113例術后胃癱綜合征的中醫證型特點分析*

周宇倩 宇文瀟 楊海卿 王科峰 王雷霞 趙晉江 秦小衛

長治醫學院附屬和濟醫院 1 中醫科 2 普外科,山西省長治市 046000

術后胃癱綜合征(Postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)是多發生于腹部手術之后的一種功能性疾病,以胃流出道非機械性梗阻為主要征象。該病多見于消化道手術,如胃切除術、胰腺十二指腸切除術、結腸及直腸切除術等[1]。PGS患者臨床中常出現腹部脹滿、惡心嘔吐、呃逆、食欲差、排氣排便障礙等表現,影響術后胃腸功能恢復,使得并發癥發生風險增高,甚者危及生命,延長住院時間,給患者造成心理和經濟的雙重負擔。目前對于PGS的治療,尚無臨床試驗證據指導使用藥物方案,西醫多采用促胃動力藥以針對其中的惡心和嘔吐癥狀,或是支持治療,缺乏特異性治療方法,而臨床顯示中醫在本病的治療方面有較大的優勢[2]。中醫大多數醫家認為該病屬于“痞滿”“嘔吐”“呃逆”等范疇,故而對于該病的辨證分型較為繁雜。因此,本研究對在我院進行腹部手術后出現胃癱綜合征的113例患者的中醫證型特點進行分析,以明確該疾病證型特點,為其預防和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年9月在我院普外科接受腹部手術后出現胃癱綜合征的住院患者作為研究對象。所有患者西醫診斷參照國際胰腺術后胃癱定義建議[3]及國內診斷建議[4]制定診斷標準如下：(1)腹部手術史。(2)術后出現呃逆、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。(3)檢查提示排除胃機械性梗阻的存在。(4)患者術后7d不能進食或進食(飲水)后出現呃逆、嘔吐、腹脹,或抽出的胃液連續10d>800ml,或拔管后因嘔吐等原因再次置管。(5)無水電解質和酸堿平衡紊亂。(6)排除其他原因導致的胃癱,比如糖尿病、甲狀腺功能減退等。(7)未服用阿托品、嗎啡、山莨菪堿等影響胃平滑肌功能的藥物。參考2017年《中醫內科學》[5]中有關嘔吐、呃逆的辨證分型標準進行分型。

1.2 選擇標準 納入標準：所有患者均符合西醫和中醫辨證診斷標準且臨床資料完整、準確;無嚴重感染者;年齡≥18歲。排除標準：(1)不符合上述中西醫診斷標準者;(2)處于妊娠及哺乳期婦女患者;(3)合并認知功能障礙、精神疾患和意識障礙者;(4) 合并有嚴重的心、肺、肝和腎功能障礙者。

1.3 方法 對113例患者的臨床資料進行回顧性分析,調查、記錄并歸納本病的中醫證型分布情況,重點分析中醫證型分布與手術方式、疾病、疾病部位及疾病嚴重程度之間的關系。中醫辨證分型標準：(1)肝氣犯胃證：滿足以下2項主癥及2項次癥,或1項主癥及3項次癥即可確定。主要癥候胃脘痞滿悶塞;胸膈脹滿;病情隨情志波動;舌苔薄白,脈弦。次要癥候為噯氣不爽;惡心、干嘔或嘔吐;呃逆連聲;嘔吐吞酸;大便不爽;納呆,腸鳴矢氣;舌邊紅,苔薄膩或微黃。(2)痰濕內阻證：滿足以下2項主癥及2項次癥,或1項主癥及3項次癥即可確定。主要癥候為脘腹痞滿;惡心或嘔吐,嘔吐物多為清水痰涎;身重胸悶;舌苔白膩;脈滑或濡。次要癥候為頭重如裹;身重肢倦;嘔而腸鳴;舌體胖大,邊有齒痕。(3)胃陰不足證：滿足以下2項主癥及2項次癥,或1項主癥及3項次癥即可確定。主要癥候為唇干,煩渴喜飲;惡心嘔吐,食后脘腹脹滿;干嘔,或反復嘔吐,但嘔吐量很少;大便干結;舌紅少津;脈象細數。次要癥候為面微紅、唇紅;噯氣頻繁;胃中嘈雜,似饑而不欲食;局部脹墜;舌質紫紅,反不欲飲水;神疲乏力。(4)飲食停滯證：滿足以下2項主癥及2項次癥,或1項主癥及3項次癥即可確定。主要癥候為胃脘痞滿,拒按;噯腐吞酸;噯氣厭食;嘔吐量多,或吐出未消化的食物;苔厚膩。次要癥狀：惡心嘔吐,吐后反快;大便溏泄或秘結,氣味臭穢;脈滑實或弦滑。

病情劃分：依據手術切除部位和疾病類型進行劃分。手術切除部位劃分為甲組(胃部手術)、乙組(胰腺、十二指腸手術)、丙組(結腸、直腸手術)、丁組(其他部位手術);疾病類型分為腫瘤組和非腫瘤組(包括腸梗阻、闌尾炎、外傷等)。胃癱分級參照國際胰腺外科學組(ISGPS)對胰腺術后胃排空延遲的分級表[6]。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0統計軟件分析數據,計數資料采用百分率(%)表示,運用Fisher精確概率法或χ2檢驗對其進行分析;符合正態分布的計數資料采用均數±標準差表示,多樣本間比較應用方差分析,P<0.05表示差異具有統計學意義。相關性采用Logistic相關性分析。

