手術(shù)與非手術(shù)治療對橈骨遠端骨折患者關(guān)節(jié)功能的影響

林開國 黃焰冰 何劍峰

（福建省莆田市仙游縣總醫(yī)院骨科 仙游 351200）

橈骨遠端骨折（DRF）發(fā)病率較高，占全部骨折的6%～15%，常累及腕關(guān)節(jié)，降低患者腕關(guān)節(jié)功能[1]。DRF 不僅改變橈骨遠端關(guān)節(jié)面角度，還可導致橈骨背側(cè)肌腱出現(xiàn)扭曲，造成腕關(guān)節(jié)活動受限。DRF 若不能很好復位，可誘發(fā)肌腱扭曲、橈骨畸形、腕管綜合征、橈關(guān)節(jié)脫位等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，臨床對于DRF 患者的治療以手術(shù)（切開復位內(nèi)固定術(shù)）與非手術(shù)（手法復位石膏外固定）治療為主，非手術(shù)治療操作簡便，醫(yī)療費用較低，而手術(shù)可獲得良好的解剖復位，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復[3～4]。但目前對于手術(shù)與非手術(shù)治療DRF 的臨床療效尚存爭議，有學者認為手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費用高；而有研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療復位效果一般，容易導致骨折愈合不良[5～6]。鑒于此，本研究探討手術(shù)（掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)）與非手術(shù)（手法復位石膏外固定）治療對DRF 患者關(guān)節(jié)功能的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取仙游縣總醫(yī)院骨科2020年7月至2022年2月收治的DRF 患者80 例，按照隨機數(shù)字表法進行分組。對照組40 例，男、女分別為23例、17 例；年齡33～74 歲，平均（51.72±6.33）歲；骨折原因：交通事故、高空墜落、摔倒、其他原因分別為20 例、11 例、7 例、2 例；AO 骨折分型：A 型、B 型、C型分別為11 例、14 例、15 例；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)分別為19 例、21 例。研究組40 例，男、女分別為23 例、17 例；年齡35～76 歲，平均（52.35±7.12）歲；骨折原因：交通事故、高空墜落、摔倒、其他原因分別為22例、12 例、5 例、1 例；AO 骨折分型：A 型、B 型、C 型分別為12 例、15 例、13 例；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)分別為18 例、22 例。兩組年齡、性別、AO 骨折分型、骨折原因及患側(cè)等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)仙游縣總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：倫理字202000171 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合DRF 診斷標準[7]，且經(jīng)相關(guān)影像學檢查明確；自愿參與本研究，簽署知情同意書；年齡30～80 歲；單側(cè)新鮮閉合性骨折。（2）排除標準：依從性差，不配合隨訪研究；存在手術(shù)治療禁忌證；合并神經(jīng)及血管損傷；合并其他嚴重疾病；合并凝血功能障礙及嚴重精神疾病。1.3 治療方法 對照組采用手法復位石膏外固定治療：采用注射針浸潤骨折部位皮膚，刺入深處至骨折部位血腫內(nèi)，將暗紅色血液抽出，將5 ml 的2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H11020322）緩慢注入血腫內(nèi)進行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后進行手法復位，采用X 線片對復位效果進行評估，復位滿意后采用前臂石膏托固定。1 周后再采用X 線片對復位效果進行評估，若出現(xiàn)骨折移位則再行手法復位。4～6 周時復查X 線片，若骨痂形成將石膏拆除，并指導患者進行康復訓練。研究組采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選擇仰臥位，取橈骨遠端掌側(cè)入路，從腕屈肌腱進入，將旋前方肌顯露出來，沿橈骨掌側(cè)面進行骨膜下剝離；充分顯露橈骨遠端和關(guān)節(jié)面，在直視狀態(tài)下進行手法復位，撬撥壓縮塌陷的骨塊，保證關(guān)節(jié)面平整。對于骨缺失嚴重者視情況選擇人工骨植骨。復位滿意后根據(jù)骨折情況選擇L 形或T 形鋼板置入，保持遠端距離橈骨關(guān)節(jié)面10～20 mm，橫向釘只穿透掌側(cè)皮質(zhì)。將螺釘擰入，于C 臂機透視下對復位情況進行確認，復位良好后，沖洗切口，并修復關(guān)節(jié)囊和旋前方肌，放置細引流管。術(shù)后指導患者進行康復訓練。

