高強度聚焦超聲與宮腔鏡電切術治療無孕產史子宮肌瘤的效果及對復發、生育結局的影響對比

丁 薇

河南省崇陽縣人民醫院 437500

子宮肌瘤是由子宮平滑肌細胞增生引發的一種良性腫瘤,屬于婦科中常見病之一,但發病率高,且發病早期無癥狀,但隨著肌瘤不斷增長,出現月經紊亂、下腹不適、子宮出血等病癥。肌瘤能通過改變患者子宮內膜容受性以影響妊娠結局,嚴重會造成不孕癥[1-2]。有數據[3]顯示,子宮肌瘤多發生于育齡期婦女,發病率高達30%～50%,其給具有強烈生育意愿的婦女帶來沉重負擔。藥物治療僅能暫時控制癥狀并不能徹底根治病癥,目前臨床手術治療能達到較理想效果,宮腔鏡電切術因創口小、恢復快等優點,成為目前臨床治療子宮肌瘤的重要手段,并取得醫生及患者的一致認可[4]。但宮腔鏡電切術會對子宮內部組織有一定的創傷,可能會對術后生育結局產生不良影響[5]。因此臨床上急需尋找一種安全且對生育結局有利的治療方法。隨著臨床微創技術的不斷精進,高強度聚焦超聲(HIFU)作為非入侵式治療手段為根治子宮肌瘤打開了新篇章,其具有無創、療效佳、康復快等優勢,已被應用于臨床[6]。但是HIFU與宮腔鏡電切術兩種治療方案中,哪種能對無孕產史子宮肌瘤患者的術后生育結局產生最佳影響,此類證據尚需進一步積累。因此本研究將兩種治療應用于無孕產史子宮肌瘤患者,旨在觀察其對患者的治療效果及對復發、生育結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年6月在我院治療的無孕產史子宮肌瘤患者104例。根據隨機數字表分為宮腔鏡組和HIFU組,各52例。宮腔鏡組年齡26～51歲,平均年齡(36.23±6.84)歲,平均體重指數(BMI)(22.03±2.84)kg/m2,平均病程(13.21±1.35)個月,單發肌瘤32例,多發肌瘤20例。HIFU組年齡24～53歲,平均年齡(35.26±6.64)歲,平均BMI(22.08±2.77)kg/m2,平均病程(13.18±1.43)個月,單發肌瘤37例,多發肌瘤15例。2組基礎資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。納入標準：(1)符合《子宮肌瘤診治相關指南解讀》對子宮肌瘤的診斷標準[7];(2)肌瘤最大直徑2～12cm,肌瘤數目≤3個,需行剔除術;(3)有生育意愿,且自愿接受本研究手術;(4)具有完整的臨床資料,能配合隨訪者。排除標準：(1)伴有其他生殖系統疾病或明確伴有其他不孕病因者;(2)手術前后3個月內進行過激素藥物干預;(3)盆腔感染者;(4)伴有卵巢及內分泌異常者;(5)合并其他臟器惡性腫瘤者。本研究經我院醫學倫理委員會批準,且嚴格遵循知情同意原則。

1.2 方法 宮腔鏡組(宮腔鏡電切術)：全身麻醉后取膀胱截石位,進行外陰、陰道及周圍皮膚消毒處理,常規鋪設消毒巾,用擴宮器擴張宮頸12cm使宮頸充分暴露,以50g/L葡萄糖與25%甘露醇持續灌注宮腔,保持宮壓在80～110mmHg(1mmHg=0.133kPa)使用宮腔鏡清晰的觀察肌瘤形態同肌理層關系,記錄肌瘤位置、大小、直徑及數量。對有蒂肌瘤進行表面切割術,待瘤體縮小后再用鉗子取出;無蒂肌瘤借助B超引導,進行電凝切除處理,切開肌瘤包膜,切碎肌瘤后取出肌瘤組織。術中根據實際情況適當向下牽拉肌瘤可減少出血,檢查宮腔有無活動性出血即可縫合,縫合時注意分層縫合避免殘留死腔。術后給藥宮縮素減少出血,生理鹽水沖洗盆腔,做好術后抗感染工作。HIFC組(HIFC方案)：術前食用易消化食物,術前導瀉、灌腸并留置尿管。以適量脫氣水充盈膀胱,患者俯臥式使脫氣水完全浸滿下腹部皮膚,靶區脫脂脫氣。應用機載彩超定位探頭明確治療范圍及層面。麻醉后,應用聚焦超聲腫瘤治療系統(重慶海扶科技有限公司,JC200型)治療,超聲實時檢測,確定腫瘤大小、位置,設定參數：頻率1.1～1.5MHz,焦域1.0mm×1.0mm×10mm,以點陣法輸出,打擊頻率0.1s/點,間隔0.2s,打擊次數10次,功率300～400W。根據肌瘤位置、體積,并評估患者耐受情況,適當調整參數,逐層掃描打擊;治療時采用超聲造影觀察病灶被消融情況,實時檢測超聲圖像灰度變化調整治療參數,直至病灶顯像為團狀高回聲或灰度值明顯增強,則治療結束。術后低溫灌洗膀胱并拔導尿管,常規護理。

