聚焦解決模式聯合強化疼痛管理對原發性肝癌術后病人的影響

高倩倩,翟景明,丹冰洋,周俏俏

原發性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,PHC)發病率和死亡率居于我國惡性腫瘤的第4位、第2位,且其發病率和死亡率有逐年升高趨勢[1-2]。及時有效的治療可提升病人的生存率。除生存率改善外,PHC病人術后的生活質量也逐漸受到臨床重視,病人圍術期的疼痛、心理狀態均對病人術后康復有重要影響。PHC術后采用適量應用藥物、非藥物干預等強化疼痛干預措施能緩解病人90%～95%的疼痛。然而調查發現,PHC病人在疾病確診、手術治療前后均承受著巨大的心理創傷以及機體的應激水平升高,同時伴隨著病人心理彈性下降[3]。心理干預綜合考量了生物-心理-社會因素,目的在于盡量減輕手術、疾病給病人帶來的負性情緒,對改善病人的預后具有重要意義。聚焦解決模式是20世紀70年代由國外學者提出的心理干預方法,該模式已被證實可改善圍絕經期女性的負性情緒[4]、提升PHC病人術后幸福感[5]。聚焦解決模式是一種新型的心理干預模式,目前在PHC病人中的應用報道不多見,值得研究。因此本研究將展開如下討論,旨在探究聚焦解決模式對PHC術后病人夜間睡眠時間、心理彈性、生理應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準(批準文號:20201013)。選取我科2020年10月—2022年4月105例PHC術后病人,按隨機數字表法分為管理組(52例)與心理組(53例)。管理組男34例,女18例,年齡54～70(60.28±4.10)歲;文化程度為小學及以下30例,初中及高中14例,專科及以上8例;肝功能Child-Pugh分級為A級25例,B級27例。心理組男37例,女16例,年齡56～70(60.39±4.22)歲;文化程度為小學及以下27例,初中及高中16例,專科及以上10例;肝功能Child分級為A級23例,B級30例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:1)符合PHC的診斷標準[6],擇期行手術治療;2)意識清醒,認知功能正常;3)術前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級;4)知情同意。排除標準:1)肝癌發生遠處轉移;2)凝血功能異常;3)昏迷狀態;4)合并其他惡性腫瘤。

1.2 干預方法

所有病人行肝動脈化療栓塞術治療。所有病人給予圍術期基礎護理,在此基礎上開展以下干預。

1.2.1 管理組

給予強化疼痛管理干預。1)組建疼痛干預小組:包括責任護士、護士長、藥劑科人員、主治醫師。所有成員接受疼痛知識、疼痛用藥干預以及常見止痛藥的藥理知識、禁忌證、常規劑量、不良反應等內容的理論培訓。由藥劑科和肝膽外科醫生制定疼痛管理方案,責任護士開展對應的護理工作。2)開展強化疼痛管理:每日采用視覺模擬評分(VAS)評估病人的疼痛,根據評分分級采用鎮痛干預。7～10分的病人由醫生開具嗎啡等藥物來鎮痛;4～6分的病人由醫生開具吲哚美辛等鎮痛抗炎藥;0～3分的病人采用注意力轉移(冥想、閱讀等)、深呼吸、音樂治療等非藥物干預方式鎮痛。每日評估疼痛后調整鎮痛干預方案。

