乳腺癌治療藥物的臨床應用
——2022版新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則系列（三）

中華人民共和國國家衛生健康委員會

1 曲妥珠單抗（trastuzumab）

劑型：注射劑；規格：440mg（20ml）/瓶；適應癥：①復發或轉移性乳腺癌：本品適用于HER2陽性轉移性乳腺癌，單藥或與拉帕替尼等酪氨酸激酶抑制劑聯合或與內分泌治療藥物（激素受體陽性、HER2陽性乳腺癌等）聯合用于已接受過多個化療方案的轉移性乳腺癌；與帕妥珠單抗和紫杉醇或多西他賽等化療藥物聯合，用于未接受化療的轉移性乳腺癌患者。②乳腺癌輔助治療：本品適用于腫瘤直徑>0.5cm 的HER2陽性可手術乳腺癌的輔助治療；對腫瘤直徑<0.5cm 浸潤性乳腺癌，需結合其他因素考慮是否使用。曲妥珠單抗一般不與蒽環類藥物聯合使用，但可序貫使用；可與紫杉類及其他（環磷酰胺、卡鉑等）化療藥物聯合使用，可與放療、輔助內分泌治療同時使用。③乳腺癌新輔助治療：與化療聯合進行新輔助治療，用于局部晚期（包括炎性）的HER2陽性乳腺癌。術后繼續使用曲妥珠單抗總療程為1 年。

合理用藥要點：

（1）在接受曲妥珠單抗治療前，應在有資質的病理實驗室進行HER2檢測，HER2陽性患者方可應用曲妥珠單抗治療。

（2）與蒽環類藥物同期應用須慎重，可能增加心臟毒性，嚴重者會發生心力衰竭，建議序貫使用或分別使用。

（3）臨床實踐中對既往史、體格檢查、心電圖、超聲心電圖左［心］室射血分數（LVEF）基線評估后，再開始應用曲妥珠單抗，使用期間應每3 個月監測LVEF。若患者有無癥狀性心功能不全，監測頻率應更高。出現下列情況時：治療中若出現LVEF<50%或低于治療前16%以上，應暫停治療，并跟蹤監測LVEF 動態變化，直至恢復到50%以上方可繼續用藥。LVEF 持續下降（>8 周），或3次以上因心臟毒性而停止曲妥珠單抗治療，應永久停用曲妥珠單抗。

（4）多項臨床研究證實，HER2陽性轉移性乳腺癌患者，在其他化療藥物或內分泌藥物治療時，聯合曲妥珠單抗可進一步增加臨床獲益。

（5）每周給藥方案初始負荷劑量：建議本品初始負荷量為4mg/kg，每周1 次，靜脈輸注90min以上；維持劑量：建議本品用量為2mg/kg，每周1 次，如初始負荷量可耐受，則此劑量可靜脈輸注30min。3 周給藥方案初始負荷劑量為8mg/kg，隨后6mg/kg每3 周1 次。且重復6mg/kg 每3 周1 次時輸注時間約為90min。如果患者在首次輸注時耐受性良好，后續輸注時間可改為30min。配制后的溶液稀釋于250ml 0.9%氯化鈉溶液中，不可使用5%葡萄糖溶液（可使蛋白質聚集）。

（6）療程：乳腺癌患者術后使用曲妥珠單抗輔助治療時間為1 年，不建議延長治療時間。復發或轉移患者治療至疾病進展或出現不可耐受的毒性，聯合治療有效后可使用曲妥珠單抗維持治療。

2 恩美曲妥珠單抗（trastuzumab emtansine）

劑型：注射劑；規格：100mg/瓶、160mg/瓶；適應癥：①乳腺癌輔助治療：單藥適用于接受紫杉類聯合曲妥珠單抗為基礎的新輔助治療后，仍殘存侵襲性病灶的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。②轉移性乳腺癌治療：單藥適用于接受紫杉類和曲妥珠單抗治療的HER2陽性、不可切除局部晚期或轉移性乳腺癌患者。且患者應具備以下任一情形：既往接受過針對局部晚期或轉移性乳腺癌的治療，或在輔助治療期間或完成輔助治療后6 個月內出現疾病復發。

合理用藥要點：

（1）恩美曲妥珠單抗與曲妥珠單抗為不同藥物，禁止在臨床應用中進行替換。

（2）接受恩美曲妥珠單抗輔助治療的患者應符合以下要求：①應在有資質的病理實驗室通過HER2檢測確認為HER2陽性。②完成以曲妥珠單抗和紫杉類為基礎的新輔助治療方案。③新輔助治療后的病理評估結果未能達到病理學完全緩解（pCR）。pCR 定義為乳腺原發灶無浸潤性癌且區域淋巴結陰性，即ypT0/Tis ypN0。新輔助治療后僅殘余乳腺脈管內腫瘤或僅淋巴結內殘余ITC 均不能診斷pCR。