1.3 觀察指標 (1)手術臨床指標,包括術中出血量、住院時間、恢復正常生活時間;(2)術后并發癥,包括宮腔感染、陰道不規則出血、肉眼可見血尿、發熱等;(3)隨訪觀察1年的術后復發率,以超聲檢查再次出現肌瘤病灶則為復發;(4)有生育意愿者的生育結局,隨訪觀察術后1年期間妊娠成功率、術后妊娠時間、流產率、剖宮產率。

2 結果

2.1 2組手術臨床指標比較 HIFU組術中出血量少于宮腔鏡組(P<0.05),住院時間和恢復正常生活時間短于宮腔鏡組(P<0.05),見表1。

表1 2組手術臨床指標比較

2.2 2組術后并發癥發生率比較 HIFU組術后并發癥發生率低于宮腔鏡組(χ2=5.216,P=0.022<0.05),見表2。

表2 2組術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 2組術后復發率比較 隨訪觀察1年,HIFU組復發2例,宮腔鏡組復發4例,HIFU組與宮腔鏡組復發率比較(3.85% VS 7.69%),差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組有生育意愿者生育結局比較 2組隨訪1年,HIFU組自然妊娠成功41例,宮腔鏡組28例,HIFU組妊娠成功率高于宮腔鏡組(78.85%VS 53.85%,P<0.05);HIFU組妊娠距手術時間短于宮腔鏡組(P<0.05),2組流產率、剖宮產率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組有生育意愿者生育結局比較

3 討論

全球女性初育年齡呈現不斷推遲趨勢,子宮肌瘤的發生率隨年齡的增長明顯增加,30～50歲為子宮肌瘤高發期[8]。子宮肌瘤能導致不孕、流產、產后出血等嚴重不良影響,且數據[9]顯示,約52%的子宮肌瘤會在患者孕后呈增大態勢。故對無孕產史子宮肌瘤患者的治療方案中不僅需要考慮術后康復療效,更要重視對其術后生育結局的影響。宮腔鏡電切術是宮腔鏡通過陰道近距離觀察病灶并將其清除的一種治療手段,在臨床上普遍用于剔除子宮肌瘤,其治療過程無需腹部出現創面,可減少機體的損傷。但是其需行膨宮手段,多數患者不能承受膨宮壓力,出現惡心、嘔吐等情況,且手術切除過程會發生出血、子宮內膜損傷對患者宮腔內部環境造成一定程度的破壞,從而影響妊娠、生育結局[10]。HIFU是一種新型超聲消融腫瘤的治療手法,利用高強度超聲波能穿透人體并聚焦產生熱能的物理特性,體外發射超聲波作用于體內生物組織,瞬間產生60～100℃高溫,高溫使蛋白質變性而導致組織凝固性壞死。HIFU利用超聲波的熱效應、機械效果、空化效應聯合作用聚焦于體內靶組織,致靶區組織變性壞死,以達到消融腫瘤的效果,具有不開刀、無出血、無創口等優點[11-12]。但兩種手術對無孕產史患者的術后療效、生育結局的對比研究數據較少,因此本文重點為探究HIFU和宮腔鏡電切術治療無孕產史子宮肌瘤的效果及對復發、生育結局的影響對比。

本文結果顯示,HIFU組術中出血量少于宮腔鏡組,HIFU組的住院時間和恢復正常生活時間均短于宮腔鏡組,且HIFU組術后并發癥發生率低于宮腔鏡組。說明HIFU創傷更小,能加快患者術后恢復,降低并發癥發生率。分析其原因主要為HIFU是由體外低能量超聲波聚焦于體內肌瘤位置,無創口的消融腫瘤治療方式,對患者機體損傷小,術后患者恢復較快,3～4d即可出院,出現并發癥機率較低。相關文獻[13]顯示,HIFU術后患者妊娠期子宮破裂的風險極低,此現象可能與HIFU治療不開刀、無創口有關。另外,本文結果還顯示,隨訪觀察1年,兩組復發率、流產率、剖宮產率無差異,HIFU組的妊娠成功率高于宮腔鏡組,妊娠距手術時間短于宮腔鏡組。說明兩種手術對治療子宮肌瘤均達到一定的療效,可有效抑制復發,但HIFU妊娠成功率高,術后成功妊娠時間更短。其主要原因為HIFU瞬間高溫致病灶不可逆的壞死,無創操作下消融腫瘤,且不損傷周圍子宮內組織結構及其功能,可更好的保護患者子宮內膜和提高生育能力,且HIFU術后避孕時間短,4～6個月即可備孕。Melkozerova O等[14-15]認為,HIFU減少子宮肌瘤復發,不影響生育功能且還可以提高妊娠成功率,降低不良妊娠結局。

綜上可知,HIFU和宮腔鏡電切術在剔除子宮肌瘤,減少復發方面均取得很好療效。相比下HIFU具有無創,術后康復速度快,并發癥發生風險低的優點,且可改善患者妊娠和生育結局,對有生育意愿的子宮肌瘤女性更具有推廣價值。