1.2.2 心理組

在管理組基礎上聯合聚焦解決模式。成立干預小組:納入與管理組相同的成員,再納入2名心理咨詢師負責全程指導,組成以解決問題為中心的心理干預小組。護士長、責任護士接受1個月的理論學習、模擬練習、觀摩學習等聚焦解決模式的內容培訓,所有成員均熟練掌握干預的流程。具體干預措施:1)描述問題:一對一與病人溝通,建立相互信任的關系,在此基礎上引導病人表達感受。包括病人得知自己患病的感受,希望以什么樣的心態面對目前的健康問題,面對疾病的心路歷程,以及目前最想要解決的問題是什么。全面評估病人心理狀態,評估其是否存在焦慮、抑郁情緒及嚴重程度。采用的引導語包括“您希望我幫助你解決什么問題”“是否感到很焦灼”“您目前在擔憂哪些問題”等。2)構建具體可行的目標:了解病人對疾病的認知程度、對手術的治療準備、對手術效果的期待等。參考提問方式:“您自己有什么解決問題的方式”“您想如何解決問題”“您期望術后的生活是什么樣的”。3)探查例外:告知病人不良情緒對疾病的不良影響。詢問病人是否既往出現過類似問題,了解問題的解決方案及結果。與病人共同設想遇到類似難題時的解決方案,并設定目標。4)針對問題采取行動:其一,負性情緒管理。對手術具有恐懼心理的病人,交流時需要多應用點頭、微笑、拍肩等安慰方式給予病人鼓勵,鼓勵病人向醫護人員、家屬傾訴,對具有沖動、焦慮的病人給予耐心的安慰和心理支持,對于抑郁、自暴自棄的病人熱情地與病人溝通,引導病人表達想法,鼓勵病人參與集體活動,做好全面的心理疏導以避免極端行為。溝通時應給予充分的尊重理解,平等對待病人。其二,支持性心理治療。行同伴健康教育,并幫助病人建立社會支持系統,提升對抗癌癥的信心。要求家屬給予情感支持和語言鼓勵。其三,認知行為療法。引導病人說出內心的想法,鼓勵其與病友交流,及時發現病人思維過程中的不正確觀念,對于依從性較差的病人講解遵醫行為、用藥對康復的重要性,樹立危機意識,并與家屬配合監督病人的治療。其四,睡眠干預。通過鍛煉、聽音樂等放松方式減輕病人的焦慮心理。其五,優化知識結構。講解PHC的概念、病因、并發癥的預防及處理、用藥知識、治療方案等,強調生活習慣的重要性以及睡眠充足對機體康復的重要性。5)給予反饋:針對病人做出的努力給予正面反饋,以增強其解決問題的動力和信心。正向鼓勵家屬及病人,可參考話術:“您和您的家人真堅強,你們一定可以戰勝疾病”。

1.3 觀察指標

1)夜間睡眠時間:統計兩組病人在手術當日、術后1 d、術后2 d及術后3 d的夜間睡眠時間。2)應激激素水平:分別于術前1 d、術后5 d采集病人的空腹靜脈血,離心后取得血清樣本檢測,采用化學發光法檢測血清中皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)水平。3)心理彈性:分別于術前1 d、術后5 d采用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評價病人的心理彈性水平,該量表包括了堅韌、自強、樂觀3個維度,分別有13個條目、8個條目、4個條目,每個條目得分在0～4分,總分100分,得分與病人的心理彈性水平呈正相關;其Cronbach′s α系數為0.833。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人夜間睡眠時間比較 單位:h

表2 兩組病人應激激素水平比較

表3 兩組病人心理彈性得分比較 單位:分

3 討論

3.1 PHC術后病人現狀

我國為PHC的高發國家,中晚期病人以肝動脈化療栓塞術治療為主,該術的術后并發癥少、療效好,但術后肝區易出現較為嚴重的疼痛,因此通常采取強化疼痛管理措施緩解病人術后疼痛[8-9]。然而疾病本身、疼痛不僅會引起生理應激,還會導致病人的心理狀態發生改變。有學者認為在PHC病人圍術期還應加強心理干預[10]。