（3）恩美曲妥珠單抗推薦劑量為3.6mg/kg，每3 周1 次（21 天為1 個周期），靜脈輸注。早期乳腺癌患者應接受共14 個周期的治療，除非疾病進展或出現不可耐受的毒性。晚期乳腺癌應持續接受治療，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。發生不良反應時應根據說明書及時調整劑量，劑量降低方案如表1 所示。降低劑量后，不應再增加恩美曲妥珠單抗劑量。

表1 恩美曲妥珠單抗劑量降低方案

（4）臨床實踐中對既往史、體格檢查、心電圖、超聲心電圖LVEF 基線評估后，再開始應用恩美曲妥珠單抗，使用期間應每3 個月監測LVEF。若患者有無癥狀性心功能不全，監測頻率應更高。出現下列情況時：①LVEF<45%應暫停治療，3 周內重復評估LVEF。如果確認LVEF<45%，應終止治療。②LVEF 為45%至<50%，且相對基線下降≥10%，應暫停治療，并在3 周內重復評估LVEF。如果LVEF 仍<50%，且相對基線未恢復至<10%，應終止治療。③LVEF 為45% 至<50%，相對基線下降<10%，可繼續治療，并在3 周內重復評估LVEF。④LVEF ≥50%，可繼續進行治療。⑤癥狀性充血性心力衰竭，3～4 級左心室收縮功能障礙或3～4 級心力衰竭，或2 級心力衰竭伴有LVEF<45%，應終止治療。

（5）建議恩美曲妥珠單抗每次給藥前監測血小板計數，對于早期乳腺癌患者劑量調整方案如下：①如果計劃治療日時血小板計數減少達2～3 級［（25～75）×109/L］，則應延遲至血小板計數恢復至≤1 級（≥75×109/L）后以相同劑量水平進行治療。如果患者因血小板減少癥需延遲2 次給藥，應考慮降低1 個劑量水平進行治療。②如果血小板減少達到4 級（<25×109/L），則應延遲至血小板計數恢復至≤1 級（≥75×109/L）后降低1 個劑量水平進行治療。對于晚期乳腺癌患者劑量調整方案：①如果血小板計數減少達到3 級［（25～50）×109/L］，則應延遲至血小板計數恢復至≤1 級（≥75×109/L）后以相同劑量水平進行治療。②如果血小板減少達到4 級（<25×109/L），則應延遲至血小板計數恢復至≤1 級（≥75×109/L）后降低1 個劑量水平進行治療。③在本品治療期間，對于出現血小板減少癥（血小板計數<100×109/L）的患者和正在接受抗凝治療的患者，應進行密切監測。④絕大多數血小板計數減少可根據說明書進行暫停或減量及停藥處理后恢復。經常規升血小板治療后效果不佳時，應盡早請血液科?？漆t師會診，必要時給予針對性的檢查如骨髓穿刺、血小板生成素抗體及血小板抗體檢測等，明確可能的病因后給予對癥處理。⑤在接受恩美曲妥珠單抗治療后出現罕見重度持續性血小板減少（≥3 級且持續時間超過90 天）的患者中，絕大部分接受了重組人血小板生成素（rhTPO）治療，故使用rhTPO 時應注意持續性血小板減少狀況。

（6）恩美曲妥珠單抗應稀釋于250ml 0.45%氯化鈉或0.9%氯化鈉中，不得使用5%葡萄糖溶液稀釋，其會引起蛋白質聚集，同時也不得與其他藥物混合或稀釋。如果使用0.9%氯化鈉進行輸注，則需要0.2/0.22μm 管內聚醚砜濾器。一旦做好輸注準備，則應立即給藥。如果不立即使用，輸注液可在2～8℃的冰箱中儲存長達24h。儲存期間切勿冷凍或甩動輸注袋。

3 帕妥珠單抗（pertuzumab）

劑型：注射劑；規格：420mg（14ml）/瓶；適應癥：①輔助治療：本品與曲妥珠單抗和化療聯合，用于高復發風險的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯合，還可與輔助內分泌治療藥物同用。②乳腺癌新輔助治療：本品與曲妥珠單抗和化療藥物聯合，用于HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者（腫瘤直徑>2cm 或淋巴結陽性）的新輔助治療。③復發或轉移性乳腺癌治療：本品與曲妥珠單抗和紫杉類化療藥聯合用于HER2陽性、轉移性或不可切除的局部復發性乳腺癌患者。患者既往針對轉移性疾病應未接受過抗HER2治療，或為既往輔助治療階段接受過抗HER2治療，停止抗HER2治療后一年以上復發或轉移的患者。