領(lǐng)舞者力戰(zhàn)四虎，力不從心，一招“夜戰(zhàn)八方”，向北沖出包圍圈，四名斗虎英雄由北向南踏鼓點一起翻跟頭沖進包圍圈，面對四虎分四個方位，踏鼓點一起做“二虎小架”拳術(shù)套路，四虎見人多，便踏鼓點按逆時針繞場，伺機進攻，繞場一周后回到原位，面對四個斗虎英雄，雙方準備戰(zhàn)斗。

1.4 觀察指標 （1）骨折愈合及住院時間。骨折愈合判斷標準：癥狀消失，影像學檢查顯示骨折部位形成連續(xù)性骨痂，解除外固定后上肢可平舉1 kg 重物60 s。（2）疼痛程度。采用疼痛評分（VAS）對兩組治療前，治療后1 個月、2 個月的疼痛程度進行評估，評分高則疼痛嚴重。（3）骨折恢復情況。分別于治療前、治療后6 個月采用X 線對兩組尺偏角、橈骨縮短長度及掌傾角進行測量。（4）關(guān)節(jié)功能。分別于治療前、治療后6 個月采用腕關(guān)節(jié)功能評分（Cooney）對兩組腕關(guān)節(jié)功能進行評估，內(nèi)容包含活動范圍、功能、握力等5 個維度，評分高表示腕關(guān)節(jié)功能好。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包含腕管綜合征、骨折畸形愈合、切口感染、尺神經(jīng)受損等。

行洪能力復核可分為堤壩超高復核和行洪水位與流量兩部分。防洪工程建設(shè)具有年度跨度大、工程較為分散、氣候條件和河段條件差別較大，這就要求對堤壩超高進行復核。并且，各斷面的警戒水位、警戒流量、保證水位、保證流量等，都需進行復核，以保證施工安全的實施［10］。

2 結(jié)果

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組治療前VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后1 個月、2 個月VAS 評分均較治療前下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學以后（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組骨折愈合及住院時間比較（±s）

表1 兩組骨折愈合及住院時間比較（±s）

組別n骨折愈合時間（月）住院時間（d）對照組研究組4040 t P 4.02±1.143.88±1.030.5760.56611.89±2.1411.43±1.651.0770.285

2.1 兩組骨折愈合及住院時間比較 兩組骨折愈合及住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n治療前治療后1 個月 治療后2 個月對照組研究組4040 t P 6.02±1.526.16±1.610.4000.6903.15±1.36*2.85±0.79*1.2060.2311.34±0.66*1.15±0.74*1.2120.229

在兵團工會干部的“親戚”中，有一戶不同尋常的親戚。那就是工會干部王霞的“親戚”麥合木提·麥合蘇提家。麥合木提·麥合蘇提的姐姐、姐夫相繼去世，留下來兩個孩子，姐姐是在生下第二個孩子時去世的，當時大孩子三歲，第二年姐夫也相繼去世。目前兩個孩子由其母親代撫養(yǎng)，其母親身體不好，麥合木提·麥合蘇提每年用他微薄的收入除了照顧自己家庭還要接濟姐姐的兩個孩子。

本研究使用多種實驗動物模型綜合評價注射用雷貝拉唑鈉的藥理學作用。胃潰瘍模型有多種，目前比較常用的大鼠胃潰瘍模型主要有應激性潰瘍（水浸應激模型）、化學因素型胃潰瘍模型（吲哚美辛法、醋酸性）及幽門結(jié)扎型大鼠胃潰瘍模型等，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)技術(shù)也應用到潰瘍模型制備的領(lǐng)域中，如基因敲除技術(shù)、蛋白缺失技術(shù)等［11］。

2.3 兩組骨折恢復情況比較 兩組治療前尺偏角、橈骨縮短長度及掌傾角相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后6 個月尺偏角、掌傾角均較治療前上升，且研究組高于對照組（P＜0.05）；橈骨縮短長度較治療前減小，且研究組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨折恢復情況比較（±s）

