腹部超聲檢測卵巢體積聯合AMH 評估卵巢儲備功能的價值

張孝平 黃金成

（福建省南平市光澤縣醫院 南平 354100）

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成成熟可受精卵母細胞的能力，可反映女性生育能力[1]。卵巢皮質區內卵母細胞質量降低或可募集卵泡數量減少即為卵巢儲備功能減退，可進一步導致女性生殖潛力降低和基礎性激素缺乏，其在＜20歲、20～30 歲、30～40 歲女性中的發生率分別為1/10000、1/1000、1/100[2～3]。不同于卵巢早衰或更年期，卵巢儲備功能減退患者無明顯臨床體征、癥狀，可能僅表現為不孕癥，早期診斷困難。目前，臨床針對卵巢儲備功能減退的診斷尚無統一標準，多通過竇卵泡計數（Antral Follicle Count, AFC）、卵泡刺激素（Follicle Stimulation Hormone,FSH）、年齡等手段評估[4]。但由于卵巢儲備功能減退患者個體差異大，且易受諸多因素影響，因此臨床應積極探討一種聯合診斷方式以提升早期防治效果。經腹部超聲具有易重復操作、操作方便等優勢，廣泛用于婦科疾病的檢查中，可清晰顯示卵巢整體狀態及卵巢與子宮的關系[5]。抗苗勒氏管激素（Anti-Müllerian Hormone,AMH）屬于轉化生長因子β 超家族成員，由竇前與竇狀卵泡顆粒細胞與次級卵泡產生，在早衰與卵巢低反應女性中水平較低[6]。本研究分析腹部超聲檢測卵巢體積（Ovarian Volume, OV）聯合血清AMH水平在卵巢儲備功能中的評估價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年6月于福建省南平市光澤縣醫院接受孕前檢查的120 例女性，年齡21～40 歲，平均（27.33±4.98）歲；體質量指數18.5～27.6 kg/m2，平均（22.43±1.65）kg/m2；孕次0～3 次，平均（0.94±0.23）次；初潮年齡10～16歲，平均（13.44±1.85）歲。本研究經福建省南平市光澤縣醫院醫學倫理委員會審查批準（批號：福建省南平市光澤縣醫院倫理字201900315 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：年齡20～40 歲；自愿簽署知情同意書；月經正常；精神狀態良好；可配合腹部彩超檢查。（2）排除標準：泌尿生殖系統感染未控制；近期接受性激素類藥物、抗感染、抗生素等藥物治療；伴有多囊卵巢綜合征、盆腔炎、盆腔積液、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等疾病；伴有凝血功能障礙；超聲顯示卵巢不清、高反應；雙側卵巢或單側卵巢切除引起的卵巢功能早衰；合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病；伴有抑郁、精神障礙等疾病；卵巢切除；合并高雄激素血癥；伴有先天性生殖系統疾病；原發性閉經；宮腔術后所致粘連。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 參考第8 版《婦產科學》[7]中相關標準判斷卵巢儲備功能是否良好：（1）基礎卵泡刺激素（bFSH）＞10 U/L；（2）bFSH/LH＞3；（3）早卵泡期FSH 水平正常，但基礎雌二醇（E2）值＞60～80 pg/ml。若符合上述3 條中任一一條則視為卵巢儲備功能減退，將卵巢儲備功能減退者納入減退組，其余納入正常組。

1.3.2 腹部超聲檢測OV 儀器選用AlokaSSD-650型超聲系統（日本阿洛卡），經腹部探頭頻率為3.5 MHz，所有入選者腹部超聲檢查時間為早卵泡期（月經干凈后3～7 d）。檢查具體步驟：膀胱充盈，取仰臥位，經腹超聲測定卵巢最外限的長（L）、寬（W）、高（H）三徑線，應用橢圓計算公式（L×H×W×0.523）計算出OV。

1.3.3 AMH 與性激素水平 于月經來潮第3～4 天采集所有受檢者晨起3 ml 外周靜脈血，并置于無菌試管中。在Thermo ScientificTMSorvall ST4 Plus 型離心機（上海輔澤商貿有限公司）上離心10 min（離心率為3000 r/min，離心半徑為6 cm），取上層血清放于MDF-DU502VXL-PC 型號的-86℃超低溫冰箱（普和希健康醫療器械<上海>有限公司）中待測。通過化學發光法（試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司）測定血清黃體生成素（LH）、FSH、泌乳素（PRL）、孕酮（P）與雌二醇（E2）水平，儀器選用DXI800 型全自動化學發光儀（美國貝克曼庫爾特公司）。利用固相夾心法、酶聯免疫吸附法（試劑盒購自麒盟<上海>生物醫學有限公司）測定AMH 水平，酶標儀購自美谷分子儀器（上海）有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒與儀器說明書操作規則執行。