合理用藥要點：

（1）接受帕妥珠單抗治療的患者病灶組織標本，應在有資質的病理實驗室進行HER2檢測，HER2陽性患者方可應用。

（2）帕妥珠單抗推薦起始劑量為840mg，靜脈輸注60min，此后給藥劑量為420mg，每3 周1 次，輸注時間30～60min。在每次完成帕妥珠單抗輸液后，建議觀察30～60min。觀察時間結束后方可給予后續曲妥珠單抗或化療。

（3）帕妥珠單抗和曲妥珠單抗必須序貫給藥，但先后順序均可。在與帕妥珠單抗聯合使用時，建議曲妥珠單抗每3 周1 次；對于接受紫杉類藥物治療的患者，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗給藥應先于紫杉類藥物；對于接受蒽環類藥物治療的患者，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗應在完成完整蒽環類藥物治療方案后給予。

（4）帕妥珠單抗應稀釋于250ml 0.9%氯化鈉中，不得使用5%葡萄糖溶液稀釋，同時也不得與其他藥物混合或稀釋。配制好后應輕輕倒置輸液袋以混合均勻，避免起泡。

（5）用于術前新輔助治療時，建議患者接受4～6 個周期的含帕妥珠單抗聯合治療。用于輔助治療時，作為早期乳腺癌完整治療方案的一部分（包括標準的蒽環類和/或紫杉類化療），帕妥珠單抗應與曲妥珠單抗聯合使用，療程一年。用于復發或轉移性乳腺癌治療時，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗和紫杉類化療藥物聯合使用，直至出現疾病進展或不可控制的毒性，即使終止化療后，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗的治療也可繼續。

（6）在首次接受帕妥珠單抗治療前評估LVEF，并在治療期間予以定期評估（約4 個周期見表2），以確保LVEF 在正常范圍內（>50%）。如果LVEF下降并未改善，或在后續評估中進一步下降，應考慮停用帕妥珠單抗及曲妥珠單抗。

表2 左心室功能不全的帕妥珠單抗劑量推薦

（7）臨床研究證實，在HR 陽性、HER2陽性復發或轉移性乳腺癌患者，在其他化療藥物或內分泌藥物治療時，聯合帕妥珠單抗和曲妥珠單抗可進一步增加臨床獲益。

（8）尚未確定18 歲以下兒童和青少年患者應用帕妥珠單抗的安全性和有效性。

4 伊尼妥單抗（inetetamab）

劑型：注射劑；規格：50mg/瓶；適應癥：本品適用于HER2陽性，與長春瑞濱聯合治療已接受過1 個或多個化療方案的轉移性乳腺癌患者。

合理用藥要點：

（1）在接受伊尼妥單抗治療前，應進行HER2檢測，HER2陽性患者可應用伊尼妥單抗治療。

（2）伊尼妥單抗注冊臨床研究中使用了單周用藥方案和3 周用藥方案。單周用藥方案中伊尼妥單抗推薦初始負荷劑量為4mg/kg，每周1 次，靜脈輸注90min 以上；維持劑量為2mg/kg，每周1次。3 周用藥方案中伊尼妥單抗推薦初始負荷劑量為8mg/kg，靜脈輸注90min 以上；維持劑量為6mg/kg，每3 周1 次。

（3）與蒽環類藥物同期應用須慎重，可能增加心臟毒性，嚴重者會發生心力衰竭，應序貫使用或分別使用。

（4）使用伊尼妥單抗治療前，應進行病史、體檢、心電圖、超聲心電圖LVEF 基線評估，使用期間應每3 個月監測LVEF。若LVEF 相對基線下降>10%，且下降至50%以下，則應暫停使用伊尼妥單抗，并在約3 周內重復評估LVEF。若LVEF無改善或進一步下降，或出現有臨床意義的充血性心力衰竭，則強烈建議終止伊尼妥單抗用藥。對于發生無癥狀心功能不全的患者，應頻繁監測（如每6～8 周1 次）。

（5）不推薦合并有以下疾病的患者使用本品：①充血性心力衰竭。②高危、未控制心律失常。③需藥物治療的心絞痛。④有臨床意義的心瓣膜疾病。⑤心電圖提示透壁性心肌梗死。⑥控制不佳的高血壓。

（6）使用伊尼妥單抗發生呼吸困難或臨床顯著的低血壓時，應中斷輸注，同時給予相應藥物治療，包括腎上腺素、糖皮質激素、苯海拉明、支氣管擴張劑和氧氣等。發生嚴重和危及生命的輸注相關反應的患者應永久停用。

（7）伊尼妥單抗注冊臨床研究數據顯示，伊尼妥單抗聯合長春瑞濱治療既往接受過1 個或多個化療方案的HER2陽性轉移性乳腺癌患者，對比長春瑞濱可顯著延長中位無進展生存期（39.1 周vs14.0周，HR=0.24，P<0.0001），使患者臨床獲益。

