肺康復在腹部外科圍術期的應用及研究進展

朱靜 殷蓉

南京醫科大學第一附屬醫院肝膽中心二病區 210029

腹部外科是外科的重要分支。由于腹部(尤其是上腹部)手術部位鄰近胸腔，術中可導致肺有效容積、肺功能以及肺防御機制的改變，加之腹部術后患者容易出現膈肌功能障礙，增加術后肺部并發癥(PPCs)的發生率〔1〕。研究發現，PPCs在普通外科人群中發生率約2.0%～5.6%，上腹部手術中約20%～70%，嚴重影響患者的術后快速康復，肺康復作為一種多學科和多措施相結合的綜合性康復方法，在全面評估患者機體狀態的基礎上，通過呼吸鍛煉、飲食指導、健康教育等方法改善患者的生理心理狀態，穩定或改善肺部癥狀，促進患者維持健康行為，顯著降低PPCs發生率，促進機能快速康復〔2〕。本文擬對圍術期肺康復管理在腹部外科的應用及研究進展做綜述。

1 術前綜合肺康復

1.1 術前危險因素評估

有研究表明，腹部手術PPCs明確的術前危險因素包括上腹部手術、開放手術、急診手術、年齡>65歲〔3〕、手術時間>3 h、體質狀況較差〔美國麻醉醫師協會(ASA)分級大于2〕、心力衰竭、血清白蛋白<30 g/L〔4〕、既往慢性阻塞性肺疾病病史。可能的危險因素包括術前動脈血二氧化碳分壓>45 mmHg、術前吸煙、術前上呼吸道感染。肺康復項目實施前要詳細詢問患者既往病史，完善體格檢查，評估患者心肺功能、運動耐力、并存疾病、認知和心理狀態、語言和交流能力等。對于長期吸煙者，行腹部手術前均需進行術前肺功能檢查，其中1 s用力呼氣容積(FEV1)<1 L、 FEV1與用力肺活量(FVC)比值<40% 已證實是 PPCs 發生的危險因素〔5〕。對于單純最大通氣量(MVV)<70% 和CO彌散量(DLCO)<40% 的患者手術應慎重考慮。此外4種不同的肺風險評估工具可用于PPCs風險的定量評估，包括用于預測PPCs發生率的ARISCAT(Canet)風險指數、用于預測術后呼吸衰竭發生率的Arozullah呼吸衰竭指數、用于評估呼吸衰竭的Gupta計算器、用于評估急性肺炎的Gupta計算器〔6〕。這些信息的獲取有助于臨床醫生在術前區分出PPCs發生的高危患者，明確圍術期肺康復的需求，為康復項目制定有效的護理干預措施和合理的鍛煉方案。

1.2 健康宣教

腹部手術本身對患者來說是一種創傷，會引起嚴重的應激反應，加之大部分患者對麻醉及手術知識了解不足，圍術期患者經常出現焦慮癥狀，有文獻顯示患者術前焦慮發生率約11%～80%〔7〕。圍術期焦慮和抑郁直接影響手術預后。一項回顧性研究表明，圍術期肺康復能夠顯著改善患者焦慮和抑郁癥狀〔8〕。同時，緩解患者緊張、焦慮情緒也有利于增加患者肺康復依從性，減少PPCs發生，兩者相輔相成，互相影響。對所有擬行腹部擇期手術的患者，無論手術的預定日期如何，都應盡快戒煙，戒煙越早效果越佳，建議術前至少戒煙2 w，最好4 w。戒煙時間<15 d的患者術后肺部感染的風險將明顯增加〔9〕，術前可通過肺康復訓練改善肺功能。

