社區老年慢性疼痛患者衰弱發生現狀及其與社會支持和自我管理行為的關系*

裴瑩瑩, 王秀紅**, 汪俊華, 方雯, 傅洪梅

(1.貴州醫科大學 護理學院, 貴州 貴陽 550025; 2.貴州醫科大學 公共衛生學院, 貴州 貴陽 550025; 3.貴州醫科大學附屬醫院 老年醫學科, 貴州 貴陽 550025; 4.貴陽市婦幼保健院 新生兒科, 貴州 貴陽 550003)

慢性疼痛是由非癌性疾病引起的超出正常組織愈合時間、持續3個月以上的疼痛[1]。衰弱是一種與年齡有關的疾病,是由于生理儲備減少和多系統功能失調導致的對應激源脆弱性增加的狀態[2]。老年慢性疼痛患者是衰弱的高發人群,衰弱發生率高達47.6%～84.4%[3-4],是無慢性疼痛患者的2～5倍[5]。慢性疼痛和衰弱共病的老年患者具有更差的身體功能、精神狀態、預后及更高的致殘率[6]。社會支持是指個體通過正式或非正式途徑從他人或群體中獲得的精神和物質支持,良好的社會支持能保護應激狀態下的個體,對衰弱具有積極影響[7-8]。自我管理是指患者通過改善不良行為,保持和增進自身健康,減少疾病對生理、心理以及社會功能的影響,并堅持治療的一種健康行為,能有效減緩衰弱的發生[9-10]。研究顯示,自我管理行為在降低致殘方面和慢性病危害中比常規護理更有效,缺乏社會支持能降低患者參與自我管理的情緒和動機[11-13]。既往研究大多探討兩兩之間的關系,討論三者之間中介作用者鮮見。因此,本研究將結合社會支持和自我管理行為探討其對衰弱的影響,并假設自我管理行為在社會支持與衰弱之間起中介作用,為今后制定針對慢性疼痛伴衰弱老年人群的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層整群隨機抽樣方法,于2019年11月—2020年8月,將貴陽市分為城區和郊區兩層,分別從各層中采用數字抽簽法選定1個社區作為一級抽樣群;從一級抽樣群中采用數字抽簽法抽取4個居委會作為二級抽樣群;從二級抽樣群中采用數字抽簽法選定居民樓,對居民樓中符合納入標準的社區老年慢性疼痛患者進行問卷調查。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合國際疼痛研究協會[1](International Association for the Study of Pain,IASP)的慢性疼痛診斷標準,即疼痛時間≥3個月,疼痛數字評定量表(numerical rating scale,NRS)評分≥1分者;(3)本人能夠進行口頭、書面溝通交流或照護者可協助完成評估者;(4)自愿參與或經調查員解釋后同意參加本研究,并簽署知情同意書者。排除標準:(1)由惡性腫瘤引起的慢性疼痛;(2)患有精神疾病或癡呆等意識行為障礙者;(3)合并心、肝、腎等功能嚴重異常者。本研究獲學校人體試驗倫理委員會的批準(2019倫審第〔145〕號)。

1.2 調查工具及內容

1.2.1一般情況調查表 查閱相關文獻[14-16]后自行設計一般情況調查表,主要包括性別、年齡、文化程度、慢性疼痛患病史、久坐行為及疼痛特征等。久坐行為判斷標準[17-18]:由工作日和周末靜坐時間加權平均數計算(min/d),總靜坐時間=[(工作日靜坐時間×工作日天數+周末靜坐時間×休息日天數)/7],依據總靜坐時間的中位數(第25、75百分位),第75百分位數靜坐時間≥321.75 min/d者有久坐行為。

1.2.2Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty indicator,TFI ) Gobbens等[19]2010年基于衰弱整合模式開發的多維衰弱篩查工具TFI是由奚興等[20]翻譯。量表包括15個條目、3個維度(軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱),TFI條目采用二分類計分法,“是”計1分,“否”計0分,條目l、12、15為反向計分。量表總分為3個維度得分之和,總分為0～15分,≥5分為衰弱,得分越高代表患者的衰弱程度越重。本研究中該量表Cronbach′s a系數為0.787。