5 拉帕替尼（lapatinib）

劑型：片劑；規格：250mg；適應癥：拉帕替尼與卡培他濱聯合使用，適用于HER2過表達且既往接受過蒽環類、紫杉類藥物和曲妥珠單抗治療的晚期或轉移性乳腺癌。

合理用藥要點：

（1）考慮使用本藥的患者需進行組織標本（原發灶或轉移灶）的HER2檢測，無論是原發灶還是轉移灶，HER2過表達患者方可應用。

（2）僅適用于復發或轉移患者，原則上不推薦一線使用，除非患者有曲妥珠單抗的禁忌癥或參加新藥臨床試驗。

（3）本品單獨使用時1250mg/次，每日1 次，口服，第1～21 天連續服用。與卡培他濱聯合使用時，拉帕替尼的推薦劑量同上，每日1 次，每21天為1 個周期，建議將每日劑量一次性服用，不推薦分次服用。應在餐前至少1h，或餐后至少1h 服用。卡培他濱推薦劑量為2g/（m2·d），分2 次口服。間隔約12h，連服14 天，休息7 天，21 天為1 個周期?？ㄅ嗨麨I應和食物同時服用，或餐后30min內服用。

（4）主要不良反應為腹瀉和皮疹，腹瀉可對癥止瀉，用藥期間避免直接日曬，外出注意防曬。使用本品可發生心臟毒性，主要表現為LVEF 降低，建議治療前評估LVEF，治療中定期檢測LVEF，若LVEF 下降至正常值下限，或出現2 級或2 級以上與LVEF下降相關的癥狀，應停藥。若恢復至正常，且患者無癥狀，可在停用至少2 周后將本品減量使用（每天1g 與卡培他濱聯合使用）。部分患者還可出現肝功能損傷。

（5）如果患者漏服了某一天的劑量，第2 天的劑量不要加倍，在下一次服藥時間按計劃繼續服用即可。治療應當持續至疾病進展或出現不能耐受的毒性反應。

（6）本品主要經CYP3A4 代謝。服藥期間禁食葡萄柚、葡萄柚汁，與CYP3A4 抑制劑或誘導劑聯合使用時需謹慎，謹慎與質子泵抑制劑聯合使用。

（7）也有臨床研究證明，拉帕替尼聯合其他化療藥物或內分泌治療藥物可使患者臨床獲益。

6 吡咯替尼（pyrotinib）

劑型：片劑；規格：80mg、160mg；適應癥：①復發或轉移性乳腺癌：吡咯替尼聯合卡培他濱，適用于治療HER2陽性、既往未接受或接受過曲妥珠單抗的復發或轉移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者應接受過蒽環類或紫杉類藥物化療。②乳腺癌新輔助治療（附加條件批準）：與曲妥珠單抗和多西他賽聯合，用于HER2陽性早期或局部晚期乳腺癌患者的新輔助治療。

合理用藥要點：

（1）在使用吡咯替尼治療前，應使用經充分驗證的檢測方法檢測HER2狀態。吡咯替尼僅可用于HER2陽性的乳腺癌患者。

（2）晚期治療期間只要觀察到臨床獲益，應繼續吡咯替尼治療，直至患者不能耐受或疾病進展。

（3）吡咯替尼推薦劑量為400mg/次，每日1次，餐后30min 內口服，每天同一時間服藥。連續服用，每21 天為1 個周期。如果患者漏服某一天的吡咯替尼，無需補服，下一次按計劃服藥即可。

（4）治療過程中若患者出現不良反應，可通過暫停給藥、降低劑量或停止給藥進行管理。對于腹瀉、皮膚不良反應可首先進行對癥治療并密切觀察。一些持續存在的2 級不良反應也可能需多次暫停用藥和/或降低劑量。如暫停給藥后受試者仍有臨床不可控制（即臨床治療或觀察≤14 天后仍存在，出現≥2 次）的不良事件，則在暫停后恢復用藥時應減少1 個水平的劑量，吡咯替尼允許下調最低劑量為240mg。

（5）如聯合使用CYP3A4 強效誘導劑或抑制劑，應密切監測，結合臨床觀察考慮是否調整劑量。

（6）吡咯替尼主要經肝臟代謝，中重度肝功能損傷的患者不推薦使用。腎功能損傷對吡咯替尼暴露影響非常有限，腎功能損傷患者仍應在醫師指導下謹慎使用吡咯替尼。

（7）腹瀉是臨床試驗中觀察到的最常見的不良反應。治療期間患者應關注排便性狀和頻率的變化，發現大便不成形后，盡早開始抗腹瀉治療，可選用洛哌丁胺或蒙脫石散。如出現持續的3 級腹瀉、或1～2 級腹瀉伴并發癥（≥2 級的惡心、嘔吐、發熱、便血或脫水等）時，患者應立即聯系醫師并接受治療指導，盡早開始對癥治療。發生腹瀉后可根據劑量調整指導原則進行處理。對于治療期間頻繁發生腹瀉的患者，應警惕發生嚴重腹瀉的可能。

