醫患共同決策在2型糖尿病病人中應用的范圍綜述

馬娟娟,孫淑艷,賈紅紅,張 慧

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種多病因的代謝性疾病,臨床常見的類型為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[1]。2021年國際糖尿病聯合會發布的數據顯示,全球有5.37億成年人患有糖尿病,其中90%以上是2型糖尿病,預計到2045年病人數將達7.83億[2]。2型糖尿病病人不斷年輕化且患病率呈逐年增長趨勢,亟須有效的健康管理模式進一步改善現狀[3]。醫患共同決策(shared decision making,SDM)是以病人為中心,醫護人員使用決策輔助工具與病人的個人價值觀和偏好相結合,以做出最佳決策。因2型糖尿病病人在治療方案的選擇上容易發生決策沖突。因此,本文基于范圍綜述框架[4],對醫患共同決策應用于2型糖尿病領域的相關文獻進行分析,以期為2型糖尿病病人參與臨床護理決策和健康管理提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

本研究以范圍綜述為框架,基于研究的問題包括:1)醫患共同決策實施的決策輔助工具有哪些?2)決策輔助工具的應用情況如何?3)醫患共同決策在2型糖尿病病人中使用的效果如何?

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究主題為醫患共同決策應用于2型糖尿病的治療、診斷及隨訪。2)研究對象為2型糖尿病病人。3)文獻類型包括文獻綜述、證據總結、隨機對照試驗(RCT)、類實驗研究、隊列研究、橫斷面研究、質性研究、專家意見、個案研究、案例系列報道等。排除標準:1)非中英文文獻;2)無法獲取全文的文獻、會議論文;3)重復發表的文獻;4)研究內容未提及醫患共同決策內容或效果的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、Scopus、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫和萬方數據知識服務平臺;檢索時限為建庫至2023年1月。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式,中文檢索詞包括“醫患共同決策”“共享決策”“參與決策”“2型糖尿病”“二型糖尿病”。英文檢索詞包括“shared decision-making”“shared decision making”“clinical decision”“type 2 diabetes mellitus”“type 2 diabetes”“T2DM”。

1.4 文獻篩選及資料提取

檢索出的文獻導入NoteExpress軟件進行整理和去重,由2名研究者根據納入與排除標準篩選文獻,如有分歧,與第3名研究者討論決定。提取文獻基本信息:題目、作者、發表時間、國家或地區、研究類型、樣本量、干預和對照措施、干預周期、干預手段類型及結局指標等。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入文獻基本特征

檢索數據庫共獲得956篇文獻,排除重復文獻,通過閱讀題目、摘要、全文最終納入20篇[5-24]文獻,包括英文文獻15篇[6,11-24],中文文獻5篇[5,7-10];發表時間為2010—2022年。文獻篩選流程見圖1,納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 醫患共同決策實施的決策輔助工具

決策輔助是指經過專業培訓的醫護人員通過面對面或遠程指導的方式為病人提供決策幫助,它是臨床決策的一種主要類型。決策輔助工具為病人提供基于循證的臨床決策選擇和可能的風險信息,幫助病人明確決策的相關利弊[25]。醫患共同決策輔助工具形式包括音頻、視頻、手冊和課程[10,19]。具體內容:1)以證據為基礎的信息利弊和治療糖尿病的目標;2)鼓勵病人參與醫患共同決策管理;3)說明決策的利弊及藥物的不良反應;4)幫助病人了解血糖正常值及確定血糖控制范圍;5)根據病人的個人價值觀及偏好制定最佳決策并達成協議[8-9,11-12,14,17]。

2.3 醫患共同決策在2型糖尿病病人自我管理中的應用效果

2.3.1 醫患共同決策能提高病人的疾病感知水平

目前研究表明,醫患共同決策對于提高2型糖尿病病人疾病感知水平的有效性得到了廣泛證實[15-16,18,22]。Perestelo-Pérez等[18]對86例2型糖尿病病人進行干預,研究結果證實醫患共同決策能有效提高2型糖尿病病人并發癥的風險意識。有效的風險感知有助于降低糖尿病并發癥的發生率,并促進疾病治療。醫患共同決策的實施將病人的個人偏好帶入決策過程,不僅提高了病人掌握疾病知識的積極性,還促進了目標設定。

