超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯在腹股溝斜疝患兒中的應(yīng)用效果觀察

崔曉敏 蘇曉顏

（1 河南省安陽市婦幼保健院 安陽 455000；2 河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 安陽 455000）

腹股溝斜疝發(fā)病早期腫塊能夠自行回納，患兒無明顯不適癥狀，但隨著病情進(jìn)展，腫塊回納困難，易出現(xiàn)嵌頓，將引發(fā)腹股溝區(qū)脹痛不適、感染等，嚴(yán)重者影響日常行走，給患兒健康及生活帶來較大困擾，應(yīng)展開積極有效的治療[1～2]。腹股溝斜疝經(jīng)手術(shù)治療效果確切，大部分患兒可痊愈，但由于患兒年齡較小，呼吸道生理特征特殊，相較于成年人其生理、心理均未發(fā)育完全，面對手術(shù)易出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼心理，對疼痛也更加敏感，術(shù)后蘇醒時(shí)間長，為確保手術(shù)安全進(jìn)行，術(shù)中予以高效的麻醉管理是關(guān)鍵[3]。既往麻醉管理中以使用阿片類藥物為主，藥物劑量大、不良反應(yīng)多，術(shù)后需輔以鎮(zhèn)痛劑，應(yīng)用效果無法滿足臨床預(yù)期[4]。腹橫肌平面（Transverse Abdominal Muscle Plane,TAP）阻滯是近些年興起的鎮(zhèn)痛方法，是將局麻藥物注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜處，對此處神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可阻斷疼痛傳導(dǎo)，起到較好的鎮(zhèn)痛效果[5～6]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，使得TAP 可在直視下進(jìn)行，能夠精準(zhǔn)定位，達(dá)到完全鎮(zhèn)痛的效果。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯對腹股溝斜疝患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及躁動發(fā)生的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2022 年10 月醫(yī)院收治的腹股溝斜疝患兒60 例，按麻醉方法不同分為觀察組和對照組各30 例。觀察組年齡1～4 歲，平均年齡（2.67±0.39）歲；體質(zhì)量9～20 kg，平均體質(zhì)量（16.86±2.04）kg；疝部位：左側(cè)17 例，右側(cè)13例；疝囊直徑2～8 cm，平均直徑（5.37±0.98）cm。對照組年齡1～4 歲，平均年齡（2.78±0.42）歲；體質(zhì)量9～20 kg，平均體質(zhì)量（16.42±2.17）kg；疝部位：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例；疝囊直徑2～8 cm，平均直徑（5.62±0.89）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：20200601002）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行疝氣手術(shù)治療；對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；腹壁皮膚完整，未見破損或感染；均為男性患兒；患兒家屬知情并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查中凝血功能或血小板指標(biāo)異常；有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物依賴史；伴有呼吸系統(tǒng)感染性疾病或全身感染；臟器功能衰竭；伴有嚴(yán)重的先天性疾病；智力發(fā)育低下。

1.3 治療方法 兩組患兒均行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)查體、禁食禁水，入室后開通靜脈，輸注0.01 mg/kg硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H32021824），常規(guī)監(jiān)測生命體征，面罩吸氧，隨后吸入6%的吸入用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20080681），待睫毛反射消失后經(jīng)靜脈緩慢推注1 μg/kg 注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314）。對患兒斜方肌進(jìn)行擠壓，無反應(yīng)后視患兒大小合理選擇喉罩，連接麻醉機(jī)對呼吸進(jìn)行控制，維持呼吸頻率20～25 次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1.0:1.5。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注10 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20163405），0.5 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼，持續(xù)至縫皮時(shí)停止。觀察組在超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯。選擇SonoSite ilook 便攜式超聲儀，在患側(cè)腹壁肋弓下與髂嵴間放置探頭，緩慢移動探頭進(jìn)行掃描觀察，對超聲儀參數(shù)進(jìn)行調(diào)整以獲得清晰的圖像，使TAP、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌顯示，在超聲探頭的一側(cè)進(jìn)針，選擇20 G 套管針以平面內(nèi)技術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針路線，當(dāng)?shù)竭_(dá)TAP 后，回抽穿刺針，未見血液后注入小劑量生理鹽水，利用超聲進(jìn)行觀察，顯示生理鹽水均勻擴(kuò)散后，按0.3 ml/kg 注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20173193），為確保安全，需全程顯示針頭位置，避免造成意外損傷。對照組進(jìn)行骶管穿刺阻滯，穿刺成功回抽無血液及腦脊液后，按1 ml/kg 向骶管腔內(nèi)注入0.25%羅哌卡因。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)以及躁動、不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）臨床指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（Anesthesia Recovery Room,PACU）停留時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間等，并進(jìn)行兩組間對比。（2）術(shù)后疼痛程度。分別于術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h 比較兩組疼痛程度，使用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（The Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS）評估，從患兒語言表達(dá)、哭鬧程度、軀體運(yùn)動、面部表情、腿動情況、觸摸傷口等方面評估，當(dāng)評分超過4 分時(shí)提示疼痛，分值越高疼痛越明顯[7]。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別于術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h 取患兒2 ml 靜脈血，使用BD-280 型全自動生化分析儀檢測相關(guān)指標(biāo)，包括：皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）、腎上腺素（Epinephrine,NE）、去甲腎上腺素（Norepinephrine,NA），方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（4）躁動、不良反應(yīng)發(fā)生情況。躁動情況判斷：患兒安靜、合作計(jì)1 分；患兒表現(xiàn)出輕度不安，但經(jīng)安撫后可安靜計(jì)2 分；患兒四肢亂動，表現(xiàn)為急躁、哭鬧，無法安撫計(jì)3 分；患兒啼哭不止，不受控制計(jì)4分。評分≥3 分為躁動[8]。不良反應(yīng)包括呼吸抑制、心悸、嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 兩組術(shù)后12 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h，觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組臨床指標(biāo)對比 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對比（min，）