（8）尚未確定吡咯替尼在18 歲以下兒童和青少年患者的安全性和有效性。

（9）Ⅲ期臨床試驗（PHOEBE）數據顯示，吡咯替尼聯合卡培他濱治療既往接受過曲妥珠單抗治療失敗，同時接受過蒽環類或紫杉類化療的HER2陽性轉移性乳腺癌患者，對比拉帕替尼聯合卡培他濱可顯著延長中位無進展生存期（12.5 個月vs6.8個月，HR=0.39，P<0.0001）。

（10）Ⅲ期臨床試驗（PHEDRA）數據顯示，吡咯替尼聯合曲妥珠單抗和多西他賽，較安慰劑聯合曲妥珠單抗和多西他賽，顯著提高早期患者的病理完全緩解率（41%vs22%，P<0.0001）。

7 奈拉替尼（neratinib）

劑型：片劑；規格：40mg；適應癥：適用于HER2陽性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠單抗輔助治療后的強化輔助治療。

合理用藥要點：

（1）考慮使用本藥的患者需進行HER2檢測，HER2陽性患者方可應用奈拉替尼進行治療。

（2）奈拉替尼推薦劑量為240mg/次，每日1次，隨餐口服，連續用藥1 年。指導患者在每天大致同一時間服用奈拉替尼，應整片吞服奈拉替尼，不應咀嚼、壓碎、溶解或掰斷藥片。如果患者漏服，不得補服漏服劑量，應指導患者按每日劑量于次日重新服用奈拉替尼。

（3）主要不良反應為腹瀉。預防性使用止瀉藥、飲食改變以及適當調整奈拉替尼劑量可降低腹瀉發生率和腹瀉的嚴重程度。指導患者于第1 劑奈拉替尼給藥時即開始預防性服用止瀉藥洛哌丁胺，持續用藥2 個周期（56 天）。洛哌丁胺的預防性用藥方案如表3 所示。

表3 洛哌丁胺預防性用藥方案

根據臨床需要，可通過暫停用藥或降低其用藥劑量來控制腹瀉，最低奈拉替尼服用劑量為120mg/d。

（4）重度肝功能損傷患者中奈拉替尼起始劑量降低至80mg。對于輕中度肝功能損傷患者，不推薦調整劑量。

（5）藥物相互作用：①質子泵抑制劑：避免與奈拉替尼聯合使用。②H2受體拮抗劑：在下一劑H2受體拮抗劑給藥前至少2h 或在H2受體拮抗劑給藥后10h 服用奈拉替尼。③抗酸藥：在抗酸藥給藥3h后方可給予奈拉替尼。④避免奈拉替尼與CYP3A4強效或中效誘導劑伴隨用藥。

（6）臨床研究表明，奈拉替尼聯合卡培他濱治療晚期或轉移性乳腺癌可使患者臨床獲益。

8 哌柏西利（palbociclib）

劑型：膠囊；規格：75mg、100mg、125mg；適應癥：本品適用于HR 陽性、HER2陰性的局部晚期或轉移性乳腺癌。

（1）與芳香化酶抑制劑聯合使用，作為絕經后女性患者的初始內分泌治療。鑒于芳香化酶抑制劑的作用機制，絕經前/圍絕經期女性接受哌柏西利與芳香化酶抑制劑聯合治療時，必須進行卵巢切除或使用促黃體生成激素釋放激素激動劑抑制卵巢功能。

（2）與氟維司群聯合使用治療內分泌治療后進展的轉移性乳腺癌女性患者。哌柏西利聯合氟維司群用于絕經前/圍絕經期女性，需與促黃體生成激素釋放激素激動劑聯合使用。

（3）男性乳腺癌：與芳香酶抑制劑或氟維司群組聯合用于HR 陽性、HER2陰性晚期男性乳腺癌。

合理用藥要點：

（1）在接受哌柏西利治療前，應在有資質的病理實驗室進行檢測證實HR 陽性、HER2陰性患者方可使用。HR 陽性的定義為雌激素受體免疫組化染色顯示超過1%的腫瘤細胞核染色陽性。HER2陰性的定義為IHC 0～1+或FISH 陰性。

（2）本品起始劑量為125mg/次，每日1 次，口服，4 周為1 個用藥周期：服藥3 周后需停藥1周。應與食物同服，不得與葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好隨餐服藥以確保哌柏西利暴露量一致。