2 結果

2.1 一般資料 113例患者中男73例(64.60%),女40例(35.40%),年齡18～94歲,中位年齡65歲。中醫辨證分布：113例患者中,中醫證型根據患者所占比例高低依次為肝氣犯胃證51例(45.13%)、痰濕內阻證42例(37.17%)、胃陰不足證15例(13.27%)、飲食停滯證5例(4.42%)。

2.2 中醫證型與性別、原發疾病相關性 不同性別的中醫證型相比較,無統計學差異(P>0.05)。113例患者中因腫瘤行手術者76例(67.26%),因其他疾病行手術者37例(32.74%),不同原發疾病的中醫證型相比較,無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 中醫證型與性別、原發疾病相關性[n(%)]

2.3 中醫證型分布與胃癱分級 病情嚴重程度分布：A級24例(21.24%),B級65例(57.52%),C級24例(21.24%)。Fisher精確檢驗結果顯示,A級、B級與C級3組的證型分布差異具有統計學意義(χ2=24.587,P=0.001<0.05)。其中胃癱分級中A級和B級患者中最常見的為肝氣犯胃證,C級患者中痰濕內阻證型最多;C級胃陰不足證型出現的頻率明顯高于A級和B級(P<0.05),A級飲食停滯證型出現的頻率明顯高于B級和C級(P<0.05)。見表2。

表2 證型與胃癱分級分析[n(%)]

2.4 中醫證型與恢復時間 113例患者恢復飲食時間為8～54d不等,平均時間18.92d,不同中醫證型與恢復飲食時間之間的差異有統計學意義(P<0.05)。其中平均恢復時間飲食停滯證型<肝氣犯胃證型<痰濕內阻證<胃陰不足證型,所需平均時間最長的是胃陰不足證型患者,最短的是飲食停滯證型患者,兩者之間的差異具有統計學意義(P<0.05);肝氣犯胃證型的平均恢復時間短于痰濕內阻證型的平均恢復時間,但兩者的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 證型與恢復時間比較

3 討論

在生理功能上脾主運化、升清,胃主受納,脾升胃降功能正常,則水谷精微物質正常輸布,氣機條暢,若脾升胃降功能失常,則水液代謝失常,或聚液成痰,或津液匱乏,加之脾胃為氣機中樞,氣機阻滯,甚至逆轉,臨床上會出現腹脹、腹痛、呃逆、惡心、嘔吐等一系列癥狀,在術后即發為胃癱。PGS的恢復周期較長,平均為4～6周,如果輔助以中藥或中醫外治法,可明顯縮短該病的所需時間,將恢復周期縮短至2周左右[7],從而減輕患者痛苦,改善患者精神心理狀態,以避免焦慮抑郁狀態的出現。辨證論治是中醫治療的基礎,導致該病的證候分型缺乏統一性,不同證型表現之間易出現重復,所以研究PGS的證型分布以及其相關因素可以更好地為該病的治療和預防提供依據。

目前對于GPS的確切原因和發病機制和尚不明確,與之相關的因素很多,此次回顧性研究發現,男性病例明顯高于女性,與Joshua等[8]的研究一致,但是證型的分布與性別、疾病之間沒有發現相關性,這與周琴等[9]研究略有不同?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚性疲骸疤庩柮鳛楸砝?脾胃脈也,生病而異者何也?……故陽道實,陰道虛”,提示胃病多實,脾病多虛?，F代中醫認為PGS多因手術損傷脾胃中焦脈絡所致,本文顯示中醫證型所占比例高低依次為肝氣犯胃證、痰濕內阻證、胃陰不足證、飲食停滯證,辨證分型中有實證、亦有虛證,提示本病的病機為本虛標實、虛實夾雜。本研究中肝氣犯胃證型比例最高,痰濕內阻型比例次之,兩個證型占據所有患者的82.3%,提示一則該病除與脾胃有關外,還與肝有密切關系,這符合高從軍[10]提出的“木不疏土”理論,二則痰濕是該病的一個重要的影響因素?！毒霸廊珪分杏性疲骸疤?即人之津液,無非水谷之所化?！似涔?正以元氣不能運化,愈虛則痰愈盛也?！盤GS以脾胃虛弱為本,故而會出現水液不歸正化,聚而成痰。此外大多數人對于需要手術疾病的認知相當于“嚴重疾病”,加之對于手術的畏懼,術后對于病情的擔憂,患者常會表現出情志失調、情緒抑郁等狀態,從而導致氣機不暢,脾升胃降功能失常而發病,形成PGS。

此次研究還發現不同證型恢復飲食的時間長短之間有顯著差異,飲食停滯型所需時間最短,而胃陰不足證型則所需時間最長,且胃陰不足證在胃癱等級C級中出現的頻率明顯高于其他兩個等級,提示津液的耗傷是PGS病程延長的重要因素。考慮胃陰不足多是久病之后出現,今后可以進一步研究該證型與所患疾病時間長短的關系,以及手術之前營養狀況的關系,以便于更好地預防PGS,縮短病程。

本研究的病例數偏少,對于證型的分析需要依附大病例數進行,所以可能無法全面反映GPS的中醫證型分布規律,但是仍然希望通過本次研究為中醫辯證治療提供參照和依據,并可以根據此次的分析進行術前干預,術后針對不同證型更好地采取對應的治療和護理措施,盡量降低該病的發病率。