2.3.2 醫患共同決策能提高病人滿意度,改善決策質量

有研究表明,醫患共同決策在提高2型糖尿病病人治療滿意度、決策質量并減少決策沖突方面具有積極意義[10,15,17]。Bailey等[17]使用病人決策輔助(patient decision aid,PDA)對225例病人開展隨機對照研究,結果顯示,實施PDA的干預組病人決策沖突和決策自我效能方面有顯著改善。Karagiannis等[15]使用決策輔助工具對101例病人干預后,增強了病人對醫生的信任和滿意度,減少了決策沖突。糖尿病作為一種常見的慢性疾病,病人與醫護人員需要長期接觸,醫患共同決策的實施有效拉近了醫患關系,有助于改善臨床決策質量。

2.3.3 醫患共同決策能夠幫助病人控制血糖和血脂水平

血糖值是糖尿病治療的主要結局指標,病人的血糖控制對其健康結局至關重要[26]。國際糖尿病聯盟提出糖尿病治療的5個要點,分別為飲食控制、藥物治療、運動療法、血糖監測和健康教育。研究顯示,醫患共同決策的實施在2型糖尿病病人控制血糖和血脂中發揮著重要作用[5-10,13,15,18]。李彥等[10]使用決策輔助手冊對78例病人開展隨機對照試驗表明,干預組與對照組病人血糖水平均得到改善,但干預組病人藥物不良反應發生率顯著低于對照組。Corser等[27]的預試驗研究結果顯示,干預組病人BMI、三酰甘油、總膽固醇水平顯著低于對照組。醫患共同決策通過提高2型糖尿病病人的自主權來增強其賦能及自我管理,具有較高的臨床實用價值。

3 討論

3.1 醫患共同決策可提供個性化決策支持

醫患共同決策是醫護人員和病人及其家屬共同進行決策,醫護人員充分告知病人各種治療方法的風險與效益,病人權衡利弊并與醫護人員充分交流后共同做出最佳決策[28]。通過醫患共同決策,病人根據每種藥物的不同優缺點(如有效性、成本、低血糖風險、副作用)來做出利于自己治療的決策。隨著我國糖尿病專科護士和護理門診的發展,護理人員在2型糖尿病病人的個體化飲食、運動指導和血糖監測等方面扮演著越來越重要的角色[29]。通過決策輔助工具的應用,護理人員可以更準確地評估病人的血糖管理情況,進行個體化的飲食和運動指導,以改善臨床結局[30]。

3.2 醫患共同決策在糖尿病領域的干預內容要素多樣

在臨床糖尿病領域中應用醫患共同決策對2型糖尿病病人進行干預指導,可以提高病人的自我管理水平,主要反映在糖化血紅蛋白值(HbA1c)、BMI值、糖尿病相關知識水平、自我效能感、決策沖突等指標的變化。醫護人員通過整合最新循證證據,列出不同治療護理方案,借助決策輔助的方式告知病人不同方案的利弊,在此過程中病人的糖尿病相關知識水平得到提升,進而有利于2型糖尿病病人有效控制血糖和BMI水平[31]。醫患共同決策改善了病人的自我效能感,這可能是由于醫患共同決策的實施有效拉近了醫患之間的距離,有助于減少決策沖突以改善臨床決策質量[32]。干預后期,醫護人員通過評估病人的決策沖突情況及滿意度來跟進治療護理效果,以便動態調整方案,由此顯示出醫患共同決策模式在糖尿病管理中的極大優勢。

3.3 醫患共同決策現狀及發展前景

醫患共同決策目前被認為是實現高質量醫療保健的關鍵組成部分,是促進以病人為中心的重要舉措[3]。目前,國外研究多為決策輔助工具的開發和可行性評估。國內關于醫患共同決策的研究尚處于初步階段,在2型糖尿病領域的應用較少,且存在諸多挑戰,如部分困難地區因經濟狀況限制其發展;部分病人存在依從性較差的情況;干預相對耗時,臨床醫生缺乏足夠的時間與病人溝通等[11,14,33]。隨著我國醫療衛生行業的不斷發展,醫護人員逐漸認識到病人的個人偏好在臨床決策中的重要作用[28]。在未來研究中需進一步加強對醫護人員的決策培訓,加大醫療衛生部門的資金及政策支持。

4 小結

醫患共同決策模式在2型糖尿病病人自我健康管理領域中的應用效果較好。不僅能幫助病人提高疾病感知水平、治療依從性和滿意度,改善決策質量、控制血糖和血脂水平等,同時還可有效拉近醫患之間的距離。干預的有效性和可行性已得到初步證實,還需進一步進行成本效益的評估。醫護人員需提高臨床決策能力,為2型糖尿病病人提供基于需求的個性化支持,提高資源利用效率,改善臨床結局。