1.3 呼吸功能訓練

術前利用呼吸功能訓練提升吸氣肌肌力及耐力，減少呼吸做功，增加潮氣量，防止肺泡塌陷是預防PPCs的重要措施之一〔10〕。常用的訓練方式包括腹式呼吸、縮唇呼吸等。腹式呼吸時，先用鼻深吸氣3～5 s，待充分擴張腹部后屏息1 s，然后用口呼氣5～8 s，3次/d，10 min/次〔11〕。縮唇呼吸時，經鼻腔大力吸氣后憋氣3～6 s，呼氣時縮唇呈“口哨狀”，緩慢呼出氣體直至完全呼出，呼吸時做到深吸慢呼，3次/d，10 min/次〔12〕。若患者耐受情況良好，呼吸功能訓練的頻率和時間可逐漸延長。近年來，有研究提出上述呼吸功能訓練基本都是在正常的生理狀態下進行的，但腹部手術尤其是腹部開放手術術后患者的生理狀態發生明顯變化，加上術后胃腸功能減弱，腹水、腹腔炎癥等刺激使膈肌上抬，腹壓增高，腹式呼吸嚴重受限〔13〕。因此術前可以采用束腹胸式呼吸功能訓練(即在束腹狀態下行縮唇呼吸訓練)，該訓練可模擬腹部手術后高腹壓狀態，通過改變呼吸方式，使胸式呼吸能夠有效彌補腹部手術后患者腹式呼吸的不足，通過用力深吸氣和呼氣訓練，最大程度調動呼吸肌群主動參與收縮，提升呼吸肌群的肌力及耐力，改善肺功能。該訓練方法簡單易行，醫療成本低，可在腹部手術術前準備中推廣應用〔14〕。

1.4 呼吸功能訓練器

呼吸功能訓練器又稱激勵式肺量計吸氣訓練，可根據患者的年齡和身高設置目標值，囑患者以預先設定的容量或流量吸氣并保持肺膨脹。患者行端坐位，使呼吸訓練器處于垂直位置，先正常呼氣，然后口含呼吸訓練器的吸氣管進行緩慢勻速吸氣，待呼吸器內的活塞在吸氣過程中緩慢提升至目標值時，停留2～3 s，等待活塞逐漸下降到達呼吸器刻度底部后，再松開吸氣管并進行平靜呼吸，每次20 min，3次/d〔15〕。訓練強度和時間視個人情況而定，以患者能夠耐受為標準。通過深慢吸氣模式可擴張胸廓，增加胸膜腔負壓，提高肺泡通氣量和潮氣量，有效預防肺泡萎縮和過早塌陷〔16〕。因該訓練方案簡單易行，同時價格低廉，建議所有具有高危因素的腹部圍術期患者均進行此項訓練〔17〕。

1.5 咳嗽、咳痰

保持患者呼吸道通暢，囑患者行半坐臥位或坐位，屈膝同時上身微前傾，先行深慢呼吸數次，屏氣3 s，然后張口連續咳嗽3聲，咳嗽時手掌輕壓在切口兩側，減輕咳嗽引起的切口疼痛，重復上述動作2～3次后，囑患者正常呼吸，若患者能耐受，休息幾分鐘后可再次重復開始。對于痰多不易咳出者，可在術后24 h內輔助患者每2 h行叩背、清痰1次，順序由外向內、下向上。部分患者可使用多頻振動排痰儀，早晚各1次，每次15 min，有利于痰液引流、減少肺部炎性分泌物〔18〕。

1.6 運動訓練

臨床醫生應依據患者的年齡、心肺功能、疾病狀況和治療措施，幫助其選擇合理的運動訓練方法〔19〕。臨床常用運動訓練方法包括6 min步行試驗和爬樓梯試驗，二者均屬于亞極量運動試驗，既是病情評估，也是訓練方式和評價標準，方案簡便易行、起效快、花費少，且不影響擇期手術的順利開展，有良好的臨床實用性〔20〕。運動訓練過程需經專業醫師評估，在護士指導下由家屬陪同進行。6 min步行試驗：訓練前囑患者安靜休息10 min，然后在有效折返長度>30 m的平坦室內走廊內，以間距30 m作為起點和終點標記，讓患者在兩點間以較快的速度往返行走，若訓練中途出現心慌、氣喘、頭暈等癥狀時患者可休息但繼續計時，測試者站于起點處，每隔1 min告知患者剩余時間，6 min時讓患者停止行走并站在原地，測量總步行距離。爬樓梯試驗：囑患者訓練時自主調整好呼吸節奏,采用縮唇呼吸,用力呼氣,避免憋氣,活動量應循序漸進,以患者能夠耐受為準,若稍感氣促可繼續堅持活動,若有明顯呼吸困難,可短暫休息,并盡快繼續運動。訓練2次/d,約15～30 min/次,3～7 d為1個療程。此外，也可采用呼吸困難評分量表(BORG)來評估患者運動訓練時呼吸困難和腿部疲勞情況，BORG評分4～6分通常被視為目標訓練強度，評分≥7分時應考慮中斷運動訓練〔21〕。

