基于FOCUS-PDCA程序的集束化策略在神經(jīng)危重癥患者營養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用

丁瑞雪 趙慧麗 彭遠(yuǎn)征 尹華麗

河南省項城市第一人民醫(yī)院 1 重癥監(jiān)護(hù)室 2 護(hù)理部 3 消化科 466200

神經(jīng)危重癥(Nerve crisis,NC)患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險高,繼而導(dǎo)致機體免疫功能下降,對患者的預(yù)后、生存率有不良影響[1],因此需給予營養(yǎng)干預(yù)。臨床通常根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可一定程度改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。研究表明[2],應(yīng)激早期的消化吸收功能尚可,腸內(nèi)營養(yǎng)可維持患者的機體代謝,但由于患者的中樞受損,手術(shù)治療或應(yīng)用激素藥物可造成胃動力、蠕動功能下降情況,造成胃潴留、腹瀉、便秘、反流誤吸,營養(yǎng)狀況改善的效果不佳。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織基于PDCA循環(huán)理論和方法設(shè)計的一項醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工具,其目的在于更清晰、明確地指出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中各環(huán)節(jié)的具體活動內(nèi)容和任務(wù),具有可操作性的優(yōu)勢[3]。集束化干預(yù)策略為結(jié)合循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理與治療措施。基于FOCUS-PDCA程序的集束化護(hù)理措施的有效性已在脊椎骨折患者中得到證實[4]。因此,本文將其用于NC患者的護(hù)理中,旨在提高營養(yǎng)干預(yù)過程的護(hù)理質(zhì)量,以期能有效改善患者的營養(yǎng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),選取我科2019年6月—2022年5月收治的80例NC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NC患者;(2)GCS評分3～8分;(3)機體無惡性腫瘤;(4)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已發(fā)生吸入性肺炎者;(2)伴糖尿病者或腹瀉者;(3)頸椎、胸椎、腰椎損傷;(4)合并消化道疾病等影響營養(yǎng)的其他疾病。按隨機數(shù)字表法分為C組和O組,各40例。其中C組男23例,女17例,年齡42～70歲,平均年齡(55.60±6.22)歲;GCS評分[5]3～8分,平均GCS評分(7.12±0.75)分。O組男26例,女14例,年齡43～70歲,平均年齡(56.15±6.73)歲;GCS評分3～8分,平均GCS評分(7.03±0.82)分。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者進(jìn)行補液,糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡,預(yù)防感染,機械通氣等治療。

1.2.1 C組：給予常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)措施。醫(yī)生根據(jù)營養(yǎng)檢測指標(biāo)評價患者的營養(yǎng)狀況,給予腸內(nèi)營養(yǎng),經(jīng)鼻—胃管插管進(jìn)行,插管長度45～55cm,確認(rèn)鼻胃管在胃內(nèi)。適度抬高床頭。鼻飼前后溫開水各20ml沖管,間斷推注營養(yǎng)液。

1.2.2 O組：給予基于FOCUS-PDCA程序的集束化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。(1)發(fā)現(xiàn)問題：回顧我科既往兩年中發(fā)生的護(hù)理并發(fā)癥和注意事項,并查閱相關(guān)指南或共識,確定具體的干預(yù)內(nèi)容。(2)組織：納入護(hù)士長、主治醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師各1名,責(zé)任護(hù)士2名。護(hù)士長組織其他成員接受培訓(xùn),內(nèi)容包括NC患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方法以及集束化護(hù)理內(nèi)容。(3)確定：了解患者的病情、營養(yǎng)狀態(tài)、神志等,確定營養(yǎng)分配和攝入劑量,建立營養(yǎng)方案。(4)實施：①選擇柔軟的鼻管以盡量減少胃管反折,插管時盡量將胃管末端接近胃底部。②使用營養(yǎng)泵喂養(yǎng),初始輸注速度20～30ml/h,量600～800ml,逐漸增加速度和量,最大不超過125ml/h,每日最大劑量可達(dá)2 000ml。每日更換1次胃管。對于腹瀉患者給予腸道益生菌調(diào)節(jié)。③間隔4h測定1次胃液pH,如pH<3.5則需用抑酸藥物,同時評估腸胃功能,調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸注量和速度。如發(fā)現(xiàn)有胃潴留,潴留量≤200ml時可維持原輸注速度,>200ml時且出現(xiàn)耐受不良需減慢輸注速度,并給予促胃動力藥物;≤100ml需增加輸注速度20ml/h。④控制管飼溫度、濕度、速度,抬高床頭,輸注過程中,每4h行脈沖式?jīng)_洗管道以保持管路通暢。給予的藥物需充分溶解后才能注入,給藥前后沖洗管路,與營養(yǎng)液分開輸注。腸內(nèi)營養(yǎng)開始1h內(nèi)避免翻身、排痰;定期清潔口腔;評估患者的耐受性后調(diào)整營養(yǎng)液輸注的量。(5)檢查：根據(jù)患者反饋的問題或護(hù)士發(fā)現(xiàn)的問題,進(jìn)行分析并解決,需記錄問題和解決方案,在下一輪患者管理中盡量避免該問題。(6)執(zhí)行：檢查評估上述步驟的執(zhí)行情況,對于效果理想的措施需在下一輪管理中持續(xù)落實,并將形成的措施、方法持續(xù)規(guī)范化;對整個過程進(jìn)行總結(jié),討論出需要解決的問題,將問題作為下一步需要改善的重點。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)指標(biāo)：于干預(yù)前后采集空腹靜脈血,離心后取血清樣本,采用全自動生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-350s)測定血清中白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)水平,并采集患者的靜脈全血,采用血細(xì)胞分析儀(希森美康XN2800)測定血紅蛋白(Hb)水平。(2)免疫水平：于干預(yù)前后采集患者的靜脈全血,采用流式細(xì)胞儀 (BD中國分公司,BD FACSCA libur)測定CD4+、CD8+水平,并計算CD4+/CD8+。(3)營養(yǎng)不良狀況：于干預(yù)后采用PG-SGA評分[6]評價,0～1分為營養(yǎng)良好,2～3分為可疑營養(yǎng)不良,4～8分為中度營養(yǎng)不良,≥9分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。(4)并發(fā)癥：包括誤吸性肺炎、胃潴留、消化道出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比 干預(yù)后,O組的Hb、ALB、PA水平高于C組(P<0.05),見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.2 兩組免疫水平對比 干預(yù)后,O組的CD4+、CD4+/CD8+高于C組,CD8+低于C組(P<0.05),見表2。