3.2 聚焦解決模式聯合強化疼痛管理對PHC術后病人夜間睡眠時間的影響

一方面,焦慮、恐懼、擔憂情緒會導致PHC病人腦內的神經遞質水平失去平衡,使病人入睡困難和睡眠質量下降;另一方面,肝區的劇烈疼痛和乏力、腹脹等全身癥狀會影響病人的夜間睡眠[11-12]。本研究結果顯示,術后2 d、3 d心理組病人的夜間睡眠時間長于管理組,表明聚焦解決模式聯合強化疼痛管理有助于延長PHC病人的夜間睡眠時間。可能的原因:強化疼痛管理針對不同疼痛程度的病人給予針對性的藥物鎮痛或非藥物鎮痛,能有效減少疼痛對病人睡眠的影響。聚焦解決模式是積極心理學背景下發展起來的臨床干預模式,其特點是充分尊重個體、相信個體的自身資源與潛力。以病人期望的康復效果為核心,開展支持性心理治療、負性情緒管理等干預措施能有效減少病人的焦慮、擔憂等情緒,從而減少不良情緒對睡眠的影響[13-14]。上述兩種干預方案聯合應用使病人的夜間睡眠得到顯著改善。

3.3 聚焦解決模式聯合強化疼痛管理對PHC術后病人應激激素水平的影響

手術創傷作為刺激源可導致病人下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮,造成血清Cor、E的合成分泌增加[15-16]。本研究結果顯示,術后5 d心理組病人的血清Cor、E水平低于管理組,表明聚焦解決模式聯合強化疼痛管理能有效降低PHC病人的應激水平,與陸志華等[17]的研究結果一致。強化疼痛管理通過疼痛評分將病人疼痛分級,制定針對性的疼痛護理方案,將藥物鎮痛、物理鎮痛聯合應用于緩解手術及肝癌引起的疼痛,使得鎮痛干預更具有針對性,從而改善疼痛導致的內分泌失調,減輕應激反應。在此基礎上聯合實施聚焦解決模式干預,主要發掘病人自身的主觀能動性以調整情緒,使病人得到更多的關愛與安慰,有助于病人保持良好的心態,在一定程度上減輕病人的心理應激反應[18-19]。兩種方式聯合應用不僅能幫助病人有效控制疼痛,還能提升病人對疾病及疼痛相關知識的認知,增強其疼痛自我管理能力,從而減輕病人應激反應。

3.4 聚焦解決模式聯合強化疼痛管理對PHC術后病人心理彈性的影響

心理彈性即對外界環境變化的心理、行為上的反應狀態,在人類與手術創傷對抗、適應心理狀態改變、抵御應激事件中發揮著重要作用。劉金華等[20]的研究結果顯示,心理干預聯合疼痛教育能改善PHC病人術后的負性情緒,增強心理彈性。本研究發現,聚焦解決模式聯合強化疼痛管理可顯著改善PHC術后病人的心理彈性,與既往研究結果類似。筆者分析,聚焦解決模式可深入探知病人的心理需求,再與其共同構建實際、可行的目標,最大限度挖掘病人能力;接著探查例外階段可調動病人積極性,同時認知行為療法、支持性心理治療能改善病人的情緒、體驗;并通過評價進步的方式給予病人正向反饋,增加病人解決問題的信心和動力。這種心理干預模式有利于了解病人所遇到的問題及心理需求,通過正向引導使病人更加積極、正面地面對疾病,進而改善不良心理狀態,同時提高遵醫行為。聯合強化疼痛管理模式能幫助病人有效控制疼痛和緩解焦慮、擔憂等負性情緒,使病人的情緒平穩,同時增強治療信心,有效提升病人的心理彈性水平。聚焦解決模式是當前臨床上較為新穎的心理干預模式,其通過引導病人表達感受,幫助病人構建具體可行的目標,針對問題采取行動,可有效提高PHC術后病人心理彈性水平,對臨床護理實踐具有指導意義,與相關研究[21]結果一致。

綜上所述,聚焦解決模式聯合強化疼痛管理可有效增強PHC病人的心理彈性,并減輕其生理應激反應,有助于延長病人夜間睡眠時間。本研究仍存在不足之處,樣本納入量較少且病例分布區域較為局限,未對病人病情程度進行動態性監測,后續應擴大樣本量、延長隨訪時間、多中心進一步研究。