1.7 藥物治療

針對高齡和長期吸煙的患者(吸煙史大于800支/年)或術前評估存在致病性氣管定植菌高危因素的患者，可酌情在術前預防性應用敏感抗菌藥物〔22〕。術前及術后至少3 d予以霧化吸入糖皮質激素或支氣管擴張劑，口服或霧化吸入祛痰藥(如乙酰半胱氨酸顆粒)，以清除氣道分泌物，消除氣道炎癥，緩解支氣管痙攣和氣道高反應性，減少PPCs發生率，實現術后肺功能加速康復〔23〕。

1.8 術前營養支持

營養不良是PPCs的獨立危險因子。營養不良會引起呼吸肌肌力下降，免疫功能低下和防御機制受損，患者出現疲勞、咳嗽、咳痰無力，影響術后恢復。根據《外科臨床營養指南》〔歐洲臨床營養與代謝學會 (ESPEN)〕推薦所有擬行大手術患者術前均應行營養狀態評估〔24〕。有嚴重營養不良風險的患者建議術前先行營養支持，時間以7～14 d為佳。滿足下述任意一項即可定義為存在嚴重營養不良風險：①半年內體重減輕10%～15%；②體重指數(BMI)<18.5 kg/m2；③營養風險篩查評分簡表(NRS2002)評分>5分或者主觀綜合性營養評估(SGA)評分C級；④血漿白蛋白水平<30 g/L且無肝腎功能不全。若患者術前無明顯腸道功能障礙，治療方式建議選擇口服營養補充(ONS)或腸內營養途徑。對于高風險的腹部大手術患者以及所有營養不良的腫瘤患者，均推薦在術前給予ONS，大部分歐洲腸外腸內營養學會專家建議含有免疫營養底物(精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸)的營養制劑是口服的優選方案，術前可連續使用5～7 d。術前一般不推薦行全腸外營養治療〔25〕。

2 術中危險因素評估及預防措施

2.1 術中危險因素評估

術中評估患者的麻醉方式、麻醉給藥、機械通氣策略、術中補液量、手術性質、手術部位、手術方式及手術過程等因素，減少手術及麻醉等造成的并發癥。

2.2 防治措施

與硬膜外麻醉及脊椎麻醉相比，全身麻醉PPCs的發生率更高，術中應優化麻醉方案，并盡可能減少氣管插管造成的氣道損傷。術后殘留神經肌肉阻滯易導致計劃外再插管和PPCs的發生，因此麻醉藥物應選擇短效鎮靜、阿片類鎮痛藥，盡量避免使用長效肌松藥物〔26〕。術中采用小潮氣量加中度呼氣末正壓(PEEP)的肺保護性通氣策略，且吸入氧濃度(FiO2)<60%。術中間斷性肺復張性通氣可有效防止肺不張。術后早期拔除氣管內插管，撤離機械通氣〔27〕。術中采取個性化目標導向性補液治療(GDFT)，可有效防治肺水腫，促進術后快速康復〔28〕。手術部位是預測PPCs總體風險的最重要因素，與下腹部手術相比，上腹部手術的PPCs風險更高。與擇期手術相比，急診手術的PPCs發生率更高。手術時間超過3～4 h，PPCs的發生率更高〔29〕，因此，應根據患者病情制定合理的手術方式，手術切口和入路以能夠良好顯露手術視野為準，微創手術為首選，術中應精細操作，減少醫源性損傷。

