持續質量改進護理模式干預對肺結核患者自護能力、營養狀況及肺功能的影響

張偉 張瓊 魯娟娟

1南陽市第一人民醫院感染性疾病科 473000；2南陽市第二人民醫院呼吸二科 473000；3南陽市第一人民醫院康復科 473000

肺結核是國內常見慢性傳染性病之一，可經呼吸道-飛沫途徑傳播，易造成突發公共衛生事件，同時因具有較強的傳染性，易造成周圍人群的偏見，患者自身也常伴有病恥感、角色不適應等心理問題，因此肺結核嚴重危害患者身心健康〔1-3〕。此外，由于臨床對患者心理負擔調節重視度不足，極易影響患者依從性進而影響療效，需要采取有效護理方案以提升患者配合度〔4〕。持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)護理模式是指在把握全面質量管控基礎上，關注護理環節和過程管控，重視細節護理以及患者心理，以患者為中心來調整護理方案力求患者滿意，并積極對患者開展健康指導〔5〕。既往研究顯示，CQI護理模式肺結核患者中于可保證護理質量處于良性循環，改善患者治療體驗，促進病情控制〔6〕。本研究旨在探討CQI護理模式干預對肺結核患者自護能力、營養狀況及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月在南陽市第一人民醫院就診的肺結核患者200例，按隨機數字法分為觀察組和對照組，各100例。納入標準：參照相關〔7〕標準確診為肺結核，年齡≥18歲，無言語溝通障礙，患者知曉并同意。排除標準：抗結核藥物過敏史，合并其他肺部疾病(如支氣管哮喘)，合并精神疾病，伴嚴重肝腎功能不全，合并免疫、血液疾病，既往接受過CQI護理。觀察組男58例，女42例；年齡37～75歲，平均(53.37±9.53)歲；病程1～14年，平均(7.21±2.64)年；原發型68例，繼發型32例；受教育水平：高中及以下63例，高中以上37例。對照組男55例，女45例；年齡35～73歲，平均(52.79±9.98)歲；病程1～14年，平均(7.50±2.46)年；原發型70例，繼發型30例；受教育水平：高中及以下66例，高中以上34例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理，包括健康宣教、飲食護理、用藥指導等在院期間定期更換病床床上用品、通風為患者提供舒適環境，告知患者及家屬有關肺結核常規消毒隔離措施，發放健康宣教手冊，給予飲食和用藥指導。

觀察組采用CQI護理模式干預。①成立CQI小組：由主管護士、4名護士組成，主管護士做好組織分工、根據患者病情制訂個性化護理方案，護士輪流負責醫療護理、病情記錄、給予用藥指導、講解健康相關防治知識、給予出院指導等工作。護士每周向患者定時發放護理質量評估表并收回。②心理護理改進：患者集中于中老年人群，自身免疫力衰退且傳染性疾病往往伴有病恥感使患者情緒波動變大、心理壓力增加，故護士重視治療期間同患者多進行日常交流來疏解孤獨感、聆聽患者傾訴、根據心理狀態變化及時適當引導來提升患者治療信心，必要時指導患者進行呼吸放松訓練、正念放松訓練等方法緩解負性情緒，每周發放心理問題記錄清單，指導患者逐一記錄，并與患者制定改進小目標，通過心理干預逐步改善，心理干預每周2次，每次持續20 min。③用藥指導改進：護理人員集中培訓常規抗結核治療藥物藥理特點，指導和監督患者按時按量服用，用藥原則：全程、聯合、規律。針對藥物相關不良反應安撫患者情緒、解釋抗結核藥物特殊性并對癥護理以提高患者依從性；依據病情變化及時與醫生反饋，按需調整用藥方案，每周干預一次，每次不低于15 min。④細節護理改進：主管護士充分調動護士積極性和創造性，每周組織一次交流會，每次持續30 min，分享干預有效的成果和經驗，總結干預方案中的不足，并探討解決方案；互相學習常見突發事件應對能力以及溝通技巧；根據護理質量評估結果適當調整和完善護理方案。⑤健康教育改進：主管護士每周開展一次健康講座，持續時間20～30 min，為患者講解相關防控知識的同時與小組護士模擬護理場景向患者傳授護理經驗和技巧，同時每周對患者進行評估和考核，以檢驗干預的進步成效，并為后續持續改進提供依據。兩組均干預4 w。

1.3 評價標準

1.3.1自我護理能力測定量表(exercise of self careagency scak，ESCA) 干預前后應用ESCA測定患者的自護能力〔8〕。ESCA量表共有43個條目，分為自我護理技能、自護責任感、自我概念及健康知識四個維度對患者自護能力進行評價，各條目按4級評分法計分，得分越高說明自我護理能力越強。