1.4 觀察指標 對比兩組一般資料、OV、AMH 及性激素水平；通過Pearson 相關性，分析OV、AMH水平與性激素水平相關性；線性回歸分析OV、AMH、LH、FSH、E2水平與卵巢儲備功能減退發生的關系；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析OV、AMH 及兩者聯合評估卵巢儲備功能的價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件分析研究數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 分析指標間相關性；線性回歸分析指標與卵巢儲備功能減退發生的關系；ROC 曲線分析預評估值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 減退組年齡、體質量指數、孕次、初潮年齡與正常組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

初潮年齡（歲）正常組減退組組別n年齡（歲）體質量指數（kg/m2）孕次（次）8535 t P 27.58±5.5127.19±4.980.3620.71822.25±1.3922.84±1.711.9730.0510.93±0.280.96±0.250.5500.58413.65±1.9813.49±1.750.4160.678

2.2 兩組OV 與AMH 對比 減退組OV、AMH 水平均低于正常組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組OV 與AMH 對比（±s）

表2 兩組OV 與AMH 對比（±s）

組別nOV（cm3）AMH（ng/ml）正常組減退組8535 t P 5.27±1.113.83±1.076.5260.0003.15±0.742.18±0.716.6030.000

2.3 兩組性激素水平對比 減退組LH、FSH 與E2水平均高于正常組（P＜0.05）；減退組PRL、P 水平與正常組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組性激素水平對比（±s）

表3 兩組性激素水平對比（±s）

組別nLH（U/L）FSH（U/L）E2（pmol/L）PRL（nmol/L）P（nmol/L）正常組減退組8535 t P 4.69±0.998.03±1.3614.9750.0007.46±1.4012.96±1.8517.7340.000126.62±18.90144.91±25.174.3570.0000.56±0.350.58±0.340.2870.7751.36±0.741.46±0.720.6780.499

2.4 OV、AMH 與性激素水平相關性分析 Pearson相關性結果顯示，OV、AMH 與LH、FSH、E2水平均呈負相關（r＜0，P＜0.05）。見表4。

表4 OV、AMH 與性激素水平相關性分析

2.5 卵巢儲備功能的影響因素線性回歸分析 線性回歸分析顯示，OV、AMH、LH、FSH、E2水平均與卵巢儲備功能減退的發生相關（P＜0.05）。見表5。

表5 卵巢儲備功能的影響因素線性回歸分析

2.6 OV、AMH 及兩者聯合評估卵巢儲備功能的價值分析 將OV、AMH 及兩者聯合作為檢驗變量，將卵巢儲備功能作為狀態變量（0=卵巢儲備功能正常，1=卵巢儲備功能減退），繪制ROC 曲線發現，OV、AMH 及兩者聯合評估卵巢儲備功能的曲線下面積（AUC）分別為0.825（95%CI：0.742～0.909）、0.834（95%CI：0.754～0.914）、0.905（95%CI：0.851～0.958）。見圖1、表6。

圖1 OV、AMH 及兩者聯合預測卵巢儲備功能的ROC 圖

表6 OV、AMH 及兩者聯合評估卵巢儲備功能的價值分析

3 討論

卵巢儲備功能由卵巢卵泡質量、卵泡數量決定，當卵母細胞質量降低或可募集卵泡數量減少時，機體內分泌紊亂，潛在生殖能力減弱，初期可誘發卵巢儲備功能減退，病情逐漸加重后可引起卵巢早衰或不孕[8～9]。由于女性生殖細胞無法再生，卵巢儲備消耗具有不可逆性，因此準確評估不孕女性尤其是有生育需求的年輕女性卵巢功能具有重要意義[10]。