表2 兩組臨床指標(biāo)對比（min，）

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度對比 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)，觀察組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度對比（分，）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度對比（分，）

2.4 兩組躁動、不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組躁動發(fā)生率為6.67%（2/30），低于對照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組躁動、不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腹股溝斜疝在兒童中發(fā)病率較高，是最常見的一種疝，大腿根部出現(xiàn)腫塊是其主要表現(xiàn)，該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全明確，臨床認(rèn)為與長期腹腔內(nèi)高壓、腹壁薄弱等相關(guān)，需及時(shí)展開治療[9]。手術(shù)是治療腹股溝疝的首選方法，但術(shù)后易出現(xiàn)明顯疼痛，疼痛主要來源于手術(shù)切口，疼痛是由實(shí)際或潛在的組織損傷導(dǎo)致一種不愉快的感受，尤其是對于幼兒來說，疼痛感受更加敏感，輕微疼痛也會引起行為學(xué)改變，因此，圍術(shù)期需予以高效的鎮(zhèn)痛管理[10～11]。但由于小兒心理、生理較為特殊，以致多種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法無法使用，探尋安全、高效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是當(dāng)前臨床研究的重難點(diǎn)[12]。

既往腹股溝斜疝圍術(shù)期多使用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，雖然能滿足手術(shù)麻醉要求，但不良反應(yīng)較多，易發(fā)生蘇醒期躁動，影響患兒術(shù)后恢復(fù)[13]。TAP阻滯是近些年提出的新鎮(zhèn)痛技術(shù)，可有效阻滯前腹壁區(qū)域的感覺神經(jīng)支配，對前腹壁皮膚、腹膜、肌肉均有鎮(zhèn)痛作用，在下腹部手術(shù)中具有理想的鎮(zhèn)痛效果[14～15]。既往臨床進(jìn)行TAP 阻滯多利用解剖學(xué)Petit三角定位法，在成人中應(yīng)用效果備受肯定，但由于幼兒解剖結(jié)構(gòu)特殊，定位難度大，操作時(shí)有一定風(fēng)險(xiǎn)，稍有不慎可造成臟器損傷或注入腹腔內(nèi)[16]。利用超聲引導(dǎo)技術(shù)，可清晰顯示腹壁區(qū)域組織結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針過程，對藥物的注入及擴(kuò)散進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，可確保藥物準(zhǔn)確注入，穿刺成功率、安全性均得到保障。雖然超聲無法清晰辨別腹壁區(qū)域神經(jīng)、血管的走行，但在注入藥物前可先進(jìn)行回抽，若回抽無血再注入藥物，可避免血管內(nèi)注射[17]。術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生主要是由疼痛引起，疼痛刺激會導(dǎo)致應(yīng)激細(xì)胞因子大量分泌，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起躁動發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后12 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見明顯差異，但術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)觀察組疼痛評分更低，術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平更低，躁動發(fā)生率為6.67%（2/30），低于對照組的26.67%（8/30）。表明腹股溝斜疝患兒采用超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯麻醉效果確切，利于減輕術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)，降低躁動發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用安全可靠。超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯能夠精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確注入麻醉藥物，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，有效減輕患兒術(shù)后疼痛，降低躁動發(fā)生率，減輕應(yīng)激反應(yīng)，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方案[18]。

綜上所述，腹股溝斜疝患兒采用超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯麻醉效果確切，利于減輕術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)，降低躁動發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)較少，值得臨床廣泛應(yīng)用。