基于流量控制理論的護理在腦出血術后顱內感染患者中應用

周 丹 馬穎君

江蘇省無錫市人民醫院神經外科重癥監護室 214000

顱內感染為腦出血患者術后常見并發癥,病情嚴重,治療難度大[1]。常規抗菌藥物無法跨越顱內感染患者的血腦屏障,難以達到有效的血藥濃度,故治療效果不理想。腰大池持續引流通過將顱內炎性腦脊液引出體外,以促進腦脊液代謝,減輕感染癥狀,其在顱內感染患者中的應用效果已得到多項研究支持[2-3]。但引流過程中引流速度的變化是影響引流效果的關鍵因素之一。成人在正常生理情況下每天生成腦脊液約500ml,若引流量超過500ml則會導致引流過度,致使顱內壓出現較大的瞬間波動,形成氣顱、低顱壓性疼痛等,誘發腦疝,而引流過慢則易出現堵管,不僅降低顱內壓控制效果,還可能加重感染風險,嚴重影響患者預后效果[4-5]。基于流量控制理論的護理通過動態變化引流瓶高度控制引流速度,能達到緩慢、勻速引流腦脊液的目的[6]。本文選取我院神經外科重癥監護室腦出血術后顱內感染患者為觀察對象,在腰大池持續引流時實施基于流量控制理論的護理,旨在充分進行自身置換,并降低并發癥發生風險。現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年6月我院神經外科重癥監護室腦出血術后顱內感染患者80例。納入標準：(1)均行開顱手術,術后參照《神經系統感染性疾病診斷與治療》[7]中相關標準確診為顱內感染;(2)穿刺部位皮膚完整;(3)患者或家屬均知情本研究方案,自愿進行腰大池持續引流,簽署同意書。排除標準：(1)有腦疝傾向;(2)全身感染;(3)梗阻性腦積水;(4)心、肝、腎等重要器官功能衰竭。剔除標準：引流過程中病死者及出院后不配合隨訪者(本研究未出現剔除患者)。80例患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組男22例,女18例,年齡32～69(51.89±5.78)歲;出血部位：蛛網膜下腔20例,腦室20例;血腫量30～90(57.68±10.27)ml;格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：3～8分18例,9～12分16例,13～15分6例;感染嚴重程度[8]：輕度15例,中度16例,重度9例。對照組男21例,女19例,年齡35～69(53.02±5.11)歲;出血部位：蛛網膜下腔22例,腦室18例;血腫量30～90(55.92±10.81)ml;GCS評分：3～8分17例,9～12分18例,13～15分5例;感染嚴重程度：輕度16例,中度14例,重度10例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受腰大池持續引流,實施常規護理。(1)引流前準備：對病房進行通風消毒,限制陪護人員數量,減少探視,降低感染風險。(2)健康宣教：對清醒的患者發放健康宣傳手冊,指導患者及家屬共同閱讀,使其正確認識腰大池引流的重要性及必要性、引流效果、引流前后注意事項等,播放引流相關視頻,促使患者直觀感受引流過程,減輕緊張心理,之后與患者進行面對面交流,了解患者存在的疑惑,并進行一對一解答,確保患者能放松心情進行引流治療。(3)置管護理：對清醒的患者穿刺前告知患者穿刺目的、穿刺作用,囑患者配合護理,因過度緊張或其他因素無法配合的患者遵醫囑予以鎮靜藥物。(4)引流時護理：引流時放置引流袋,引流管開口位置高于側腦室平面10～15cm;每日更換引流袋及接口處敷料,75%酒精消毒,保持局部皮膚清潔干燥;進行細菌培養、藥敏試驗,遵醫囑應用抗菌藥物,對顱內壓、血壓進行監測,定時觀察切口處是否出現紅腫、滲血等,若出現異常情況進行處理;沖洗引流管時嚴格控制沖洗速度,避免出現低顱內壓、顱內出血等并發癥,若出現低顱內壓則應立刻協助患者取平臥位,抬高引流袋,并通知醫生進行處理;若出現顱內出血則需囑患者臥床休息,避免更換體位;鼓勵清醒的患者適量飲水,多進食蔬菜水果等富含維生素的食物,預防便秘,預防因用力排便導致的顱內壓升高,同時注意補充優質蛋白,預防低蛋白水腫,對昏迷的患者予以腸內營養支持,必要時可輔以腸外營養支持。