1.2.3疼痛數字評定量表(numerical rating scale,NRS)是美國老年協會建議的老年人疼痛評估首選工具[21],由0～10共11位數字組成,0表示無疼痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～9分表示重度疼痛,10分表示劇痛,得分越高說明患者的疼痛程度越重。

1.2.4慢性病自我管理行為量表(chronic disease self-management study measures,CDSMS) 采用Lorig等[22]研發的中文版自我管理行為量表進行評價。該量表主要包括運動鍛煉維度、認知性癥狀管理實踐維度各6個條目及與醫生的溝通維度3個條目構成;其中運動鍛煉維度按照鍛煉時間計分,得分為0～4分,分別為沒有做、<30 min、30～59 min、1～3 h及>3 h;認知性癥狀管理實踐及與醫生的溝通維度,得分均為0～5分,分別為無、偶爾、有時、經常及時刻。該量表總分0～69分,得分越高則表明自我管理行為越好。本研究中該量表Cronbach′s a系數為0.857。

1.2.5社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源[23]編制,包含3個維度即主觀支持、客觀支持及對社會支持利用度,共10個條目,若6、7條目回答“下列來源”則按照來源數目進行各自計分,若“無任何來源”則計0分,其他各條目均采用1～4計分。總分為66分,≤22分、23～44分、45～66分,分別代表低、中、高水平社會支持。本研究中該量表Cronbach′s a系數為0.672。

1.2.6共同方法偏差檢驗 問卷調查法的結果可能會受到共同方法偏差影響,本研究首先采用信效度較好的量表、反向計分題、匿名填寫等方法進行程序控制,采用Harman單因素檢驗進行統計控制,對全部條目進行未旋轉的探索性因子分析[24]。結果顯示,有13個公因子特征值>1,第一個公因子解釋17.934%變異量<40%,因此同源方差并非本研究變量間協同變化的主要原因,可采取進一步的數據分析。

1.3 資料收集方法

正式調查前對調查員統一培訓,考核合格者參與調查。調查員采取現場和入戶調研相結合的形式,充分告知研究對象研究目的、過程及意義,獲得同意后面對面逐一詢問并填寫問卷,如本人溝通有困難則由照護者協助完成。在詢問過程中,調查員采用統一指導語予以解釋,避免使用暗示性語言引導研究對象;調查結束當場回收問卷,檢查是否有錯漏項,如有則當場修改補充,以確保問卷的完整性和有效性。本次調查共發放643份問卷,剔除無效問卷后最終回收有效問卷630份,有效回收率為98.0%。

1.4 統計學分析

采用EpiData 3.1進行雙人錄入,建立數據庫,用統計軟件SPSS25.0進行分析。采用兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析進行一般資料組間比較,以頻數、構成比(%)進行定性資料描述,采用Pearson相關分析探究社會支持、自我管理、衰弱三個主要研究變量間的相關關系;采用Hayes(2020)開發的SPSS宏程序process 3.5對自我管理行為的中介作用進行分析,輸出多元回歸分析方法和Bootstrap方法的中介效應檢驗結果。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

630例老年慢性疼痛患者年齡60～92歲、平均71.25歲,男性291例(46.2%)、女性339例(53.8%),文盲95例(15.1%)、小學文化程度164例(26.0%)、初中文化程度233例(37.0%)、高中或中專文化程度91例(14.4%)、大專及以上文化程度47例(7.5%)。見表1。

表1 社區老年慢性疼痛患者衰弱的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of frailty in community-dwelling elderly patients with chronic

2.2 社區老年慢性疼痛患者社會支持、自我管理行為與衰弱得分

社區老年慢性疼痛患者社會支持總分平均為(35.36±7.90)分,自我管理行為總分平均為(38.38±10.78)分,衰弱總分平均為(5.71±3.58)分;依據TFI量表判定標準共檢出衰弱者335例(TFI得分≥5分),占53.2%。

