ZIM綠區穿刺置管聯合5F維護原則對降低PICC留置期間相關并發癥的影響

牛潤花,張 俊,于銀梅,郭素紅,呂曉春

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因操作簡單、留置時間長等優勢已被廣泛使用。靜脈治療指南推薦使用超聲引導下改良塞丁格技術(MST)在肘部或上臂血管行PICC置入[1]。區域穿刺法(zone insertion method,ZIM)由Dawson[2]于2011年提出,它通過分割置管病人上臂內側為紅色、綠色和黃色3個主要顏色區域,推薦選取綠色區域為理想的穿刺區域。既往研究證實,這種方法有效提高了置管的成功率[3]。但因PICC留置時間可長達1年,各種導管相關并發癥的發生率較高[4],明顯縮短了導管留置時間并加重病人生理及經濟負擔[5]。目前對PICC相關并發癥的預防研究主要集中在置管方法或固定維護方法中[6],少有將置管與維護方法聯合進行研究。本研究主要通過ZIM綠區穿刺置管聯合5F(fixed)維護原則,探討其對PICC留置期間相關并發癥及病人對PICC護理專項滿意度方面的影響,旨在為PICC專項護理提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照置管的先后順序選取山西省汾陽醫院2021年1月—2022年1月行PICC置管術及導管維護的520例住院病人為研究對象,將2021年1月—2021年6月行PICC置管術及導管維護的256例病人設為對照組,將2021年7月—2022年1月行PICC置管術及導管維護的264例病人設為觀察組。納入標準:1)知情同意自愿參與本研究,簽署知情同意書;2)血常規、凝血功能檢查結果均正常,無糖尿病等基礎疾病;3)年齡≥18歲;4)穿刺部位皮膚完整,無過敏、感染等情況;5)為首次置管;6)PICC留置時間未超過1年,住院與出院期間均在醫院維護,且能全程跟蹤、隨訪到位。排除標準:1)意識障礙,不能配合的病人;2)穿刺不順利,反復查找血管及經過多次調整位置者;3)依從性差,未按要求維護者;4)病人因放棄治療非計劃性拔管。本研究取得醫院倫理委員會批準(批準號:2022004)。兩組病人性別、年齡、疾病類型、穿刺靜脈、文化程度等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

兩組病人均由取得省級PICC置管資質證書的4名PICC專科護士按照標準化置管操作流程在B超引導下使用塞丁格技術穿刺置管,均采用三向瓣膜單腔PICC導管,塞丁格穿刺套件(美國巴德公司生產)規格是4 Fr,長度60 cm,B超儀為深圳開立生物醫療科技股份有限公司生產。

1.2.1 對照組

采用B超引導下常規穿刺區域置管聯合常規維護原則,即置管者憑借主觀經驗進行穿刺區域的選擇,病人肘上均可作為穿刺區域,穿刺前病人手臂外展90°,使用床旁超聲準確定位穿刺點,置入導管長度為穿刺點至右胸鎖關節并向下反折至第3肋間[7],操作過程嚴格執行無菌原則,且確保一次成功。置管后由各病區責任護士經靜脈治療小組培訓后完成PICC導管維護,維護環境為各病房,固定專用維護包,固定維護流程,固定宣教資料,宣教內容由各責任護士完成。

1.2.2 觀察組

采用ZIM綠區穿刺置管聯合5F維護原則。ZIM綠區穿刺置管[2]:選取病人穿刺側上臂,用測量尺測量肱骨內上髁(零點)至腋窩的距離,平均三等分,劃分為紅區(零點至前1/3)、綠區(中間1/3)、黃區(后1/3)3個區域,置管者選擇綠區進行穿刺置管,穿刺方法同對照組。置管后采用5F維護原則:固定專人維護(專人指取得院級靜脈治療專科護士資質證書),固定專用維護環境(作為穿刺置管、換藥的工作環境,每日清潔消毒),固定PICC專用維護包,固定維護流程(參照靜脈治療實踐指南),固定宣教資料(靜脈治療小組制定宣教手冊),并由專人維護者宣教。

1.3 觀察指標

1.3.1 PICC相關并發癥發生率

PICC相關并發癥的判斷采用靜脈輸液治療專科護士培訓教材中PICC導管常見并發癥的判斷標準[8]:1)穿刺點滲血(本研究滲血為3級滲血)指穿刺點滲血時間≥6 d。2)靜脈炎指局部疼痛、腫脹、紅斑或可觸及靜脈條索狀形成。3)導管部分或全部堵塞指經PICC輸注液體或藥物受阻。4)導管破裂指PICC導管完整性受損。5)導管滑出指PICC脫出穿刺點外超過正常范圍。6)導管相關性血栓指局部皮膚變色、發紅,PICC穿刺側肢體腫脹、疼痛,血管超聲證實血栓形成。7)導管相關性血流感染指病人出現菌血癥或真菌血癥,表現為發熱、寒戰,導管血比外周血培養陽性率報告早2 h。8)拔管困難指PICC拔管過程中出現牽拉感或彈性回縮,使拔管過程不暢或無法拔出。