表2 兩組免疫水平對比

2.3 兩組營養(yǎng)不良風(fēng)險對比 O組的營養(yǎng)不良風(fēng)險低于C組(z=2.214,P=0.027<0.05),見表3。

表3 兩組的營養(yǎng)不良風(fēng)險對比[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥對比 O組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%,低于C組的27.50%,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.021,P=0.045<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

NC患者機體處于應(yīng)激狀態(tài),體重與營養(yǎng)迅速下降,可致營養(yǎng)不良,為預(yù)后不良的重要因素之一[7]。近年來營養(yǎng)支持得到了廣泛重視,NC患者通常接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但由于患者的胃腸功能低下,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是常見的護(hù)理難題,易發(fā)生胃潴留、誤吸等并發(fā)癥,患者的營養(yǎng)改善情況不理想[8]。集束干預(yù)策略作為一種過程管理模式,重視每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理,FOCUS-PDCA 程序的目的是不斷改進(jìn)過程中的各項內(nèi)容。基于FOCUS-PDCA 程序的集束化護(hù)理提高了護(hù)理質(zhì)量,如基于胃腸道功能給予營養(yǎng)液的量、速度,或給予藥物改善胃動力,以期能提高營養(yǎng)耐受,有效改善機體營養(yǎng)。

蛋白質(zhì)是各種細(xì)胞的細(xì)胞膜重要成分,如蛋白質(zhì)缺乏可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞得不到更新。T細(xì)胞為人體重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)干預(yù)后,O組的Hb、ALB、PA水平高于C組;O組的營養(yǎng)不良風(fēng)險低于C組;O組的CD4+、CD4+/CD8+高于C組,CD8+低于C組(P<0.05),提示基于FOCUS-PDCA 程序的集束化護(hù)理可顯著改善患者機體的營養(yǎng)狀況,降低營養(yǎng)不良風(fēng)險和改善免疫力,與麥小燕等[9]的研究一致。經(jīng)分析,基于FOCUS-PDCA 程序的集束化護(hù)理評估機體營養(yǎng)后確定營養(yǎng)分配和攝入劑量,在腸內(nèi)營養(yǎng)期間,每隔4h評估1次胃潴留情況和胃腸功能,針對營養(yǎng)不耐受的患者降低輸注速度或總量,能減少胃潴留,同時提高患者的耐受性;應(yīng)用胃動力藥物能促進(jìn)胃腸蠕動,或應(yīng)用益生菌調(diào)節(jié)患者的腸道菌群,以提高營養(yǎng)物質(zhì)的吸收效率,為患者補充足夠的熱量和蛋白質(zhì),改善高應(yīng)激所致的負(fù)氮平衡,并促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,從而改善營養(yǎng)狀況。

應(yīng)激狀態(tài)下胃蠕動和胃排空異常,極易出現(xiàn)胃潴留、消化道出血等并發(fā)癥[10]。報道顯示胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為20%～40%[11]。本文中O組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于C組(P<0.05),說明基于FOCUS-PDCA程序的集束化策略能減少患者干預(yù)期間的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。筆者分析,插胃管時達(dá)插入長度后應(yīng)再往下插入7～10cm,使得胃管低端接近胃底部,能顯著預(yù)防誤吸和反流的發(fā)生;并控制管飼的速度和濕度,可避免胃管堵塞;另外,EN期間重視胃動力、胃液pH值監(jiān)測,以及輸注速度的管理,嗜酸乳酸桿菌制劑的配合使用;腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)胃腸黏膜,維持胃腸黏膜功能和結(jié)構(gòu)的完整性,減少消化道出血的發(fā)生。上述措施提高了腸內(nèi)營養(yǎng)期間的管理水平,有助于降低并發(fā)發(fā)生率。

綜上所述,NC患者開展基于FOCUS-PDCA程序的集束化策略能顯著改善機體營養(yǎng),降低營養(yǎng)不良風(fēng)險,改善機體的免疫功能。