1951份急診靜脈用質子泵抑制劑的處方審核結果分析*

汪翠娟

廣東省深圳市中西醫結合醫院 518104

質子泵抑制劑(PPIs)又名H+/K+-ATP酶抑制劑,是抑制胃酸分泌的有效藥物,具有藥效快、強、長等優點,已成為臨床上治療或預防酸性相關疾病以及非甾體相關胃腸病變的主要治療藥物[1]。但隨著的PPIs的廣泛、大量使用,加上醫師抑酸護胃的常規思維,使其過度使用和不合理使用的現象越來越嚴重,國外有研究結果示全球有30%～70%使用PPIs患者為無適用證用藥,且PPIs的不合理使用率可達45%[2]。因此臨床上對該類藥物的規范合理使用應加以重視并重點整改。基于此,本研究選取我院急診科使用PPIs治療的1 951例患者進行合理性審核及點評,并匯總分析不合理使用情況,提出整體措施,旨在為臨床上合理使用該類藥物提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調查研究方法。通過我院HIS系統,篩選出2020年6月—2021年5月急診科1 951例患者的PPIs處方資料,其中男1 117例,占比57.25%,女834例,占比42.75%;平均年齡(51.56±5.08)歲,其中>60歲的老年群體共1 308例,占比67.04%。

1.2 方法 采用Excel調查表將患者的用藥情況進行統計。本文納入的患者主要用到的藥品為：注射用奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H20033394)、注射用蘭索拉唑(南京優科制藥有限公司,國藥準字H20153120)、注射用艾司奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H20093314)。根據藥品說明書以及美國醫院藥師協會(SAHP)指南[3]等相關資料進行處方合理性評估分析,考慮到急診無全程的患者病程記錄,本研究將不合理用藥情況分為適應證不合理、用法用量不合理、給藥途徑不合理3個方面進行歸納,形成用藥情況分類資料。其中適應證合理情況評估中,又將其分為診斷符合用藥指征、符合用藥指征但診斷不全、診斷不符合用藥指征。將1 951份處方由2名藥師根據相關標準進行評價,對2名藥師存在爭議處方,由第3名藥師進一步判定。

1.3 合理用藥標準 由本研究小組根據相關藥品說明書以及SAHP指南等資料總結得到,其中用藥適應證有：(1)PPIs用藥適應證：①出血：消化性或吻合口潰瘍性出血;②替代療法：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管反流、卓艾綜合征等疾病不能進行口服藥物療法情況下;③防治某些疾病或外科手術引起的上消化道出血等;④防治非甾體抗炎藥引發的胃黏膜損傷,前提是具有口服藥物治療禁忌時。當出現以下任何1項或1項以上情況時,需要進行PPIs預防治療：①在機械通氣治療過程中患者出現呼吸衰竭;②凝血功能障礙,且近1年內存在消化道出血、消化道潰瘍疾病史;③燒傷患者,其損傷面積>35%;④進行器官移植術或重要器官部分切除術等;⑤全身多發性損傷,損傷程度評分≥16分;⑥肝、腎臟器存在嚴重功能不全;⑦脊髓創傷。當出現以下2項或2項以上情況時,需進行PPIs預防治療：①在重癥監護室住院時間>1周;②使用大劑量皮質醇激素治療;③敗血癥;④出現潛血6d以上。(2)PPIs的用法用量合理評估：是否按照要求進行給藥。給藥途徑是否正常、用藥療程是否合理、合用藥物有無相互作用或配伍禁忌證、溶劑種類或劑量是否合理等。

2 結果

2.1 基本情況 本組1 951例患者的急診PPIs治療基本情況見表1。

表1 我院急診PPIs治療基本情況[n(%)]