3 術后綜合肺康復

3.1 術后危險因素評估

評估患者的手術類型和過程、麻醉方式、麻醉給藥、機械通氣策略及術中液體出入量、術后疼痛評分、肺動脈栓塞風險、機體營養狀況、引流管留置情況、手術切口位置及早期活動能力，預測術后影響肺康復的風險因素。

3.2 術后鎮痛

疼痛為外科術后患者常見的臨床表現，且大多數腹部外科術后患者都經歷過中重度疼痛。有效鎮痛能夠促進腹部術后患者咳嗽、咳痰和早期下床活動，促進肺功能的盡早恢復〔30〕。常見的阿片類鎮痛藥物的不良反應較大，如呼吸抑制、惡心嘔吐、延緩胃腸功能恢復等，應盡量減少使用。主張預防、按時、多模式的鎮痛理念，建議術前1～3 d應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，術后采取多模式鎮痛，包括患者自控鎮痛泵(PCA)、腹橫筋膜平面阻滯(TAP阻滯)、NSAIDs針劑按時注射5～7 d和NSAIDs續貫鎮痛〔31〕。

腹帶目前廣泛用于腹部術后尤其是腹部開放術后患者，間接作用于創面，可防止切口敷料脫落，避免切口污染，也可降低腹部張力，減少縫線脫落、切口疝、切口裂開等并發癥的發生，促進切口愈合，還可緩解切口疼痛，利于患者翻身活動和排痰〔32〕。由于傳統布質多頭腹帶存在操作繁瑣、易松散滑脫、患者舒適度不高、易壓迫腹部引流管導致引流不暢甚至脫管等缺點，普通彈力黏性腹帶存在透氣性差、材質易引起過敏、對自主活動引起的腹壓增加的對抗性差等問題，且型號相對單一，對于肥胖患者固定較為困難。因此，近年來各中心都在根據自身專科特點嘗試自制新型改良式腹帶以解決以上問題〔33-34〕。

3.3 預防肺栓塞

肺栓塞(PTE)是腹部外科最嚴重的PPCs，病死率高，是院內非預期死亡的重要原因。引起PTE的血栓大多數來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。目前臨床指南推薦使用Caprini風險評估模型來評估外科手術患者的VTE風險〔35〕。對于腹部外科術后的患者，建議雙下肢靜脈超聲檢查，判斷患者有無下肢深靜脈血栓形成。VTE的預防包括基本預防、藥物預防以及機械預防。基本預防包括加強健康教育、早期下床活動和避免脫水；對于VTE風險高而出血風險低的患者，應考慮行藥物預防，其中低分子肝素(LMWH)在臨床使用較為普遍。機械預防包括間歇性空氣加壓(IPC)、分級加壓彈力襪、足底靜脈泵等，對于VTE風險高，但存在活動性出血或有較高出血風險的患者可考慮予以機械預防〔36〕。

3.4 氣道管理

優化術中麻醉方式，及時拔除氣管內插管；術后有效鎮痛；加強心理疏導；保證患者充足睡眠；盡早協助患者下床活動；有術后惡心嘔吐風險的患者，建議術后預防性應用止吐藥物，防止誤吸〔37〕；合理應用抗生素預防感染；指導有效咳嗽、咳痰及呼吸訓練，做好痰液濕化，促進痰液排出，必要時可行吸痰器或纖維支氣管鏡吸痰，預防肺不張和墜積性肺炎的發生。

3.5 營養管理

術后早期進食和營養支持治療可加速患者胃腸功能恢復、提升全身營養狀態、糾正電解質紊亂和負氮平衡〔38〕。對于有消化道重建的腹部手術患者，遵醫囑早期予以全腸外靜脈營養治療，并適當補充白蛋白等；對于無消化道重建的腹部手術患者，建議術后當天開始進食流質，根據高蛋白、高能量、高維生素、低脂肪的飲食原則，少食多餐，循序漸進，逐漸過渡到正常飲食〔39〕。同時鼓勵患者咀嚼口香糖，加快術后排氣；對于術后營養不良患者亦推薦口服營養制劑。