表3 兩組骨折恢復情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05。

掌傾角（°）治療前治療后6 個月對照組研究組組別n尺偏角（°）治療前治療后6 個月橈骨縮短長度（mm）治療前治療后6 個月4040 t P-5.63±2.14-5.89±2.110.5470.58612.85±2.32*19.65±2.74*11.9790.0005.87±2.155.61±2.060.5520.5822.28±1.11*0.26±0.15*11.4060.000-19.69±3.16-19.06±3.440.8530.396-1.98±1.52*6.85±2.12*21.3360.000*

2.4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組治療前Cooney 各維度評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后6 個月Cooney 各維度評分均較治療前上升，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（骨折愈合與住院時間、VAS 評分、尺偏角、橈骨縮短長度、掌傾角、Cooney 各維度評分等）以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥）用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

握力治療前治療后6 個月對照組研究組組別n活動范圍治療前治療后6 個月功能治療前治療后6 個月4040 t P 8.69±1.869.03±2.030.7810.43715.85±2.13*18.36±2.24*5.1360.0007.85±1.658.12±1.870.6850.49613.54±2.33*17.58±2.48*7.5090.0006.58±1.556.91±1.630.9280.35615.68±2.03*18.95±2.21*6.8920.000屈曲/伸展活動度治療前治療后6 個月對照組研究組組別n疼痛治療前治療后6 個月4040 t P 10.32±1.7810.71±1.850.9610.34014.85±2.04*17.63±2.74*5.1470.0008.85±1.679.06±1.880.5280.59916.32±1.11*18.25±2.15*5.0450.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）與對照組（5.00%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

DRF 主要是指發(fā)生于距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面30 mm 之內(nèi)的骨折，該位置由于是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，解剖基礎(chǔ)相對薄弱，故在遭受外力時容易出現(xiàn)骨折[8]。DRF 多見于中年人群，這是由于該類人群存在骨骼強度下降或合并骨質(zhì)疏松。近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，我國DRF 發(fā)病人數(shù)不斷增加[9]。DRF可在不同程度上對患者腕關(guān)節(jié)生物力學體系造成損害，導致腕關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量[10]。因此，有效治療DRF 并恢復腕關(guān)節(jié)功能，對于提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。

現(xiàn)階段，臨床主要通過手術(shù)（切開復位內(nèi)固定術(shù)）與非手術(shù)（手法復位石膏外固定）治療DRF，其中手法復位石膏外固定較為常見，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，但固定效果一般，部分患者骨折愈合較慢，甚至出現(xiàn)骨折畸形愈合等[11～12]。切開復位內(nèi)固定術(shù)治療DRF 可有效使骨折端達到解剖復位，且固定效果好，但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷，且治療費用較高[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組骨折愈合及住院時間，治療后VAS 評分與對照組相當（P＞0.05）；治療后研究組橈骨縮短長度低于對照組，而尺偏角、掌傾角、Cooney 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與常子強等[14]的研究結(jié)果基本相符。提示兩種治療方式均可取得較好效果，但掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效促進DRF 患者關(guān)節(jié)功能恢復。分析原因與掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點有關(guān)：（1）選擇掌側(cè)入路具有骨質(zhì)破壞小、解剖層次清晰、復位標志明顯等優(yōu)點，且掌側(cè)的骨床比較平坦，可為安放鋼板提供良好條件；（2）鋼板和螺釘鎖定后形成一個力學支架結(jié)構(gòu)，可有效提升穩(wěn)定性，防治骨折再移位及關(guān)節(jié)面高度丟失，有助于促進骨折愈合；（3）掌側(cè)入路骨表面覆蓋物較多，可有效減少鋼板和肌腱、神經(jīng)間的接觸，有助于避免肌腱斷裂及肌腱炎的發(fā)生；（4）鋼板在安放時無須與骨折處緊密相貼，充分減少對骨膜的損傷，保證了骨折端的供血；（5）避免對掌側(cè)韌帶等造成損傷，且橈骨遠端掌側(cè)作為張力側(cè)，可有效保證鋼板的牢固性和穩(wěn)定性[15～17]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%） 與對照組（5.00%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明手法復位石膏外固定和掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療DRF的并發(fā)癥均處于較低水平，不會影響康復進程。

綜上所述，手術(shù)與非手術(shù)治療DRF 均可取得良好療效，但與手法復位石膏外固定治療相比，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效促進DRF 患者關(guān)節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥較少。