超聲可直觀顯示卵巢形態學變化與卵巢血流灌注情況，且具有操作簡單、速度快等優勢。毛書霞等[5]利用陰道超聲監測卵巢儲備功能減低患者治療前后的OV 變化，結果發現，治療后患者OV 明顯增大，提示超聲檢測OV 可反映卵巢儲備功能減低患者的治療療效。汪華等[11]研究針對卵巢儲備功能下降、卵巢早衰及卵巢儲備功能正常的女性患者實施陰道三維能量多普勒超聲成像，結果發現，OV 診斷卵巢儲備功能下降的AUC 為0.933，靈敏度為1.00，特異度為0.52。上述研究均證實，陰道超聲在診斷卵巢儲備功能中具有較高的效能。本研究結果顯示，減退組OV 低于正常組，且當OV 為4.215 cm3值時，其評估卵巢儲備功能的效能最高，對應AUC 為0.825、靈敏度為0.76、特異度為0.645、約登指數為0.410，證實腹部超聲檢測OV 同樣可診斷女性患者的卵巢儲備功能。原因可能在于：卵巢儲備功能減退患者的卵巢間質部出現纖維化，卵巢皮質不斷變薄，致使OV 隨之縮小。但需注意的是，OV 存在個體差異，易受儀器、操作技術等因素影響，因此仍需探討一種診斷效能更高的聯合方案。

AMH 屬于糖蛋白二聚體，由小竇卵泡、竇前卵泡顆粒細胞分泌，可誘導苗勒氏管退化，多作為反映卵泡池中生育卵泡水平的指標[12]。臨床研究發現，血清AMH 水平隨女性年齡上升而增高，高峰期為女性青春期，成年后AMH 分泌保持穩定水平，但絕經后幾乎檢測不到[13]。AMH 與LH、FSH 等基礎性激素相比更利于直接反映原始卵泡儲備能力，且受下丘腦-垂體-性腺軸的調控不明顯，隨月經周期波動小。Tang 等[14]研究納入124 例腹腔鏡子宮內膜瘤切除術患者，結果發現，卵巢儲備功能減退組、卵巢早衰組患者血清AMH 水平比術前降低，且AMH 對術后卵巢儲備功能異常的診斷價值為0.866（95%CI：0.801～0.923）。Tal 等[15]在一項回顧性分析中報道，血清AMH 水平與卵巢儲備功能減退患者的累積活產率高度相關，且是累積活產率的獨立預測因素（OR：1.39，95%CI：1.18～1.64）。本研究結果發現，減退組AMH 水平低于正常組，且AMH 評估卵巢儲備功能的AUC 為0.825，與上述研究結論相似，證實AMH水平與卵巢儲備功能密切相關，臨床應密切監測血清AMH 水平，以預防卵巢儲備功能減退發生。

本研究結果顯示，減退組LH、FSH 與E2水平均高于正常組，推測原因可能與卵泡數目降低相關，卵泡數目減少會解除抑制素對FSH 抑制，減弱FSH敏感性，致使FSH、LH 水平升高；E2由生長期卵泡分泌，FSH 水平上升會促使原始卵泡生長，因此E2水平隨之上升；此外，在卵巢功能衰退過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸的性激素反饋機制負反饋作用減弱，因此造成FSH、LH 水平上升[16]。本研究線性回歸分析顯示，OV、AMH、LH、FSH、E2水平均與卵巢儲備功能減退的發生相關，且經Pearson 相關性檢驗發現，OV、AMH 與LH、FSH、E2水平呈負相關，可見OV、AMH、性激素水平與卵巢儲備功能減退的發生有關，且OV、AMH 與性激素水平密切相關。本研究進一步繪制ROC 曲線發現，OV、AMH 及兩者聯合評估卵巢儲備功能減退的AUC 分別為0.825（95%CI：0.742～0.909）、0.834（95%CI：0.754～0.914）、0.905（95%CI：0.851～0.958），可見OV、AMH 在評估卵巢儲備功能減退中均具有一定價值，且聯合時的評估價值最高，這可能是因卵泡質量與耗竭受諸多因素（如免疫、年齡、環境、醫源性、遺傳等）影響，加之卵泡功能變化復雜多樣，患者個體化差異大，因此OV、AMH 單獨檢測時易受上述因素影響而降低評估效果，而兩者聯合時可取長補短、減少因素影響。

綜上所述，腹部超聲檢測OV 聯合血清AMH水平有助于評估孕前檢查女性的卵巢儲備功能，且與性激素水平密切相關。但本研究尚存在一定不足，如樣本量少、病例來源單一；未分析OV 與血清AMH 水平相關性；隨訪時間短，未分析OV、血清AMH 水平對卵巢儲備功能減退患者治療后卵巢恢復程度的預測價值，因此日后仍需進一步探索。