（3）常見不良反應為骨髓抑制，因此建議在使用本品前行血常規檢查，在中性粒細胞絕對計數≥1×109/L 且血小板計數≥50×109/L時開始接受治療。在第15 天檢測血常規，中性粒細胞絕對計數為0.5×109/L～≤1×109/L 時，可繼續服藥至第21 天。如果第15 天中性粒細胞絕對計數≤0.5×109/L，需暫停服用哌柏西利，直至恢復至≥1×109/L，再以降低1 個劑量級開始下一療程治療。如果下個療程前一天檢測血常規，中性粒細胞恢復至≥1×109/L，可以原劑量開始下一療程，但如果延遲恢復，則需要降低1 個劑量級開始下一療程。

（4）避免伴隨使用CYP3A 強效抑制劑，考慮強效抑制劑替換為CYP3A 弱效抑制劑或沒有抑制作用的其他伴隨用藥。如果患者必須伴隨用藥CYP3A 強效抑制劑，則將哌柏西利劑量減少至75mg，每日一次。如果停用強效抑制劑，則將哌柏西利的劑量增加至開始使用CYP3A 強效抑制劑前的劑量（在抑制劑的3～5 個半衰期后）。

9 阿貝西利（abemaciclib）

劑型：片劑；規格：50mg、100mg、150mg；適應癥：①與芳香化酶抑制劑聯合使用作為絕經后HR 陽性、HER2陰性的局部晚期或轉移性乳腺癌患者的初始內分泌治療。②與氟維司群聯合用于既往曾接受內分泌治療后出現疾病進展的HR 陽性、HER2陰性的局部晚期或轉移性乳腺癌患者。③聯合內分泌治療藥物（他莫昔芬或芳香化酶抑制劑），適用于HR 陽性、HER2陰性、淋巴結陽性，高復發風險且Ki-67 ≥20%早期乳腺癌成人患者的輔助治療。

合理用藥要點：

（1）在接受阿貝西利治療前，應在有資質的病理實驗室進行檢測證實HR 陽性、HER2陰性患者方可使用。

（2）阿貝西利與內分泌治療聯合使用時，推薦劑量為150mg/次，每日2 次。如果患者嘔吐或漏服某一次阿貝西利，不應補服，下一次服藥時間按計劃服藥即可。阿貝西利可在空腹或進食情況下給藥。阿貝西利不應與葡萄柚或葡萄柚汁同服。

（3）輕度（Child-Pugh A 級）或中度（Child-Pugh B 級）肝功能損傷患者無須調整劑量；重度（Child-Pugh C 級）肝功能損傷患者建議降低給藥頻率至每日1 次。

（4）應在以下時間監測全血細胞計數，包括：開始阿貝西利治療前、治療最初2 個月內每2 周一次、接下來2 個月內每月1 次以及出現臨床指征時。在開始治療前，建議中性粒細胞絕對計數應≥1.5×109/L、血小板計數應≥100×109/L 且血紅蛋白應≥80g/L。中性粒細胞減少癥經常被報告，治療開始至3 級或4 級中性粒細胞減少癥發生的中位時間為29～33 天，至緩解的中位時間為11～15 天。對于發生3 級或4 級中性粒細胞減少癥的患者，建議暫停給藥，直至毒性降低至2 級或以下。重新給藥時考慮是否需要降低劑量。

（5）常見不良事件為腹瀉，發生率在治療第1個月內最高，隨后降低。在各項研究中，治療開始至首次腹瀉事件發生的中位時間為6～8 天，腹瀉持續中位時間為9～12 天（2 級）和6～8 天（3 級）。通過支持治療（例如洛哌丁胺）和/或調整劑量，腹瀉可緩解至基線或較低級別。如果發生腹瀉，應當盡早采取支持性措施，具體如下：在首次出現稀便癥狀時，患者應當開始抗腹瀉治療；鼓勵患者飲用液體（例如每天8～10 杯白開水）；如果接受抗腹瀉治療后，腹瀉未能在24h 內緩解至至少1 級，則應暫停給藥，直至腹瀉緩解至至少1 級。

（6）應避免聯合使用CYP3A4 強效抑制劑。如果不能避免使用CYP3A4 強效抑制劑，阿貝西利劑量應降低至100mg/次，每日2 次。如果終止CYP3A4 抑制劑治療，阿貝西利劑量應升高至開始CYP3A4 抑制劑治療前所使用的劑量（在該CYP3A4 抑制劑的3～5 個半衰期后）。

10 西達本胺（chidamide）

劑型：片劑；規格：5mg；適應癥：聯合芳香化酶抑制劑用于HR 陽性、HER2陰性、絕經后、經內分泌治療復發或進展的局部晚期或轉移性乳腺癌患者。

合理用藥要點：

（1）在接受西達本胺治療前，經病理學證實HR 陽性、HER2陰性患者方可使用。

（2）本品起始劑量為30mg/次，每周2 次，口服，兩次服藥間隔不應少于3 天（如周一和周四、周二和周五、周三和周六等）。每4 周為1 個用藥周期。若病情未進展或未出現不能耐受的不良反應，建議持續服藥。餐后30min 服用。