1.3.2 PICC護理專項滿意度

參考劉芳等[9]PICC專項護理服務滿意度問卷自制PICC護理專項滿意度問卷,包括服務態度、服務技能、服務質量、服務效果4個維度各12個條目,每個條目采用5級評分法,5分為很滿意,4分為滿意,3分為基本滿意,2分為不太滿意,1分為不滿意,每個維度總分60分,得分越高提示滿意度越高。問卷的Cronbach′s α系數為0.81,內容效度為0.90。指定另外1名未參與此項研究的護理人員于計劃性拔管時對病人進行調查。

1.4 統計學方法

2 結果

表2 兩組病人PICC留置期間相關并發癥發生率比較

表3 兩組病人PICC護理專項滿意度得分比較 單位:分

3 討論

3.1 ZIM綠區穿刺置管聯合5F維護原則可降低PICC留置期間相關并發癥發生率

因ZIM綠區是上臂的中間1/3區域,在這個區域的血管解剖學特征和血管超聲影像學特征如下:這個區域的貴要靜脈、肱靜脈走行更深,血管的直徑更粗,符合美國靜脈輸液護理學會(INS)制定的導管/靜脈比率≤45%,可有效降低PICC相關血栓發生率[10];這個區域的筋膜包裹貴要靜脈、肱靜脈,筋膜的組織張力使穿刺針更穩定,提高了一次穿刺成功率,減少二次穿刺對血管內膜的損害,降低置管后穿刺點滲血的發生率[11]。ZIM綠區穿刺操作范圍大,監測效果良好,在超聲引導下置管可確定導引鋼絲和導管在目標血管內的正確位置,減少導管異位的發生[12];同時綠區置管減少了肘關節或肩關節活動引起的機械性靜脈炎的發生。但因PICC留置時間可長達1年,ZIM綠區留置成功只是為病人建立了安全通道,開啟了第一步成功之門,長期留置過程中受管道清潔、維護、護理操作、醫院環境、病人自身等多種因素影響,使導管相關性感染、血栓、導管脫落或阻塞等發生風險較高[13]。由表2可見PICC導管相關并發癥在置管后各時間段均有發生,但觀察組病人PICC導管相關并發癥發生率均低于對照組(P<0.001),說明5F維護原則有利于降低PICC留置期間相關并發癥發生率。本研究根據5F維護原則構建了PICC專科護士團隊,無論住院期間,還是治療間歇期間,均對病人進行一對一健康教育,按照相關標準對PICC導管進行維護并妥善固定,沖封管到位,避免導管滑出、導管破裂及堵塞,降低了靜脈炎、導管相關性血流感染發生風險。在治療間歇期,通過電話隨訪督促病人返院維護,護理干預不僅提高了病人相關知識的認知水平,更重要的是提高了病人的遵醫行為[14],保障了病人PICC管道的安全,與楊海紅等[15]報道相符。體現了PICC專科護士主導的靜脈治療專科護士全周期管理PICC導管的優勢,因此5F維護原則可明顯降低PICC導管相關并發癥的發生率。

3.2 ZIM綠區穿刺置管聯合5F維護原則對PICC護理專項滿意度的影響

肘上穿刺置管已被證實能夠增加病人的舒適度[16],ZIM綠區留置PICC則是最佳的選擇[17]。對照組由各病區責任護士維護,盡管靜脈治療小組人員培訓了各病區責任護士維護流程,但專人維護與各病區責任護士維護有技術、感染防控及溝通方面的區別,由表3可見觀察組病人對護士服務態度、服務技能、服務質量、服務效果的滿意度得分均高于對照組(P<0.05),說明觀察組病人對護士的技術水平、對護士的信任程度、對護士在PICC相關知識的講解方面的滿意度更高。分析原因:5F維護原則強調固定專人維護,使維護人員與病人接觸的機會更多,對病人的情況更了解,可為病人提供優質護理及個性化護理[18],提高了病人的依從性及信任感。同時,維護人員是取得院級靜脈治療專科護士資質證書、經過理論及技能培訓的專業人員,可為病人提供規范且同質化的維護,增加病人對護士的信任感,提供病人依從性。專業維護人員每次根據PICC導管情況及病人知曉情況進行個性化宣教與維護,增加病人的信任感,提供病人配合度。如同親情護理可減輕病人心理負擔,讓病人感覺到溫暖和關心,增加護士親和力,增加病人對護士的信任感,拉近護患間距離,提高病人配合度[19]。護士長安排專人維護,可使維護人員安心、細致地為病人進行維護,避免頻繁更換維護者引起對導管情況不了解、不能妥善固定等不良事件發生。病人在固定專用維護環境中養成了戴口罩、戴帽子、穿鞋套的好習慣,在降低導管相關血流感染的同時,也滿足了病人安靜換藥的需求。固定的維護者通過詳細為病人講解注意事項,有利于提高病人導管維護依從性,減少并發癥發生[20],從而有利于提高病人滿意度。

綜上所述,ZIM綠區穿刺置管聯合5F維護原則對降低PICC留置期間相關并發癥發生率效果明顯,并可提高病人對PICC護理專項滿意度,有利于為病人建立安全通道并為病人的安全保駕護航。