3.6 引流管管理

術后早期拔除各種引流管，包括導尿管等。長期留置導尿管增加尿路感染等風險，且不利于患者早期下床活動。對于無中重度前列腺增生，且預估麻醉時間<3 h的上腹部手術，如腹腔鏡膽囊切除術，可以不常規留置導尿管，其他腹部手術建議術后即刻或24 h內拔除導尿管〔40〕。本研究顯示，鼻胃管的留置會引起患者咽喉部不適，使患者無法有效咳嗽、咳痰，還會引起下食管括約肌松弛，增加反流和誤吸的風險，最終導致PPCs的發生，因此應避免術中或術后長期留置鼻胃管，留置鼻胃管期間應做好口腔護理，保證口腔清潔，以免口腔細菌移位引起肺部感染，腹腔引流管的留置容易影響患者行呼吸功能鍛煉和早期下床活動，因此腹部擇期手術不推薦常規放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，術后2～3 d內無明顯引流液且引流管通暢，也應盡早拔除〔41〕。

3.7 術后早期活動

有研究表明，患者術后每延遲1 d下床活動都會增加PPCs的發生率〔42〕。對于術后早期無法下床活動的患者，應指導患者四肢運動，同時協助患者定時翻身，并經常更換體位；對于無明顯禁忌證的患者，主張盡早下床活動，可選擇椅上坐立或站立步行。活動過程中，可輔助使用鎮痛藥物以減少疼痛對活動的影響〔43〕。加強術前宣教、術后施行多模式鎮痛和早期拔除引流管等措施有利于術后早期活動目標的達成。推薦腹部外科術后建立每日活動目標，并在患者能耐受的情況下逐日增加活動量。

3.8 肺康復訓練

有文獻報道，腹部手術PPCs的發生率可高達17%～88%，是影響患者預后，導致圍術期病死率增加的重要因素〔44〕。既往研究證實，肺康復訓練可增強患者運動耐力、提升肺功能、緩解呼吸困難、降低PPCs發生率、改善預后〔45〕。腹部手術創傷多較大，術后患者身體較虛弱，肺康復訓練應循序漸進，待麻醉完全清醒再進行肺康復干預，直至患者出院。除常規呼吸訓練方式外，還可采用立位呼吸操訓練和抗阻呼吸訓練，以降低PPCs的發生風險。立位呼吸操是建立在腹式呼吸、縮唇呼吸基礎之上，結合胸部擴張、壓腹、旋腰、上臂上舉等動作，可顯著提高呼吸肌運動功能，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能。其訓練流程如下：平靜呼吸-立位吸氣，前傾呼氣-單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣-平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣-平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣-抱頭吸氣，轉體呼氣-立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣-腹式縮唇呼吸-平靜呼吸。如此反復進行，3次/d，每次訓練15 min〔46〕。氣球吹擺法屬于抗阻呼吸訓練，操作簡單，易于掌握，且患者可自行控制氣道壓力，增加鍛煉安全性，氣球吹脹后即表示1次成功的呼吸訓練，利于增加患者信心，提高鍛煉依從性。其訓練流程如下：選取統一規格的氣球，容量以600～800 ml為宜，患者取坐位，將氣球含在嘴里，先用鼻深吸氣，然后用嘴將肺內氣體吹入氣球內，直至吹盡為止，氣球直徑達5 cm以上即視為1次有效吹氣，如此反復進行，吹氣過程中注意不要漏氣，吹氣時腹部慢慢放松，以1 min內完成5次視為達標，每組訓練5 min，3組/d〔47〕。腹部手術患者術后早期臥床期間，可指導患者行簡易上肢功能訓練(如上臂上舉、外展、肘關節屈曲練習)，2 h/次，每次訓練5 min，待患者可自主下床活動后再行6min步行試驗和爬樓梯試驗等運動訓練，訓練強度和時間根據個體化原則酌情調整，以患者耐受為標準〔48〕。此外，對于術前合并高危因素的患者，建議出院后繼續行肺康復訓練和藥物治療，并按時復查與隨訪〔47〕。

綜上所述，圍術期肺康復管理能夠顯著改善腹部手術患者肺功能，減少PPCs，縮短住院時間，節約醫療成本，對腹部手術患者快速康復具有重要意義。

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