2.3 社區老年慢性疼痛患者衰弱的單因素分析結果

不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、疼痛部位數及久坐行為的老年慢性疼痛患者的衰弱得分比較,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.4 社區老年慢性疼痛患者社會支持、自我管理行為與衰弱的相關性分析

社區老年慢性疼痛患者社會支持與自我管理行為呈正相關(r=0.353,P<0.01),自我管理行為與衰弱呈負相關(r=-0.586,P<0.01),社會支持與衰弱呈負相關(r=-0.407,P<0.01),三個變量間呈兩兩相關,可以進行中介效應分析。

2.5 社區老慢性疼痛患者衰弱與各變量之間的多元回歸分析

使用process3.5進行中介效應檢驗,選用Model 4,以單因素分析中差異有意義變量作為控制變量,衰弱為因變量,社會支持為自變量,自我管理行為作為中介變量,進行中介效應檢驗。文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、疼痛部位數及久坐行為均能預測衰弱,解釋變異度的28.3%(模型1);在控制年齡等變量的情況下,自變量社會支持對因變量衰弱的負向影響有統計學意義(β=-0.320,P<0.001;模型2),自變量社會支持對因變量自我管理行為的正向影響有統計學意義(β=-0.316,P<0.001;模型3),在模型2的基礎上納入中介變量自我管理行為(模型4),社會支持、自我管理行為對因變量衰弱的負向影響均有統計學意義(β=-0.183,P<0.001;β=-0.432,P<0.001),變異量增加15.7%。見表2、圖1。

圖1 自我管理行為在社會支持與衰弱間的中介模型路徑分析Fig.1 Path analysis diagram of mediating model in self-management behavior between social support and frailty

表2 社區老年慢性疼痛患者衰弱的多元回歸分析(β)Tab.2 Multivariate regression analysis of frailty in community-dwelling elderly patients with chronic pain(β)

2.6 自我管理行為中介效應的驗證

從表3基于偏差矯正的Bootstrap中介效應檢驗結果可知,社會支持與衰弱間總效應、直接效應、間接效應的Bootstrap 95%置信區間,均不包含0,說明自我管理行為在社會支持與衰弱之間起部分中介作用,直接效應和中介效應分別占總效應的百分比為57.24%、42.76%。

表3 自我管理行為中介效應分析結果Tab.3 Analysis results of mediating effect of self-management behaviors

3 討論

本調查結果顯示,社區老年慢性疼痛患者衰弱總分為(5.71±3.58)分,檢出率為53.2%,高于李彥章等[25]調查結果,衰弱總分為(3.72±2.88)分,

發生率為30.73%。原因可能與本研究調查對象是老年慢性疼痛患者有關,老年慢性疼痛患者因身體長期疼痛難以治愈,導致運動功能受限、活動量減少、步速減緩、步長縮小等,容易出現“病廢”狀態,使其身體機能下降比健康者更快。同時慢性疼痛患者易出現睡眠障礙、鎮痛藥物濫用等問題嚴重影響患者生活質量,使其更容易發生衰弱。回歸分析結果顯示,文化程度和家庭人均月收入是患者衰弱的保護因素,原因可能是高學歷或高收入的患者具有更多的知識儲備,健康意識強,可獲取的醫療資源多,出現疾病能及時診治并遵從醫囑[26-27]。疼痛程度和疼痛部位數與衰弱呈正相關,老年人經歷嚴重和多部位疼痛,會導致生理儲備減少、抗拒身體活動,使其容易經歷更多合并癥,出現疲勞、步態緩慢及肌肉無力等癥狀,增加患者衰弱風險[5,15]。有久坐行為的患者衰弱風險較高,與Kehler等[28]結果相似。原因可能是疼痛患者會對身體活動產生恐懼回避心理,使機體長期處于低活動水平,引發下肢肌肉減少、骨骼肌肉量下降,從而加快衰弱進程[14]。因此,提示政府要加大老年醫療保障和醫療救助政策;社區醫護人員應加強對老年慢性疼痛患者衰弱的重視程度,及時篩查并進行干預,可對患者及照護者普及疼痛健康知識及用藥指導、合理制定運動方案,以防止衰弱發生。