2.2 急診PPIs用法用量、用藥療程及給藥途徑不合理情況 我院急診1 951份PPIs處方用法用量及給藥途徑不合理情況見表2。

表2 急診PPIs用法用量及給藥途徑不合理情況

2.3 急診PPIs使用患者適應證評估情況 從我院急診獲得的1 951份處方中進行分類整理,其中大致分為98種臨床診斷,常見診斷主要有以下幾種：腹痛查因(533例;27.32%)、酒精中毒(308例;15.79%)、頭暈查因(139例;7.12%)、胃炎(137例;7.02%)等。其中急診PPIs使用患者適應證評估情況見表3。

表3 急診PPIs使用患者適應證評估情況

3 討論

3.1 溶媒選擇 PPIs類藥物均呈弱堿性,是亞砜類活性物質。其溶液是否能長期處于穩定狀態受pH、光線等的影響[4]。在酸性條件下,其可產生快速分解反應,從而出現聚合或變色,所以在臨床PPIs藥物使用中一般不與酸性藥物或者酸性溶媒合用。若要選擇酸性溶液為溶媒,則要注意縮小酸性溶媒的使用體積,若使用體積過大,則會導致靜脈滴注治療時間延長,從而使藥物發生聚合或變色反應,藥物顏色改變甚至出現絮狀物。我國藥典中規定0.9%氯化鈉溶液(NS)中pH值應控制在4.6～7.0范圍內,制藥企業在生產時則一般會控制在6左右。而5%葡萄糖溶液pH值一般在3.2～6,呈弱酸性[5]。有研究顯示[5],除了奧美拉唑溶媒可選擇NS或5%葡萄糖外,其余PPIs藥物均應避免使用5%葡萄糖溶液。在本研究中,配伍不合理例數共有41例,主要為蘭索拉唑與5%葡萄糖配伍錯誤、蘭索拉唑及奧美拉唑配伍溶劑量>100ml等情況。即5%葡萄糖溶液的配伍錯誤及劑量錯誤。分析原因是：醫師經驗不足,或PPIs藥物名相似容易混淆造成的。可以在醫師進行處方開具時,HIS系統能給出配伍錯誤提示,減少配伍錯誤、溶媒選擇錯誤等情況發生,降低該原因造成的藥物不良反應。

3.2 用法用量 用法用量不合理情況主要是指藥物劑量和藥物頻次的不合理。總結各類藥物的藥物說明書以及SAHP指南中的相關推薦用法用量：在消化道潰瘍、胃食管反流等疾病的預防中,PPIs藥物常規劑量為奧美拉唑40mg、蘭索拉唑30mg、艾司奧美拉唑鈉40mg。其使用頻率均建議1次/d;由幽門螺桿菌引起的潰瘍疾病治療中,PPIs按照上述常規進行治療,但用藥頻率為1d早晚2次;胃酸分泌過多、胃大部切除或卓艾綜合征等患者需根據其病情或自身情況增加劑量及頻次,一般為2～3次/d;存在嚴重上消化道出血患者,可大劑量使用PPIs藥物,則可大幅度降低其復發率和死亡率。在本研究中,共出現126例用法用量不合理情況,占不合理使用藥物總數的42.57%。其均為單次用藥劑量多的錯誤,如奧美拉唑1次劑量>60mg、老年人群每日蘭索拉唑針劑量>45mg。用藥劑量不僅要考慮患者的病情,還要顧及患者自身耐受力,如老年患者或肝腎功能較差患者的使用劑量應相對較少。因為PPIs藥物主要是通過肝P450酶系進行代謝,使用過多可能造成肝功負荷增加,引起相關功能受損。所以在原本存在肝功能減退的老年患者或其他患者中相應減少劑量或頻率。在使用過程多注意患者肝功能指標變化,或在耐受較差、療程較長患者治療過程中使用護肝藥物。針對該情況,建議HIS系統增加藥物劑量超量提醒,設置1次用量最多40mg,當醫師處方單次劑量超過40mg時進行提示,并需重新簽名確認。且本研究納入處方中所以PPIs治療頻率均為1次/d,說明急診科醫師的處方慣性,應對其進行干預。若考慮到患者病情嚴重度,可增加PPIs使用頻率,2～3次/d,而不是增加單次用量。