（3）常見的不良反應主要是血液系統不良反應，因此建議在使用本品前行血常規檢查，指標滿足以下條件方可開始用藥：中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥75×109/L，血紅蛋白≥90g/L。用藥期間需定期檢測血常規（通常為每周1 次）。當血液學不良反應嚴重程度達到3 級或4 級時，應暫停本品用藥。待指標恢復至服藥前水平時，經過連續兩次檢查確認，可繼續本品治療?；謴陀盟帟r的劑量如下：如之前的不良反應為3 級，恢復用藥時可采用原劑量或劑量降低至20mg/次；如之前的不良反應為4級，恢復用藥時劑量應降低至20mg/次。

（4）在臨床相關濃度下，西達本胺對CYP450酶主要亞型無明顯抑制或誘導作用。

11 達爾西利（dalpiciclib）

劑型：片劑；規格：50mg、125mg、150mg；適應癥：聯合氟維司群，適用于既往接受內分泌治療后出現疾病進展的HR 陽性、HER2陰性的復發或轉移性乳腺癌患者。

合理用藥要點：

（1）在接受達爾西利治療前，應在有資質的病理實驗室進行檢測證實HR 陽性、HER2陰性患者方可使用。

（2）達爾西利聯合內分泌治療的推薦起始劑量為150mg/次，每日1 次，口服。每天大約同一時間服藥，服藥前、后1h 禁食。連續服用21 天后停藥7 天，28 天為1 個治療周期。如果患者漏服一次，當天無需補服，下一次按計劃服藥即可。

（3）對于白細胞/中性粒細胞減少癥等血液系統不良反應可首先進行對癥治療并密切觀察。對癥治療后仍未緩解的不良反應，可對達爾西利進行暫停用藥和/或降低劑量。原則：血液學毒性1 級或2 級無需調整劑量。3 級血液學毒性需暫停服用達爾西利，直至恢復至≤2 級。當首次出現的3 級不良反應恢復至≤2 級時，以相同劑量開始下一個治療周期。當3 級不良反應多次發生時，恢復后可考慮下調1 個劑量重新開始治療。4 級或3 級及以上發熱性中性粒細胞減少癥需暫停服用達爾西利，直至恢復至≤2 級。當首次出現4 級不良反應或3 級及以上發熱性中性粒細胞減少癥時，恢復后可考慮相同劑量或下調1 個劑量重新開始治療。非血液學毒性1 或2 級無需調整劑量。3 級及以上非血液學不良反應需暫停服用達爾西利，直至恢復至≤2 級。以同樣劑量或下調1 個劑量重新開始治療。

（4）達爾西利治療期間應避免聯合使用CYP3A4 強效抑制劑。如必須使用，應考慮暫停達爾西利；在停止使用CYP3A4 強效抑制劑且至該藥物清除3～5 個半衰期后，可恢復達爾西利用藥至聯合使用CYP3A4 強效抑制劑前的給藥劑量與頻率。

（5）尚未開展達爾西利在兒童、青少年、肝腎功能損傷的藥動學研究。但有研究提示在肝腎功能輕度異常的患者中，達爾西利的吸收、代謝和清除不受影響。

（6）Ⅲ期臨床試驗數據顯示，達爾西利聯合氟維司群較安慰劑聯合氟維司群，在既往接受過內分泌治療后進展的HR 陽性、HER2陰性患者中，顯著提高無進展生存期（15.7 個月vs7.2 個月，P<0.0001）。

12 依維莫司（everolimus）

劑型：片劑；規格：2.5mg、5mg、10mg；適應癥：聯合依西美坦用于治療來曲唑或阿那曲唑治療失敗后的HR 陽性、HER2陰性絕經后晚期女性乳腺癌患者。

合理用藥要點：

（1）在接受依維莫司治療前，應在有資質的病理實驗室進行HR（ER、PR）以及HER2檢測，HR 陽性、HER2陰性患者方可應用依維莫司治療。

（2）使用依維莫司治療的患者，需避免同時使用CYP3A4 強效抑制劑，謹慎聯合使用CYP3A4和/或P-糖蛋白中效抑制劑，避免聯合使用CYP3A4 強效誘導劑。治療中應避免食用已知可能抑制CYP450 和P-糖蛋白活性的葡萄柚、葡萄柚汁等食物。

（3）依維莫司相關的常見不良反應包括口腔炎、非感染性肺炎、代謝異常等。建議患者服藥期間定期隨診監測血糖、血脂、肝功能及肺部CT。多數依維莫司相關非感染性肺炎無臨床癥狀，如患者出現呼吸系統表現且需要藥物干預，建議中斷依維莫司治療并考慮糖皮質激素治療至癥狀緩解。患者緩解后建議以低劑量重新開始治療。為減少口腔炎發生率，治療時可考慮給予含地塞米松0.5mg/5ml、不含酒精的口腔溶液作為漱口水進行預防（10ml 漱口2min，之后吐掉，每天重復4 次，連續8 周）。處理嚴重和/或不可耐受的不良反應時，可能需暫時減少給藥劑量和/或中斷本品治療。如需減少劑量，推薦劑量大約為之前給藥劑量的一半。如果劑量減至最低可用片劑規格以下時，應考慮隔日1 次。