本研究結果顯示,老年慢性疼痛患者社會支持與衰弱呈負相關(P<0.01),即獲取的社會支持越多,患者越能有效的應對疾病,衰弱發生風險較低,這與Peek等[29]研究結果相似。充足的社會支持能夠為患者提供經濟物質支持、社交需求及情感需要,從而降低衰弱風險[30]。Dent等[31]研究表明,低水平的幸福感、社交活動和家庭/鄰里滿意度與衰弱增加有關。社會支持的匱乏會導致老年慢性疼痛患者社會交際圈狹小、缺乏安全感、情感宣泄不暢產生無助、抑郁、孤獨等心理問題,使之幸福感下降,對社會支持的主觀感知和利用度低,導致患者對外界應激水平不足,進而使衰弱風險增高。此外,“社會護衛模型”[32]指出,親密的社會伙伴的數量、與親密的社會伙伴接觸頻率及社會關系質量影響社會支持水平,其中家庭支持起著主要作用。因此,提示社區醫護人員在關注患者的同時督促其家庭成員積極的參與到護理決策過程當中,給予老年人更多的物質支持與情感支持,并做好專業護理與家庭護理之間的有機結合,從而提高患者生活質量,降低或延緩衰弱發生的可能。

本研究結果顯示,老年慢性疼痛患者自我管理與衰弱呈負相關(P<0.01)與既往研究結果相呼應[33-34]。慢性疼痛病程漫長、易反復發作,需要患者長期承擔自我管理疾病的任務。自我管理能力低時患者對自身疾病不能做出正確的應對行為會使身體負擔或疾病更加嚴重[35]。自我管理能力高的患者能積極主動參與到病情評估、治療方案甄選、生活方式轉變、自我監控及治療反饋等健康行為中,從而提高治療方案的依從性,使患者獲得最佳治療效果,從而延緩衰弱進程。本研究中介效應檢驗結果顯示,自我管理行為是社會支持與衰弱之間的中介因素。同時,Bootstrap法再次驗證了這一結果,其中介效應量占比為42.76%,即社會支持不僅能直接影響患者衰弱,還通過自我管理行為對衰弱產生間接影響。積極的社會支持能推動慢性病患者對疾病自我管理能力的提升,可以影響患者的健康結局[36]。社會支持能增加患者親密感和舒適感擴大社交網絡,親屬、朋友可以督促患者按時用藥、主動與醫生溝通交流,提醒和幫助患者監測病情及獲得疾病相關知識,促進患者形成良好的生活行為方式,從而增強患者自我管理能力,減輕疾病對自身各項功能的影響,進而使患者衰弱總體水平降低。反之,社會支持薄弱者大多獨自面對壓力且無法排解,缺乏戰勝疾病的信心,自我管理定位不準確[37],對疾病自我感知度低,使患者減少健康行為,因而導致衰弱的發生。提示社區醫護人員要注重自我管理的中介作用,使患者主動糾正不健康生活行為,積極參與到照護方案的制定中,以預防、推遲甚至扭轉衰弱發生發展。

綜上所述,社區老年慢性疼痛患者衰弱檢出率較高且受多種因素影響,自我管理行為在社會支持與衰弱間起部分中介作用。提示社區醫護人員加強對老年患者社會支持及健康知識培訓,發揮自我管理的中介作用,使患者掌握自我照護技能,形成持久的健康行為習慣,以延緩患者衰弱進程。本研究局限在于只納入了單一變量的中介效應,具體有無其他變量的影響及調節效應未予以研究,在今后仍需深入探究。