對照組在引流過程中不對流量進行調節,引流量不固定。觀察組在常規基礎上實施流量控制理論的護理干預,將腦脊液引流瓶懸掛于床頭,動態變換引流瓶高度,以調節腦脊液滴速,流速控制在2～3滴/min、10～15ml/h,引流過程中密切監測引流量、引流液顏色、患者體溫、意識及顱內壓變化,引流初期可適當調節引流瓶高度增加流量以達到極值,疾病恢復期可適量減少引流量,引流過程中記錄引流量值。若引流液出現混濁或絮狀物時即刻通知醫師處理。單純顱內感染患者在連續3d腦脊液檢查顯示結果正常后可拔管,合并腦脊液漏者在連續3d腦脊液檢查顯示結果正常,同時無腦脊液流出或腦脊液澄清后可拔管。兩組均干預至引流結束。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組引流情況及住院時間。(2)比較兩組引流前后顱內壓、腦脊液白細胞計數、蛋白質定量、糖定量。(3)出院時統計兩組并發癥發生率。(4)出院后3個月采用GOS評估患者預后情況,評分范圍1～5分,得分越高預后效果越好。

2 結果

2.1 兩組引流情況及住院時間比較 對照組引流速度波動較大,兩組引流速度、引流時間、總引流量比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組引流情況及住院時間比較

2.2 兩組引流前后顱內壓及腦脊液指標比較 引流前兩組顱內壓、白細胞計數、蛋白質定量、糖定量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。引流后兩組顱內壓、白細胞計數、蛋白質定量低于引流前,糖定量高于引流前,且觀察組以上指標優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組引流前后顱內壓及腦脊液指標比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組(χ2=5.807,P=0.016<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 兩組出院3個月GOS評分比較 出院3個月觀察組GOS評分優于對照組(Z=2.140,P=0.032<0.05)。見表4。

表4 兩組出院3個月GOS評分比較[n(%)]

3 討論

腦出血術后顱內感染患者在出血、炎癥的作用下,顱內壓、腦靜脈壓同時增加,腦脊液量及性狀發生變化,顱內微環境受到干擾。腰大池持續引流在降低腦脊液細菌濃度、控制顱內壓、保護腦干功能方面具有重要作用,同時可監測腦脊液性狀,實施細菌學檢查,對及時處理異常情況具有重要意義,但引流過程中其引流量會受引流量高度、患者體位變化等因素影響。因此,如何在控制引流速度成為引流過程中的重要護理內容。

腰大池持續引流可增加腦脊液分泌,使新分泌出來的腦脊液得到良好的稀釋、沖洗,形成良性循環。流量控制在腰大池持續引流中的重要性已逐漸得到臨床重視。曹玲、吳娟等[9-10]學者都曾嘗試通過改良裝置控制腦脊液引流速度,均取得了良好效果。此外,多位學者在蛛網膜下腔出血患者的研究中發現,腦脊液引流速度控制在10ml/h時效果最佳,不僅能減輕炎癥反應,縮短治療時間,且安全性較高[11-13]。但顱內感染患者炎性腦脊液分泌增加,吸收量明顯降低,故宜適當增加引流量。本文觀察組在既往研究基礎上,對腦出血術后顱內感染患者實施基于流量控制理論的護理,通過隨時調節引流袋高度控制引流量,每小時控制在10～15ml,與常規引流模式相比,雖然平均引流速度、引流時間、總引流量無明顯差異,但引流速度波動較小,可確保流速緩慢、均勻,避免單位時間內引流量過大形成較大的壓力梯度,在充分的時間內使顱內壓下降至正常范圍,降低腦疝發生風險,同時可避免引流過慢導致的腦脊液逆流,故并發癥發生率較低,與周笑笑等[14]學者的研究結果相符。另外,本文中對兩組引流前后腦脊液指標及顱內壓進行檢測對比,結果顯示,引流后兩組顱內壓、白細胞計數、蛋白質定量低于引流前,糖定量高于引流前,且觀察組以上指標優于對照組,可見基于流量控制理論的護理有助于促進腰大池持續引流患者正常生理循環,改善腦脊液指標,提高顱內壓控制效果。本文結果還發現,觀察組住院時間更短,出院后3個月預后效果更好。分析其原因在于：通過控制引流速度不僅能快速降低腦脊液炎性,減少并發癥,還能降低大腦動脈血流速度,改善腦組織血液循環,增加大腦血供氧供,因此更有利于獲得良好預后。但本研究僅通過改變引流袋高度控制引流速度,精確度不足,如何通過智能方式精準控制引流量及引流速度仍需進一步深入探究。

綜上可知,基于流量控制理論的護理在改善腦出血術后顱內感染患者引流速度波動、顱內壓、腦脊液指標等方面均顯示出良好效果,有助于降低并發癥發生風險,縮短住院時間,確保患者獲得更好預后。