（4）真實世界臨床研究數據提示，HR 陽性轉移性乳腺癌患者，接受CDK4/6 抑制劑治療進展后，仍有可能從依維莫司聯合內分泌治療的方案中獲益。

（5）臨床研究證明，依維莫司聯合氟維司群、他莫昔芬、來曲唑等內分泌治療藥物也可使患者臨床獲益。

（6）依維莫司推薦起始劑量為10mg/次，每日1 次，口服，每天在同一時間服用，可與食物同服或不同服。用一杯水整片送服本品片劑，不應咀嚼、壓碎、溶解或掰斷藥片。在正常服用時間后6h 內均可補服遺漏劑量，超過6h 后應跳過該劑量，次日按正常時間服用依維莫司，不可將劑量翻倍以彌補遺漏劑量。但臨床用于那些化療失敗患者，或一般情況較差的患者，起始劑量可減為5mg/次，以免出現不可耐受的不良反應。

（7）療程：建議持續治療直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。

13 戈沙妥珠單抗（sacituzumab govitecan）

劑型：注射劑；規格：180mg/瓶；適應癥：本品用于既往至少接受過2 種系統治療（其中至少1 種治療針對轉移性疾病），不可切除的局部晚期或轉移性三陰性乳腺癌成人患者。

合理用藥要點：

（1）IMMU-132-01、IMMU-132-05（ASCENT）、EVER-132-001 等多項臨床研究證實，針對二線及以上轉移性三陰性乳腺癌患者，與單藥化療相比，戈沙妥珠單抗可顯著改善患者的客觀緩解率（ORR）、無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）等臨床指標。

（2）尚無充分的證據提示人滋養細胞表面抗原2（TROP-2）可作為常規檢測指導戈沙妥珠單抗在三陰性乳腺癌的臨床用藥，目前不推薦臨床使用前常規檢測TROP-2 表達水平。

（3）對于初始受體狀態非三陰性乳腺癌的患者，ASCENT 研究證實戈沙妥珠單抗治療的臨床獲益顯著優于單藥化療。

（4）對于內分泌（包括CDK4/6 抑制劑）和化療經治的HR 陽性、HER2陰性轉移性乳腺癌患者，TROPiCS-02 研究結果顯示戈沙妥珠單抗臨床獲益顯著優于單藥化療。

（5）每次本品給藥前，建議預防性用藥，以預防輸液反應和化療誘導的惡心和嘔吐。輸注前使用退熱藥、H1和H2受體阻滯劑進行預防用藥，既往發生輸液反應的患者可使用糖皮質激素。采用2 種或3 種藥物聯合方案［例如地塞米松和5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑或神經激肽1 受體（NK1R）拮抗劑等］進行預防用藥。

（6）本品推薦使用劑量為每次10mg/kg，第1天和第8 天靜脈輸注，每21 天為1 個治療周期，持續治療直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。注意：本品給藥劑量不得超過10mg/kg，本品僅可通過靜脈輸注給藥，不得通過靜脈推注給藥。首次輸注時間應至少持續3h。在輸注過程中和輸注結束后至少30min 觀察患者是否出現輸液反應。后續輸注：如果之前的輸注可耐受，則輸注時間可減為1～2h。在輸注過程中觀察患者是否出現輸液反應，并在輸注結束后觀察至少30min。

（7）戈沙妥珠單抗最常見的不良反應是中性粒細胞減少癥和腹瀉。當中性粒細胞絕對計數低于1.5×109/L 或出現發熱性中性粒細胞減少癥時，應暫停本品治療。治療期間定期監測血細胞計數，考慮使用粒細胞集落刺激因子進行二級預防，發熱性中性粒細胞減少癥患者應立即開始抗感染治療。觀察發生腹瀉的患者按需給予補液和電解質治療，如無禁忌，發生任何程度的早發性腹瀉都應給予阿托品。發生遲發性腹瀉時，評估感染原因，如無感染，立即給予洛哌丁胺。如果發生重度腹瀉，應暫停本品治療直至恢復至≤1 級，同時減少后續治療劑量。

（8）本藥與UGT1A1 抑制劑聯合使用可能會增加患者體內全身暴露量及潛在暴露而引起的不良反應發生率。此外，同時接受UGT1A1 誘導劑的患者可大大減少本藥的體內暴露量。因此，應避免與UGT1A1 抑制劑或誘導劑聯合使用。