCIA 使用情況、VAS 評分、Ramsay 評分、致炎因子水平等計量資料以（±s）表示，行t檢驗；譫妄及不良反應發生率等計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCIA 使用情況對比 B 組自動進藥量、按壓次數及實際有效進藥次數均較A 組少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PCIA 使用情況對比（±s）

組別n自動進藥量（ml）實際有效進藥次數（次）A 組B 組按壓次數（次）3838 t P 58.36±3.2452.41±2.888.4610.0007.34±0.215.84±0.3025.2500.0006.21±0.155.18±0.2025.3970.000

2.2 兩組鎮痛與鎮靜評分對比 兩組術后6 h VAS、Ramsay 評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術后12 h、24 h VAS、Ramsay 評分較術后6 h 升高，但B 組低于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點VAS、Ramsay 評分對比（分，±s）

表2 兩組術后不同時間點VAS、Ramsay 評分對比（分，±s）

注：與本組術后6 h 相比，*P＜0.05。

組別nVAS評分術后6 h術后12 h術后24 h Ramsay評分術后6 h術后12 h術后24 h A 組B 組3838 t P 2.83±0.212.78±0.230.9900.3263.58±0.21*2.79±0.19*17.1960.0003.75±0.18*3.14±0.20*13.9750.0002.31±0.162.28±0.150.8430.4022.85±0.16*2.13±0.14*20.8760.0002.53±0.10*2.21±0.17*10.0020.000

2.3 兩組致炎因子水平對比 兩組術畢即刻IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術后48 h IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平較術畢即刻低，且B 組低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后致炎因子水平對比（±s）

表3 兩組治療前后致炎因子水平對比（±s）

組別nIL-6（pg/ml）術畢即刻術后48 h HMGB-1（ng/ml）術畢即刻術后48 h A 組B 組MCP-1（ng/ml）術畢即刻術后48 h 3838 t P 162.38±15.84158.64±14.781.0640.29175.84±10.72*43.58±8.67*14.4240.00024.68±3.4125.72±3.581.2970.19916.26±2.41*10.34±1.85*12.0120.00018.23±2.1818.31±2.160.1610.87310.54±1.63*4.97±0.58*19.8460.000

2.4 兩組譫妄發生情況對比 B 組術后24 h、48 h譫妄發生率（5.26%、2.63%） 較A 組（21.05%、18.42%）低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后24 h、48 h 譫妄發生情況對比[例（%）]

2.5 兩組不良反應發生情況對比 B 組不良反應發生率（5.26%）與A 組（18.42%）相比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況對比[例（%）]

3 討論

老年患者由于合并諸多疾病且存在骨質疏松，在受到直接、間接性暴力或積累性勞損后可發生嚴重的骨折，需及時采取手術治療。部分老年患者因機體與多臟器功能衰退，在接受麻醉與手術時耐受性較差，增加了圍術期風險[7]。此外，由于骨膜內的神經及血管較為豐富，其疼痛的敏感程度比臟器更為敏感，故術后有效的鎮痛意義重大。有研究報道，老年骨折患者術后譫妄的發生率相對較高，且高齡與術后疼痛程度均是影響譫妄發生的高危因素[8]。因此，給予骨科老年手術患者合理有效的鎮痛對降低譫妄的發生率、緩解疼痛程度具有重要意義。

臨床對于骨科手術多采用硬膜外或腰硬聯合麻醉，而術后給予靜脈自控鎮痛是緩解患者疼痛程度的首選方案。靜脈自控鎮痛是在醫師設置范圍內，由患者根據自身需求進行給藥，從而緩解疼痛程度[9]。目前，臨床多采用阿片類及芬太尼類藥物進行術后鎮痛，通過對激動阿片μ 受體產生作用而發揮強效的鎮痛效果[10]。本研究結果顯示，B 組自動進藥量、按壓次數及實際有效進藥次數均較A 組少，且B 組術后12 h 與24 h 的VAS、Ramsay 評分低于A 組，提示氫嗎啡酮靜脈自控鎮痛應用于骨科老年患者術后可提高鎮痛、鎮靜效果。分析原因可能是，舒芬太尼為高效阿片受體激動劑，經靜脈給藥后血流動力學相對穩定，能夠迅速興奮μ 受體達到藥物峰值。但由于代謝相對較快，在停藥后鎮痛的效果可能消退較快，從而出現急性疼痛[11]。而氫嗎啡酮為臨床應用較為廣泛的強效麻醉鎮痛藥物，其擁有與嗎啡相似的作用機制，可作用于μ 受體且對δ 受體也可起到一定激動作用。另外，氫嗎啡酮具有親脂性，通過血腦屏障相對容易，且易與血漿蛋白相結合，持續作用時間相對較長，保證了長期鎮痛效果[12]。

手術的創傷與術后疼痛可增加機體的應激反應，直接增加全身炎癥反應水平。而炎癥介質大量釋放后可進一步增加疼痛感覺神經纖維的敏感性，降低疼痛閾值，從而形成惡性循環[13]。IL-6 為促炎因子，在誘導中性粒細胞聚集并擴大炎癥反應上具有重要意義；MCP-1 與HMGB-1 是新型促炎因子，在機體炎癥反應發生后合成增加并迅速釋放進入血液，與炎癥程度呈正相關[14]。本研究結果顯示，兩組術后48 h IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平比術畢即刻低，且B 組低于A 組，提示與舒芬太尼相比，氫嗎啡酮靜脈自控鎮痛可降低骨科老年手術患者的致炎因子水平，這可能也是其發揮鎮痛效果的作用機制之一。羅良英等[15]采用氫嗎啡酮聯合羅哌卡因對骨折患者進行鎮痛干預發現，氫嗎啡酮可有效緩解患者的疼痛程度，抑制全身炎癥與應激反應，這與本研究結果近似。本研究結果還發現，B 組術后24 h 與48 h 的譫妄發生率較A 組低，而兩組不良反應發生率對比無顯著性差異，這可能與鹽酸氫嗎啡酮減少了阿片類藥物的使用劑量，從而降低譫妄的發生風險有關。

綜上所述，相比舒芬太尼，氫嗎啡酮泵入靜脈自控鎮痛應用于骨科老年患者術后鎮痛、鎮靜效果更明顯，可降低致炎因子水平，減少術后譫妄的發生。