1.3.2營養狀況 干預前后參照營養風險篩查表(Nutritional risk screening，NRS)2002版評定肺結核患者營養狀況〔9〕。量表從疾病嚴重程度、營養狀態受損、年齡三個維度評價患者營養水平，其中疾病嚴重程度、營養狀態受損度得分均為0～3分，得分越高說明程度越重；年齡≤70歲、>70歲依次計為0、1分。各維度得分相加即為總分，NRS總分>3分提示患者伴有一定營養風險。

1.3.3肺功能 通過肺通氣功能測定儀檢測患者第1秒用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in the first second，FEV1)、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(Forced Expiratory Volume in the first second/forced vital capacity，FEV1/FVC)。

1.3.4生活質量量表(short-form 36 health survey scale，SF-36) 干預前后采用SF-36量表評定肺結核患者生活質量〔10〕。SF-36共36個條目，從生理機能(physical function，PF)、生理職能(role physical，RP)、情感職能(role emotional，RE)綜合評價生活質量，將得分轉化為百分制便于理解，得分越高說明生活質量水平越高。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者在干預前后ESCA量表各維度得分及總分

干預前兩組患者ESCA量表各維度得分差異無統計學意義；干預后兩組患者自我護理技能、健康知識水平、自我概念、自我責任感維度得分明顯高于干預前(P<0.05)，觀察組得分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后ESCA量表各維度得分(分，

2.2 兩組患者在干預前后NRS各維度得分及總分

干預前兩組患者在NRS各維度得分及總分差異無統計學意義；干預后兩組患者營養狀況、疾病嚴重度得分及NRS總分明顯低于干預前(P<0.05)，觀察組得分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后NRS量表各維度得分及總分(分，

2.3 兩組患者在干預前后肺功能

干預前兩組患者FEV1、FEV1/FVC差異無統計學意義；干預后兩組患者FEV1、FEV1/FVC明顯高于干預前(P<0.05)，觀察組FEV1、FEV1/FVC均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后肺功能

2.4 兩組患者在干預前后SF-36量表各維度得分及總分

干預前兩組患者PF、RP、PE和SF-36總分差異無統計學意義；干預后兩組患者PF、RP、PE和SF-36總分明顯高于干預前(P<0.05)，觀察組得分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后SF-36量表各維度得分及總分(分，

3 討論

肺結核是人體受結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，據世界衛生組織指出全球約1/4的人口伴結核分枝桿菌感染，隨病情進展約15%可經淋巴循環和血液循環轉移于骨、胸壁等部位形成肺外結核〔11-12〕。肺結核治療顯效較慢，病情往往呈慢性遷延性發展，且在治療過程中藥物副作用較多，對人體造成慢性消耗，會使患者營養不良發生風險增加、生活質量下降。此外，肺結核患者即便出院后也要保證按時用藥和基本護理，提高患者自護能力對病情控制和減少復發具有重要意義。故合理的日常對癥護理干預，不僅可以有效提高患者的自護能力，還應兼顧改善患者營養水平，以促進生活質量水平。

本研究結果顯示，干預后觀察組患者ESCA各維度得分及總分明顯高于對照組，這提示患者經CQI干預后自護能力大大提高，這與王麗菊等〔13〕研究結果相似。患者自護能力提高是通過CQI護理措施來實現的，通過健康知識教育和護理經驗指導，提高患者肺結核防治知識水平，引導患者獨立解決疾病引起的相關不適，進而提升患者自我護理技能；通過實施傾訴法和呼吸放松訓練、正念放松訓練等加強心理護理，消除負性情緒，促使患者對疾病治療充滿信心，對自我定位更加明確，認識到配合治療對疾病治療和社會安全的重要性，大大提升患者自我責任感，同時這些護理措施均是通過分步驟、持續改進來完成的，也有助于幫助患者建立標準化的自我護理規范，故對整體自護能力提高效果顯著。本研究顯示，干預后觀察組患者NRS營養狀態受損、疾病嚴重度維度得分及總分明顯低于對照組，提示患者經CQI護理模式干預后營養風險減小，營養狀況得以改善，這與呼寶娟等〔14〕研究結果相似。可能原因是心理護理及用藥指導改進令患者對疾病焦慮等不良情緒得以緩解，用藥依從性增加，促進患者形成規范化的治療和日常自我護理模式，從而令疾病控制效果顯著提高、食欲逐漸恢復，進而改善營養狀況。本研究顯示，干預后觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、SF-36各維度得分及總分均高于對照組，提示患者經CQI干預后肺功能和生活質量得以改善，這與王春婷等〔15-16〕研究結果相似。可能原因是心理護理改進可幫助患者及時調整不良情緒進而實現心理平衡、健康教育改進會幫助患者學會如何實現軀體護理進而改善患者軀體健康，同時有助于患者依從呼吸功能的康復鍛煉，從而改善肺功能；而用藥指導改進通過加強醫患溝通促進患者對治療方案理解性、提高用藥依從性，進而減少肺組織的進一步損傷，促進肺功能好轉，經過這一列的持續護理改進措施，最終提高患者的日常生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突