3.3 用藥途徑 用藥途徑不合理指患者符合PPIs適應證,但是用藥劑型選擇不合理。本研究中給藥方法有靜脈滴注(39.93%)、靜脈注射(21.94%)、持續泵入(38.13%)。并不符合WHO建議的“依情況盡量使用口服給藥”用藥原則。對不存在吞咽困難、禁食治療等可以進行口服藥物治療患者,應首選口服給藥,從而減少靜脈治療頻率,降低藥物不良反應情況發生風險。有研究報道[6],PPIs口服劑與靜脈注射劑的治療效果一致,其半衰期及胃酸抑制效果相近,只是口服劑的起效時間較注射劑晚。本研究納入急診患者可能因診斷待核實,其病情還未了解完全,所以醫師一般選擇靜脈給藥,但經過一段時間后,發現患者無口服禁忌證應及時將注射劑更改為口服劑,該措施不僅可降低患者的不良反應發生率,還可減少患者的經濟花費。

3.4 用藥療程 在本研究使用PPIs藥物中,僅有蘭索拉唑及雷貝拉唑說明書中有提到其使用療程,其最長使用療程分別為7d和5d。本研究用藥療程不合理情況共42例,占比14.19%。42例患者的PPIs平均療程在15d,其療程明顯過長,部分患者在各項指標均正常后仍在進行PPIs治療。有研究顯示[7],長期或大劑量使用PPIs藥物治療可帶來一系列不良反應,造成生理功能紊亂。如長期使用會使胃環境堿化,使胃黏膜的保護作用削弱,破壞胃腸道菌群平衡;增加胃腸道疾病及肺部疾病發生風險;抑制多種維生素及微量元素吸收;抑制鈣、骨吸收,增加骨質疏松、骨折等疾病風險等。因此,若患者需要長時間PPIs治療時,醫師應盡量選擇治療療程較長PPIs藥物品種,在滿療程后及時的停藥休息,可間隔一段時間后再進行治療。

3.5 診斷與適應證 本研究還從患者的診斷與PPIs適應證進行治療合理性的評估討論,其中主要存在符合用藥指征但診斷不全和診斷不符合用藥指征兩個不合理應用情況,具體分析如下：(1)診斷不符合用藥指征：如本研究中第一診斷為皮疹患者,其治療方案為10mg潑尼松片,40mg奧美拉唑針治療。被判定為診斷不符合用藥指征。根據相關指南,PPIs預防治療一般以預防激素相關性胃炎為主;另外短期應用或小劑量應用糖皮質激素患者并不會造成應激性潰瘍或胃黏膜損傷等,機械通氣時間較短(<48h)等情況均未使用PPIs用藥指征。(2)符合用藥指征但診斷不全：如診斷為腹痛、惡心嘔吐等時,應根據病情嚴重程度選擇合理的抗酸藥物或PPIs藥物等,且因消化道潰瘍、胃食管反流等疾病引起的惡心嘔吐等表現時,則不可冒昧進行治療,因進一步診斷明確后選擇治療方案。本研究中符合用藥指征但診斷不全類不合理使用情況共745例,占總病例38.19%,如嘔吐、潛血、胸痛等。診斷不符合用藥指征情況共219例,占11.23%,如高血壓、發熱、皮疹等。兩者說明醫師對PPIs適應證的學習及了解程度還不足。針對該類情況,建議我院醫務科統一進行學習及相關培訓考核,減少醫師不合理應用情況的發生率。信息科進行HIS系統升級,加入PPIs藥物的用藥指征項目,即醫師在開具處方前需要填寫患者的診斷、臨床表現及用藥指征等,改變醫師的不良習慣及用藥思維,減少不合理現象的發生,保證藥物使用的安全性及有效性。